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Consenso de Insuficiencia Cardíaca Comisión de Evaluación Diagnóstica de la Insuficiencia Cardíaca COORDINADOR : DANIEL NUL . INTEGRANTES : CESAR BELZITI, GUSTAVO BUSTAMANTE LABARTA, RUBEN DE ROSA, OMAR GABRIELLI, GRACIELA GIMENO, LUIS HALLON, GUILLERMO LINIADO, RICARDO LOPEZ, RICARDO MIGLIORE, ADRIAN PISTERMAN, SILVINA RAMOS, SAUL SOIFER, MARIA INES SOSA LIPRANDI, SERGIO VARINI . SECRETARIO : NICOLAS WISNIACKI . POR COMITE ORGANIZADOR : SERGIO VOLMAN

Contenidos - Introducción

- Terminología de uso frecuente en la insuficiencia cardíaca - Aspectos epidemiológicos - Metodología diagnóstica - Factores desencadenantes y/o agravantes - Síntomas y signos - Diagnóstico de insuficiencia cardíaca Estudios no invasivos Estudios invasivos - Evaluación diagnóstica inicial Edema agudo de pulmón Shock cardiogénico Insuficiencia cardíaca crónica descompensada Insuficiencia cardíaca crónica estable - Factores pronósticos - Conclusiones - Bibliografía

INTRODUCCION La alteración primaria en la insuficiencia cardíaca (IC) es la falla en la función de bomba, definida como la incapacidad de mantener adecuadamente la circulación acorde con los requerimientos metabólicos del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas . Si bien cualquier intento de definir este complejo síndrome puede considerarse incompleto o inexacto, enfocaremos sobre cuatro conceptos que abarcan criterios fisiopatológicos, etiológicos y clínicos . (1, 2) 1 . Plurietiológico : diferentes condiciones patológicas pueden influir o determinar su aparición . 2. Multiorgánico: la IC es una enfermedad que compromete primariamente al corazón y simultáneamente afecta al sistema vascular periférico, al riñón, al sistema neurohumoral, con alteraciones me-

tabólicas que involucran al músculo esquelético y al resto del organismo . 3. La disnea y la fatigabilidad, con signos de congestión venosa o sin ella, caracterizan clínicamente al síndrome . Sin embargo, debemos tener en cuenta que no existe una buena correlación entre la sintomatología y el grado de disfunción ventricular . (35, 64, 68, 71) Una gran cantidad de pacientes en un inicio asintomáticos pueden presentar una alteración severa de la función ventricular y viceversa . Los síntomas no son órgano-específicos ; por ejemplo, la disnea no sólo puede reflejar la congestión pulmonar, sino que puede estar relacionada con la condición metabólica o también con una enfermedad pulmonar. Asimismo, la presencia de edemas debido a congestión venosa también puede responder al compromiso renal de la IC .

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4 . Un concepto temporal, el cual en la mayoría de los casos es la indefectible progresión de la enfermedad con un uniforme mal pronóstico. La progresión de la disfunción ventricular izquierda se produce como consecuencia de alteraciones hemodinámicas, neurohumorales y cambios estructurales, los cuales ocasionalmente pueden no ser proporcionales a la lesión inicial. Ello implicará tarde o temprano la aparición y progresión de los síntomas con mayor activación de los factores neurohumorales, aumento de las resistencias periféricas, con un compromiso más significativo de la función ventricular, constituyendo un círculo vicioso . Independientemente del daño cardíaco, la respuesta exagerada del sistema neurohumoral puede ser, por sí sola, un factor determinante del ritmo de progresión de la enfermedad . (3-6) Dentro de este concepto de progresividad debemos tener en cuenta la alta prevalencia de muerte súbita que está ligada a la presencia de un sustrato anatómico y fisiopatológico predisponente . (7-9) DESCRIPCION TERMINOLOGICA DE USO FRECUENTE EN LA IC La definición previa se aplica a la descripción de lo que habitualmente conocemos como insuficiencia cardíaca crónica, que es la más frecuente y a la que nos referiremos en forma más directa . La insuficiencia cardíaca descompensada, que se define como la alteración hemodinámica que provoca manifestaciones clínicas de congestión y/o hipoperfusión periférica, comprende el agravamiento súbito o progresivo de insuficiencia cardíaca preexistente o la aparición aguda de este cuadro en pacientes sin antecedentes de la enfermedad . De esta forma, el término de IC aguda que casi exclusivamente describe al edema agudo de pulmón cardiogénico y al shock cardiogénico, tiende a ser reemplazado por terminología que indique el estado de compensación . Se define insuficiencia cardíaca crónica avanzada al cuadro clínico caracterizado por la persistencia de síntomas en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento con diuréticos, digital e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (TECA), en un paciente con deterioro severo de la función ventricular. Esta definición implica un mal pronóstico, con un riesgo de muerte anual de aproximadamente el 35%, por lo que algunos términos imprecisos pero frecuentemente utilizados son también IC refractaria, y en otras circunstancias IC pretrasplante . La mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca crónica presentan un deterioro de la función ventricular sistólica . Si bien en estos pacientes casi siempre coexisten alteraciones de la función diastólica, el término de IC diastólica se aplica a aquellos ca-

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sos en que existen signos y/o síntomas de IC acompañados de función ventricular sistólica conservada o levemente deteriorada, por lo que es preferible el término "IC con función sistólica conservada" ; una fracción de eyección mayor del 40% puede ser aceptada en esta definición . (10-13) La utilización de otros términos, como insuficiencia izquierda o derecha, se refiere a la predominancia de signos y/o síntomas de congestión pulmonar o sistémica y no necesariamente indican el deterioro predominante de alguno de los ventrículos . Otros términos como IC de bajo o alto gasto, anterógrada o retrógrada, etc ., intentan describir una situación fisiopatológica y su utilidad clínica es cuestionada y su empleo no está claramente justificado . La IC descompensada se contemplará integralmente en el informe de la comisión específica, por lo que aquí sólo sintetizaremos un esquema diagnóstico . El procedimiento diagnóstico en estos casos está supeditado por lo general al dramatismo del cuadro, en el que habitualmente existe riesgo de vida . Las medidas terapéuticas destinadas a la mejoría y estabilización hemodinámica se deben tomar en forma inmediata, de modo que el reconocimiento diagnóstico y el accionar terapéutico son prácticamente simultáneos en estas situaciones . ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La importancia de la IC radica actualmente en el aumento de la incidencia y la prevalencia, con una morbimortalidad elevada y un consumo significativo de recursos dedicados al cuidado de la salud en las sociedades occidentales . (14, 15) Si bien no existen cifras epidemiológicas exactas en nuestro medio, la prevalencia se estima en el 1%1,5% de la población, lo que implicaría una cifra aproximada a 400 .000 personas que sufren de algún grado de IC . (16) La prevalencia aumenta hasta 8 veces en poblaciones mayores de 65 años y puede llegar al 8%-10% . El riesgo de muerte es del 5%-10% anual en pacientes con síntomas de IC leve y se incrementa al 30%-40% en pacientes con síntomas severos . (17-25) Es la principal causa de internación en pacientes mayores de 65 años, y la tasa de reinternación dentro de los 90 días asciende habitualmente al 30% . (26-30) La perspectiva actual de la mejoría del pronóstico de la IC basada sobre ensayos clínicos no es aplicable al aspecto epidemiológico, (31) por dos motivos fundamentales : 1 . La dificultad en la evaluación, debido a un aumento considerable de la prevalencia ocasionada por el incremento de la longevidad . 2 . Los diferentes tratamientos evaluados en estudios multicéntricos no son aplicados por la comuni-



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dad médica en forma inmediata o proporcional al potencial beneficio que proporcionarían .

Tabla 1 Factores desencadenantes y/o agravantes de la insuficiencia cardíaca

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA Los procedimientos diagnósticos en la IC se pueden esquematizar en los siguientes pasos : 1 . Establecimiento del diagnóstico de IC. 2 . Determinación etiológica . 3 . Causas desencadenantes o agravantes . 4 . Estudio de la alteración de la función ventricular. 5. Evaluación de la alteración funcional. 6. Evaluación de la respuesta terapéutica . 7. Criterios evolutivos y pronósticos . El diagnóstico de insuficiencia cardíaca puede realizarse habitualmente mediante el interrogatorio y el examen físico . Una vez identificado el síndrome de insuficiencia, el factor primario determinante puede no ser evidente o único ; sin embargo, es útil evaluar el o los factores etiopatogénicos responsables y las condiciones que contribuyeron al desencadenamiento y agravamiento de la enfermedad . La investigación de la etiología de la IC, la determinación de causas determinantes o exacerbantes, así como la presencia de otras enfermedades que pueden influir en el manejo clínico, se deben considerar exhaustivamente en todos los casos . La causa más frecuente de insuficiencia cardíaca es la enfermedad coronaria, con la consiguiente disfunción miocárdica que es capaz de provocar . Las miocardiopatías, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas siguen en orden de frecuencia. Si bien a grandes rasgos son fácilmente identificables como los más frecuentes responsables "etiológicos", el rechequeo sistemático de una larga lista . de factores fisiopatológicos y clínicos tendrá como objetivo último el reconocimiento de situaciones aún pasibles de corrección médica o quirúrgica . En algunos casos, esto puede significar la curación definitiva del paciente; en otros, modestamente el alivio de la condición clínica y/o la modificación del pronóstico . En la mayoría de las situaciones no se puede hallar un factor único responsable, pero sí se puede inferir su probable influencia en el caso específico insertándolo en una multicausalidad . Los factores desencadenantes no son causantes por sí solos de la insuficiencia cardíaca, pero pueden influir en pacientes previamente asintomáticos, o como agravantes en pacientes sintomáticos . Deben ser tomados en cuenta considerando que en ocasiones la gravedad de la insuficiencia cardíaca no permite su correcta valoración, así como su presencia muy manifiesta lleva inversamente a la subvaloración de la cardiopatía subyacente .

1 . Abandono o disminución de la medicación 2 . Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hídrica, excesos alimentarios o físicos 3. Hipertensión arterial 4. Infarto agudo de miocardio, isquemia miocárdica 5 . Tromboembolia pulmonar 6 . Arritmias 7. Fiebre 8 . Infecciones 9 . Anemia 10 . Diabetes descompensada 11 . Drogas con acción inotrópica negativa 12 . Temperatura ambiente elevada 13 . Estrés emocional 14 . Embarazo 15 . Obesidad 16 . Enfermedad pulmonar obstructiva 17 . Tirotoxicosis 18 . Abdomen agudo (infarto intestinal - pancreatitis) 19. Cirrosis hepática - Hepatitis 20. Alcohol

Por lo general son factores relacionados con mayores requerimientos metabólicos que ponen en crisis la función cardiovascular (Tabla 1) . La utilización de recursos diagnósticos estará dirigida a establecer la naturaleza y la severidad de la alteración, así como su repercusión funcional . Su uso racional debe permitir la elaboración de una estrategia terapéutica apropiada para cada caso y el monitoreo de la evolución posterior . (32-34) Evaluaremos el valor agregado independiente de cada uno de ellos . SIGNOS Y SINTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Los síntomas característicos de insuficiencia cardíaca son la disnea en sus diferentes formas de presentación clínica (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, etc .) y la fatigabilidad . Ambos síntomas presentan una alta sensibilidad para el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca, pero son subjetivos y difíciles de interpretar, sobre todo en mujeres, pacientes añosos, obesos, o en presencia de enfermedad pulmonar crónica . La relación de los síntomas con la alteración de la función ventricular y su repercusión hemodinámica ha sido bien definida en el caso de descompensación o insuficiencia aguda. Sin embargo, esta relación no se mantiene en la insuficiencia cardíaca crónica, en la que es frecuente observar a pacientes asintomáticos con deterioro severo de la función ventricular, y viceversa . (35, 36) Esta aparente discordancia se relaciona con factores cardíacos, como alteración de la función diastólica, alteraciones valvulares, y con factores extra-

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cardíacos, como alteraciones en la función pulmonar, en la resistencia vascular periférica, la fisiología neuromuscular o alteraciones neurohumorales y neurovegetativas . (37, 38)

vida en forma seriada, usando combinaciones de cuestionarios preformados que son completados por el paciente o el médico, en entrevistas personales y/o telefónicas . La prueba debe ser reproducible, capaz de detectar cambios e insensible a modificaciones intro-

Capacidad funcional clínica La disnea y la fatigabilidad son los síntomas más importantes y sobre ellos se basa la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), que relaciona la aparición del síntoma con la cantidad de esfuerzo requerido para provocarlo . (39) Consiste en una escala subjetiva de cuatro niveles : I. Sin limitaciones : la actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea o palpitaciones . II . Limitación leve de la actividad física : actividades ordinarias provocan la aparición de disnea, fatiga o palpitaciones . III . Marcada limitación de la actividad física : actividades menores que las ordinarias provocan la aparición de síntomas .

ducidas por los investigadores y válida en distintas regiones del mundo de acuerdo con diferencias idiomáticas o de costumbres .

IV Incapacidad para realizar cualquier actividad sin la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca : los sín-

tomas están en el reposo y se incrementan con los esfuerzos mínimos . Esta clasificación continúa siendo la referencia habitual en la práctica clínica diaria y en investigación . Sus limitaciones son la variabilidad interobservador, la subjetividad de los síntomas referidos por el paciente y su relación con la actividad habitual que éste realiza . No existen dudas cuando un paciente se encuentra en clase funcional IV, pero en otros casos no es fácil discriminar entre clase I-II o II-III . Esto resulta en una clara limitación de esta clasificación cuando se intenta seleccionar poblaciones específicas con IC o evaluar modificaciones en la capacidad funcional durante un tratamiento determinado . (40,41) Otras clasificaciones, como la de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, han ampliado la categorización de actividades físicas o, en este sentido, en la Escala de Actividad Específica se le asigna un valor de consumo calórico a cada actividad que el paciente es capaz de realizar, lo cual permite una mayor capacidad discriminatoria entre diferentes clases funcionales y entre pacientes . (40-42) Más recientemente se comenzó una aproximación más interdisciplinaria considerando lo que se dio en llamar "calidad de vida" . Se ha definido calidad de vida a la capacidad de un individuo de realizar una serie de funciones y la satisfacción derivada de una variedad de roles . La evaluación debe incluir el status social, las funciones en la vida diaria, la productividad, el desarrollo de roles sociales, la capacidad intelectual, la estabilidad emocional y la satisfacción de vida . Se puede realizar una evaluación de calidad de

No hay un método ideal para evaluar la calidad de vida y hasta el momento se han usado varios cuestionarios en protocolos de investigación : The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale Scale y el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire . Este último es el que más se ha empleado y ha demostrado que es sensible a los cambios en el tratamiento en dos trabajos aleatorizados . (43-46) La utilidad de estos métodos se ha evaluado en protocolos de investigación, pero su uso en la práctica diaria no es común por el momento . La presencia de edemas, hepatomegalia y/o ingurgitación yugular generalmente es una manifestación de falla ventricular derecha y frecuentemente se asocia con hipertensión venocapilar pulmonar . Los edemas de aparición vespertina en los miembros inferiores pueden existir en ausencia de signos de congestión venosa y pueden atribuirse a retención hidrosalina relacionada con el aumento de la secreción de aldosterona . La hepatomegalia, al igual que los edemas, es poco específica en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. La evidencia de aumento de tensión a nivel de las venas yugulares espontánea o provocada por la compresión abdominal presenta una sensibilidad y especificidad del 80% para el diagnóstico de IC derecha . Sin embargo, la dificultad diagnóstica, especialmente en pacientes obesos, con cuello corto, o enfermedad pulmonar crónica, genera una variación interobservador significativa . (47-49) Una gran cantidad de pacientes con diagnóstico de IC establecida no presentan signos de congestión venosa . En el otro extremo de esta situación se encuentra la presencia de ascitis, derrame pleural o anasarca como expresión máxima del síndrome de retención hidrosalina . La evolución favorable con el tratamiento diurético de los síntomas y signos congestivos se puede considerar un criterio diagnóstico de gran especificidad . La auscultación de un tercer ruido o ritmo de galope diastólico cuando se acompaña de taquicardia tiene alta sensibilidad y especificidad y un buen valor predictivo positivo como expresión de aumento de la presión de fin de diástole VI o de la presión media en la aurícula izquierda . Sin embargo, la au-



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sencia de tercer ruido no es indicativa de una presión normal . (50) En forma similar, la auscultación de estertores finos en las bases pulmonares es un criterio diagnóstico en cuadros de insuficiencia cardíaca moderada a severa, aunque no es infrecuente su ausencia en formas avanzadas de la enfermedad . La frecuencia cardíaca se encuentra relacionada con diferentes variables, por lo que no tiene valor específico independiente ; sin embargo, cuando se encuentra muy elevada (> 100 L/m) sin depender de arritmias, sin duda es un elemento diagnóstico de peso . (51, 88, 140) El examen físico puede agregar también la presencia de cardiomegalia, detectada por la presencia de un choque de punta desplazado hacia la izquierda o mediante la percusión precordial . Al igual que varios de los signos referidos, su sensibilidad y especificidad estarán en relación con la experiencia y la especialización del observador. (52-55) Existen varios puntajes aplicables al diagnóstico de IC, en el marco de estudios clínicos o epidemiológicos (p . ej ., Framingham, NHANES-1), (18,56) que demostraron ser efectivos, aunque su utilidad en la práctica clínica diaria es relativa . En conclusión, el interrogatorio específico acerca de los antecedentes y los síntomas junto con el examen físico son importantes para la sospecha diagnóstica de insuficiencia cardíaca, pero deben estar acompañados de los estudios complementarios que aporten datos objetivos acerca del diagnóstico de certeza. Estudios no invasivos en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca

Electrocardiograma Las alteraciones electrocardiográficas en pacientes con insuficiencia cardíaca son frecuentes y reflejan cambios estructurales del corazón (trastornos de conducción, patrones de hipertrofia, etc .), aunque frecuentemente no sugieren la etiología . La presencia de ondas Q patológicas puede indicar la presencia de secuela de infarto de miocardio, pero en ausencia de historia previa se deberá confirmar por medio de otros estudios, como la ecocardiografía . Uno de los principales aportes del electrocardiograma reside en la determinación del ritmo cardíaco y el diagnóstico de arritmias . La presencia de un electrocardiograma completamente normal es rara y despierta sospecha acerca del diagnóstico de IC . (151-165)

Radiografía del tórax El hallazgo de cardiomegalia, signos de conges-

tión venocapilar, como redistribución del flujo vascular pulmonar hacia los vértices y/o edema intersticial pulmonar, son signos de IC . (35, 57, 95) Si bien en la insuficiencia cardíaca aguda frecuentemente no se detecta incremento de la relación cardiotorácica, su ausencia pone en seria duda el diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica con detención de la función sistólica . El ecocardiograma permitirá complementar el diagnóstico diferencial de la cardiomegalia, entre dilatación de las cámaras, hipertrofia o derrame pericárdico . La exclusión de enfermedad pulmonar como causa de la sintomatología frecuentemente es aportada por la radiografía simple del tórax . Existen diferencias interobservador cuando se intenta evaluar los signos de congestión pulmonar mediante el examen de los campos pulmonares ; su análisis aislado no permite diferenciarlo de causas extracardíacas . El análisis de la silueta cardíaca, el reconocimiento de calcificaciones valvulares o pericárdicas permite ocasionalmente sospechar la etiología .

Exámenes de laboratorio El análisis hematológico contribuye a establecer la repercusión sistémica de la IC, el hallazgo de causas exacerbantes o el diagnóstico diferencial etiológico . La presencia de anemia puede relacionarse con agravamiento de insuficiencia cardíaca preexistente . Un hematócrito elevado puede sugerir la presencia de enfermedad pulmonar como causa de la disnea . El estudio de la función renal mediante el examen de urea y creatinina es indispensable, ya sea para establecer el compromiso primario, la repercusión de la IC o del tratamiento . Las alteraciones hidroelectrolíticas son frecuentes durante el tratamiento diurético y requieren un monitoreo frecuente en situaciones de descompensación . (142) La presencia de hiponatremia persistente tiene valor pronóstico, ya que mantiene una relación inversa con la activación neurohumoral, en especial la renina . (58, 59, 141) El mismo criterio se aplica en las determinaciones del estado ácido-base y/o gasometría arterial, que son de manejo sistemático en situaciones de descompensación . En general son frecuentes elevaciones en las enzimas hepáticas y bilirrubina cuando existe congestión hepática . (60, 61, 144) La presencia de hipoalbuminemia secundaria a la disminución de síntesis proteica también puede expresar la existencia de disfunción hepática, bajo volumen minuto crónico o congestión visceral crónica, como parte del cuadro de "caquexia cardíaca" . (139) El examen de orina permite detectar proteinuria

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o glucosuria y alerta sobre la probabilidad de alteraciones renales o diabetes como condiciones que contribuyen a agravar o complicar la IC . La determinación de electrólitos en orina en ocasiones es necesaria para evaluar la repercusión del tratamiento diurético, especialmente cuando no se logra una natriuresis adecuada . El estudio de las hormonas tiroideas se debe efectuar ante la sospecha de hipertiroidismo (frecuentemente acompañado de fibrilación auricular) o hipotiroidismo . La serología para mal de Chagas es prácticamente una rutina en nuestro medio, especialmente en pacientes procedentes de zonas endémicas o ante la presencia de bloqueo de rama derecha . La detección de anticuerpos antimiocárdicos o de modificaciones en el proteinograma (IgG, IgM) puede ser de valor complementario diagnóstico en la sospecha de miocarditis . Capacidad funcional mediante prueba de ejercicio La capacidad de ejercicio reducida por disnea o fatigabilidad es característica pero no específica de la IC . Una prueba de ejercicio normal en pacientes que no reciben tratamiento para la insuficiencia cardíaca excluye el diagnóstico . El tratamiento médico puede mejorar la capacidad de realizar ejercicio, aunque raramente restaura la normalidad en pacientes con diagnóstico establecido de IC . La prueba de ejercicio permite establecer en forma objetiva la severidad de la alteración de la capacidad funcional y monitorear el progreso o la respuesta al tratamiento médico . La capacidad funcional medida como el tiempo máximo de ejercicio, la máxima carga tolerada o la distancia recorrida en un período determinado, tienen valor pronóstico . Los protocolos ergométricos empleados más frecuentemente en la evaluación de pacientes con IC son el de Naughton (con descansos intermedios o sin ellos), y la prueba de la caminata de 6 o 9 minutos . (62-72) Desafortunadamente, la duración del ejercicio en la IC es altamente dependiente de la motivación del paciente y su médico . Es muy importante la familiaridad del paciente con el método de prueba así como la voluntad de su médico para alentarlo a seguir el ejercicio ante el menor síntoma de cansancio . La utilización sistemática de la capacidad funcional ergométrica no está recomendada, y su utilidad máxima reside en aquellos casos en que existe disparidad entre los síntomas referidos y el examen físico. La evaluación mediante el ejercicio del comportamiento de variables específicas, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial o arritmias induci-

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das por el ejercicio, ocasionalmente puede resultar de utilidad . La recomendación médica del tipo e intensidad de ejercicio físico que el paciente debe desarrollar en relación con su cardiopatía, ocasionalmente también puede ser avalada por el estudio ergométrico o formar parte del tratamiento de rehabilitación . Es frecuente la utilización de métodos ergométricos en la objetivación de resultados terapéuticos, especialmente en protocolos de investigación. El estudio del consumo directo de oxígeno es de mayor utilidad pronóstica que el resto de las pruebas de ejercicio, considerando que agrega una medición objetiva que lo hace más reproducible al ser relativamente independiente de los síntomas referidos por el paciente o de la interpretación del operador . Su utilización clínica se encuentra prácticamente restringida a la estratificación pronóstica de los pacientes evaluados para trasplante cardíaco . (64, 65, 67,95) Ecocardiografla El ecocardiograma bidimensional es, sin duda, la prueba diagnóstica de mayor valor aislado en pacientes con insuficiencia cardíaca y su utilización es de rutina en el inicio del tratamiento . (73-75, 170-172) Permite la identificación de trastornos miocárdicos y/o pericárdicos, y define la presencia de disfunción sistólica y/o diastólica . La medición de la fracción de eyección y de los volúmenes ventriculares, preferentemente obtenida mediante cálculos biplanares, es el dato objetivo más confiable en la evaluación de la función ventricular. Una fracción de eyección (Fey) < 40% define (por consenso) la disfunción sistólica . La presencia de fibrilación auricular disminuye la exactitud de las mediciones . El análisis de la motilidad parietal puede demostrar alteraciones segmentarias que sugieran la etiología isquemica . Algunos datos del ecocardiograma bidimensional permiten diferenciar un miocardio necrótico de aquel que aún presenta viabilidad . Suelen ser indicadores de necrosis del territorio afectado un diámetro diastólico > 70 mm, adelgazamiento e hiperrefringencia de la pared, segmentos que presentan trombos adheridos . El eco estrés con dobutamina puede ser útil para la evaluación de isquemia y/o viabilidad miocárdica . (76, 173, 174) El agregado de las técnicas Doppler permite la caracterización de alteraciones valvulares y la determinación aproximada de las presiones pulmonares . (73, 77, 78) El estudio de la función diastólica permite clasificar el llenado ventricular en tres patrones : relajación prolongada, pseudonormal y restrictivo .



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La identificación de un "patrón restrictivo" (onda E/onda A > 2, tiempo de des aceleración < 150 mseg) puede ser un indicador independiente de mal pronóstico y se asocia con presión capilar pulmonar elevada, en especial en pacientes con antecedentes de IAM con Fey < 35% . En pacientes con miocardiopatía dilatada con disminución severa de la función sistólica (Fey < 25%), un tiempo de desaceleración < 130 mseg se asocia con mayor mortalidad a los 3 años . La modificación del patrón restrictivo (patrón reversible) mediante cambios en las condiciones de carga (NPS, Valsalva) indica mejor pronóstico que la ausencia de cambios (patrón irreversible) . (77, 78) La ecografía transesofágica tiene su indicación primaria cuando la ventana torácica es deficiente . Otras indicaciones surgen cuando se requiere mayor definición en el estudio de disfunciones valvulares, en especial las protésicas, el estudio de las aurículas o en el monitoreo de la función ventricular intraoperatoria o posoperatoria . La evaluación ecocardiográfica seriada (medición de los volúmenes ventriculares y de la fracción de eyección) de rutina no tiene un valor clínico definido . Su indicación se encuentra justificada ante un cambio del status clínico, luego de un evento o ante una intervención terapéutica que haya influido sobre la función ventricular. La disminución de la fracción de eyección o el incremento de los volúmenes (remodelación) pueden sugerir (aun sin evidencia comprobada) la necesidad de intensificar o modificar el tratamiento.

Técnicas radioisotópicas El ventriculograma radioisotópico en equilibrio (TC 99m) es el método mejor establecido para la evaluación no invasiva de la función ventricular sistólica a través del cálculo de la fracción de eyección . (190) Por su facilidad de obtención, su reproducibilidad y la ausencia de problemas de ventana, este método es de elección en clínica e investigación, especialmente cuando la ecocardiografía presenta inconvenientes . (38, 95) La identificación de alteraciones regionales de la motilidad puede sugerir la presencia de enfermedad coronaria . Los estudios de perfusión miocárdica (TI 201), sestamibi, teborexime), en esfuerzo o mediante estrés farmacológico, están indicados en pacientes con IC cuando existen angor o evidencias de isquemia miocárdica en la prueba ergométrica . (79-81) Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen estudios de perfusión anormal con defectos extensos en uno o más territorios que comprometen el 40% de la masa ventricular. En el caso de la miocardiopatía dilatada no isquémica, si bien frecuentemente

pueden existir trastornos de la perfusión, éstos son más pequeños, de intensidad moderada y/o en forma difusa . La objetivación de áreas isquémicas y/o viables en pacientes con disfunción ventricular sugerirán la necesidad de angiografía coronaria, en un grupo seleccionado de pacientes en los que se estime un probable beneficio con revascularización miocárdica . Su utilización sistemática en pacientes con disfunción ventricular sin angor no es recomendable, considerando que aún no existen suficientes evidencias de que la revascularización miocárdica mejore el pronóstico final de estos pacientes . (80, 81, 103, 104, 180) En la detección de viabilidad miocárdica (miocardio hibernado) se aplican los estudios de T1201 secuencial reposo-redistribución, ejercicio-redistribución tardía o reinyección o mediante sestamibi, cuantificados o gatillados. La medición de los volúmenes ventriculares presenta una reproducibilidad mayor que con la ecocardiografía, pero aún es modesta considerando el aumento del error, cuando los volúmenes están severamente aumentados o cuando existen discinesias parietales . El ventriculograma gatillado utiliza análisis no geométrico y es automático, lo cual mejora aun más la confiabilidad y la reproducibilidad de las mediciones . El diagnóstico de procesos inflamatorios o miocardíticos en ocasiones justifica la utilización de scans con galio-6 citrato o Tc 99m-pirofosfato, aunque su especificidad es relativamente baja . El indio 111-anticuerpos antimiosina mejora la sensibilidad, pero la especificidad es intermedia . En este sentido, las imágenes metabólicas con PET (topografía con emisión de positrones) representa un avance tecnológico sobre todas las técnicas radioisotópicas y agregaría mayor especificidad a los hallazgos . (188)

Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Ho lter) La utilidad máxima del Holter electrocardiográfico reside en la detección de taquiarritmias paroxísticas supraventriculares y/o ventriculares o presencia de bradiarritmias intermitentes, que frecuentemente son causales o agravantes de los síntomas de IC . Si bien su indicación sistemática no se recomienda, en la evaluación inicial es habitual . La detección de arritmias ventriculares repetitivas demostró un valor pronóstico de mayor mortalidad general y de muerte súbita, aunque tiene mayor valor clínico su alto valor predictivo negativo . (82-86) La utilidad del Holter en la adopción de conductas terapéuticas (utilización de terapia antiarrítmica) es limitada. (83, 112-115, 189)

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La variabilidad de la frecuencia es un marcador de disbalance autonómico y se ha demostrado que su alteración también es pronóstica . La utilidad diagnóstica de esta observación se encuentra en investigación . (82-91)

Dosajes neurohumorales La reducción de la función ventricular se acompaña de una compleja activación del sistema neurohumoral, en especial del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina. Su estudio ha contribuido notablemente al conocimiento de la fisiopatología de la IC, y hoy es claro que la elevación de la renina, la noradrenalina, la vasopresina, la aldosterona, el factor natriurético auricular o las prostaglandinas en pacientes sintomáticos representa una variable independiente de peor pronóstico en estudios de cohorte . Sin embargo, en la evaluación del paciente individual su valor es relativo y difícil de interpretar. El tratamiento con diuréticos, vasodilatadores e inhibidores de la enzima convertidora agrega un factor de variación en los dosajes neurohumorales que hace aun más compleja su interpretación . El hallazgo de valores elevados en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular representa también un valor pronóstico y caracteriza a un grupo de pacientes con mayor probabilidad de progresión de la enfermedad hacia formas sintomáticas de mayor riesgo . Los mejores resultados en la evaluación de pacientes individuales posiblemente se logre en un futuro cercano con el dosaje de péptidos natriuréticos . Existen evidencias de su elevación en pacientes con disfunción ventricular aun asintomáticos, y su elevación en pacientes sin insuficiencia renal es altamente sensible y específica en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca . (92-100) Si bien los dosajes neurohumorales son más accesibles actualmente, su utilización en la práctica clínica no se encuentra justificada, por lo que permanecen en el ámbito de la investigación . Estudios invasivos

Estudios hemodinámicos La evaluación hemodinámica por lo general no se requiere para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero puede ser importante en la determinación etíológíca . El estudio de valvulopatías, cardiopatías congénitas, etc., estará en relación con la factibilidad de su corrección quirúrgica . El monitoreo hemodinámico de la presión en la arteria pulmonar y del volumen minuto tiene su indicación en presencia de insuficiencia descompensada ; el monitoreo durante estas situaciones se requiere tanto para el diagnóstico como para el mane-

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jo terapéutico ajustado y será discutido en la sección de insuficiencia cardíaca descompensada . (101, 102) En el marco de la insuficiencia crónica su utilización puede ser necesaria en : -el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en presencia de enfermedad pulmonar o hepática ; -candidatos para trasplante cardíaco; -el manejo terapéutico de la insuficiencia avanzada, mediante lo que se dio en llamar terapia ajustada . La arteriografía coronaria se encuentra indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y evidencias de isquemia miocárdica, cuando es posible considerar la revascularización miocárdica como opción terapéutica . El antecedente de infarto previo y la existencia de angina se presentan como una indicación precisa, ya que en estos pacientes existen evidencias concretas de mejoría del pronóstico con la revascularización miocárdica . (103-107) En los casos en que no existe angina, si bien existe una atrayente base fisiopatológica cuando se demuestran áreas isquémicas y/o viables extensas, no surge de estudios aleatorizados que la cirugía de revascularización miocárdica mejore el pronóstico . La detección de isquemia o hibernación por estudios no invasivos y la evaluación clínica determinarán la elección de continuar el procedimiento diagnóstico hacia la arteriografía coronaria . Su utilización sistemática sólo tiene aplicación en la evaluación pretrasplante cardíaco o de cardiomioplastia .

Biopsia endomiocárdica Hasta el momento no ha demostrado valor clínico considerable; su indicación es optativa en situaciones específicas : (108-111) 1 . Insuficiencia de reciente comienzo y/o rápidamente evolutiva, cuya etiología sea indeterminada o con fuerte sospecha de miocarditis . El diagnóstico de miocarditis basado sobre criterios histológicos estrictos sólo se realiza en el 10% de los pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia de reciente origen. Una conducta diagnóstica agresiva no está avalada por los resultados obtenidos mediante drogas ínmunosupresoras en el tratamiento de las miocarditis comprobadas . 2 . Determinación de toxicidad miocárdica luego de quimioterapia con adriamicina o drogas similares . Este tipo de determinación diagnóstica es especialmente requerido cuando se necesita un nuevo tratamiento quimioterápico . 3. Determinación de compromiso miocárdico en enfermedades sistémicas (hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis, endomiocardiofibrosis, etcétera) . 4. Determinación de presencia de rechazo mio-



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cárdico en pacientes trasplantados ; es la indicación utilizada con más frecuencia en la actualidad . Estudios electrofisiológicos

El estudio electrofisiológico se encuentra indicado en pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida y/o síncope (de presunto origen arrítmico) . El estudio de bradiarritmias y/o trastornos de conducción puede resultar de utilidad en la indicación de un marcapaso definitivo . En el caso de las arritmias ventriculares, los principales objetivos del estudio son confirmar el diagnóstico de taquicardia ventricular, definir el mecanismo, localizar el sitio de origen y evaluar la eficacia del tratamiento . El valor pronóstico reside mayormente en su alto valor predictivo negativo, especialmente en pacientes de etiología isquémica . La detección de potenciales ventriculares tardíos mediante estudio de la señal promediada no tiene una indicación específica en la IC y su valor pronóstico no está definido. (112-116) EVALUACION DIAGNOSTICA INICIAL Edema agudo de pulmón y/o shock cardiogénico Clase I - Historia

clínica y examen físico específicamente dirigidos . - Electrocardiograma . - Derivaciones derechas . - Radiografía del tórax . - Determinaciones de laboratorio : - Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, enzimas cardíacas, gases en sangre, estado ácido-base . Recuento plaquetario . Evaluación de la coagulación . Grupo sanguíneo . - Monitoreo continuo : - Electrocardiográfico . - Oximetría de pulso . - Tensión arterial no invasiva o invasiva en caso de tensiones arteriales bajas o irregistrables en forma no invasiva . - Temperatura corporal . - Ecocardiograma transtorácico . - Cateterismo cardíaco/ arteriografía coronaria para aquellos casos en que exista una presunción de enfermedad coronaria : - En caso de isquemia/lesión o infarto de miocardio en que se requiere intervención . - En caso de edema agudo pulmonar (EAP) refractario . La introducción de catéter pulmonar se debe considerar en las siguientes situaciones :

- Deterioro progresivo del paciente .

- La recuperación clínica no es la esperada para las intervenciones terapéuticas efectuadas . - Se requieren dosis altas de nitroglicerina o nitroprusiato EV. - La presión arterial o la perfusión periférica requiere el empleo de dobutamina y/o dopamina en forma creciente . - Existe duda diagnóstica acerca del origen del EAR Clase II - Medición

de presión arterial invasiva . - Eco Doppler cardíaco . - Ecocardiograma transesofágico . - Estudios radioisotópicos .

Clase III - Evaluación

invasiva mediante cateterismo cardíaco o coronariografía, en pacientes con enfermedad concomitante terminal o en aquellos que no se considerarían candidatos a una intervención cardiovascular mayor. Insuficiencia cardíaca crónica descompensada - La aproximación diagnóstica en estos casos se dirige a la individualización de factores precipitantes de la descompensación . - Es frecuente que estos pacientes hayan sido estudiados previamente y su condición cardiovascular previa sea desconocida . Los factores precipitantes habitualmente se pueden diagnosticar por el interrogatorio, el examen físico, el electrocardiograma, las enzimas, el ecocardiograma o los estudios de laboratorio específicos . - Por lo general no se requieren evaluaciones diagnósticas importantes cuando se descartaron previamente aquellas causas de insuficiencia corregibles . - Las manifestaciones clínicas de estos pacientes por lo general son originadas en el incremento de la retención hidrosalina con síntomas congestivos acompañados o no de signos y síntomas de hipoperfusión periférica, por lo que las medidas diagnósticas son similares a los casos de insuficiencia cardíaca descompensada . Insuficiencia cardíaca crónica estable Clase I - Interrogatorio : historia

clínica, antecedentes relacionados, antigüedad de la IC . - Examen físico . - Determinación de la capacidad funcional clínica (New York Heart Association) . - Electrocardiograma . - Radiografía del tórax frente (tele) .

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- Exámenes de laboratorio : determinaciones en sangre y orina : Básicas : hemograma, eritro, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, orina completa . Hormonas tiroideas (T3 , T4 ,TSH) : en pacientes con fibrilación auricular, taquicardia e IC de etiología desconocida. Serología para mal de Chagas : en pacientes provenientes de medio endémico, bloqueo de rama derecha en el ECG . - Ecocardiograma Doppler . - Determinación de la fracción de eyección VI radioisotópica o mediante ecocardiografía . - Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica : - En pacientes con angor, antecedentes de infarto agudo de miocardio previo, o en quienes existe fuerte presunción de enfermedad coronaria . - Arteriografía coronaria : - En pacientes con angina de pecho y/o evidencias de territorios extensos isquémicos o con hibernación miocárdica . Clase II

Exámenes de laboratorio no sistemáticos : Hepatograma. Estudio de dislipidemias . Determinaciones séricas de hierro, calcio, fósforo, magnesio y/u oligoelementos, etcétera . Determinación de hormonas tiroideas en pacientes en ritmo sinusal . - Ecografía transesofágica : - Mala ventana ultrasónica transtorácica . - Disfunción valvular protésica . - Detección y estudios de trombos intracavitarios . - Evaluación ergométrica de la capacidad funcional o determinación de consumo de oxígeno : - Disparidad entre síntomas y examen clínico . - Evaluación pronóstíca en pacientes candidatos para trasplante cardíaco . - Inclusión en planes de rehabilitación . - Evaluación del comportamiento durante el ejercicio de variables específicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca, arritmias, respuesta al tratamiento, etcétera) . - Monitoreo Holter electrocardiográfico de 24 horas : - En el estudio de síntomas atribuibles a taquiarritmias o bradiarritmias transitorias . - Estudio de episodios sincopales . Estudio electrofisiológico en pacientes con: - Arritmias ventriculares complejas graves . -

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Sintomáticas . - O que no responden al tratamiento médico . - Ergometría. - Estudio radioisotópico de perfusión miocárdica : En todos los pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología desconocida y que potencialmente puedan beneficiarse con la revascularización miocárdica . - Arteriografía coronaria : - En todos los pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología desconocida que potencialmente puedan beneficiarse con la revascularización miocárdica . - Prequirúrgica en pacientes en quienes se planea cirugía cardíaca no coronaria . - Biopsia endomiocárdica en: Insuficiencia cardíaca de reciente comienzo con deterioro progresivo y rápido de la función ventricular y/o sospecha de miocarditis . Quimioterapia con adriamicina o agentes de conocida toxicidad miocárdica . Enfermedad sistémica con probable compromiso miocárdico (hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis, endocarditis de Loeffler, fibrosis endomiocárdica) . -

Clase III - Estudio

sistemático y periódico : ergométrico, radioisotópico para la detección de isquemia miocárdica, o arteriografía coronaria en pacientes en quienes previamente se descartó la enfermedad coronaria como etiología de la insuficiencia cardíaca y no medió nuevo episodio de isquemia o necrosis miocárdica . - Biopsia endomiocárdica sistemática en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica . - Estudio ecocardiográfico o radioisotópico sistemático periódico en pacientes que responden favorablemente a la terapéutica . - Monitoreo electrocardiográfico de 24 horas (Holter) sistemático periódico . - Cateterismo cardíaco y/o arteriografía coronaria, en pacientes que no son candidatos para revascularización, reemplazo valvular o trasplante cardíaco . FACTORES PRONOSTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA En la evaluación del paciente con IC, el médico intenta establecer la severidad de la condición asumiendo que, cuanto mayor sea ésta, peor será el pronóstico .



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El síndrome de IC está dominado por las alteraciones hemodinámicas que reflejan la alteración de la función ventricular, por síntomas relacionados con la disminución de la capacidad funcional, por signos congestivos, en presencia de frecuentes arritmias ventriculares y con evidencias de activación neurohumoral .

La información proveniente de ensayos clínicos en los que se evalúan nuevas terapias puede estar influida por los resultados y puede alterar el valor pronóstico de algunas de las pruebas consideradas . (31)

Sabemos que existe una correlación débil entre los signos y síntomas de IC y la alteración de la función ventricular, por lo cual frecuentemente se presenta un dilema al tratar de determinar cuál de las alteraciones define con mayor certeza la severidad de la IC . Debido a la alta mortalidad de los pacientes con IC, el pronóstico es una medición apropiada de la severidad del síndrome de IC ; la determinación de los marcadores clínicos de severidad de acuerdo con su impacto sobre el pronóstico resulta de gran utilidad en este sentido . La estratificación pronóstica es esencial en la identificación de pacientes con mayor riesgo de muerte y el diseño de estrategias terapéuticas adecuadas a cada situación, incluidas medidas extremas como la utilización de drogas de investigación o la inclusión en listas de trasplante cardíaco . El origen multietiológico y la interrelación de los factores vinculados a la severidad de la IC requieren el análisis de las distintas variables en la búsqueda de aquellas que reflejen el pronóstico con mayor sensibilidad, especificidad e independencia . Los ensayos clínicos aportaron gran cantidad de evidencia acerca de la posibilidad de predecir la evolución de la IC a partir de índices fácilmente accesibles al médico . Si bien son numerosos los datos pronósticos en el momento de decidir la conducta, el médico tratante decidirá el valor que le asigna a cada uno de ellos para el caso individual . La revisión sistemática de los estudios que aportan información identifica numerosos factores que en diferente medida predicen el pronóstico, aunque sólo unos pocos son compatibles cuando se consideran individualmente . El valor asignado a cada uno de los factores pronósticos proviene en gran medida del tamaño de la muestra, los criterios de selección y el tiempo de seguimiento de los ensayos clínicos considerados . La cantidad de factores evaluados en cada estudio, su interrelación, así como las consideraciones de las técnicas diagnósticas empleadas, influyen marcadamente en la consideración de los resultados . También se deben tener en cuenta los procedimientos estadísticos empleados, ya que numerosos factores tienen valor pronóstico univariado pero no cuando se consideran en modelos multivariados . El tratamiento estadístico de las variables cuando se consideran como datos continuos o la determinación de puntos de corte arbitrarios se deben tomar en cuenta .

Estudios epidemiológicos sugirieron que las mujeres tienen un mejor pronóstico que los hombres en el seguimiento a 5 años (Framingham) . Esta diferencia se mantiene luego de ajustar por edad . Sin

Sexo (117-120)

embargo, en estudios que seleccionan los pacientes por fracción de eyección menor del 35% (SOLVD) esta diferencia no se observa . En presencia de enfermedad coronaria, no se observan diferencias por sexo . El aparente mejor pronóstico de las mujeres parece obedecer a mayor inespecificidad del diagnóstico de IC, o a mejor función ventricular en relación con sintomatología similar . Luego de analizar los factores relacionados, el sexo no tiene valor pronóstico independiente . Edad (121-123) La incidencia y prevalencia de IC se incrementa con la edad y los pacientes añosos presentan un definido peor pronóstico . En los estudios V-HeFT, cuando los pacientes mayores de 75 años fueron excluidos, la edad dejó de ser un factor pronóstico independiente . Los estudios efectuados en pacientes mayores de 75 años demuestran una alta morbimortalidad en este grupo, especialmente durante el primer año posterior al diagnóstico . Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (124-126) Capacidad funcional : evaluada clínicamente mediante la clásica clasificación de la New York Heart Association (NYHA) tiene un valor pronóstico consistente . Puntajes de calidad de vida, actividad diaria, escalas de actividad específica : también tienen valor pronóstico independiente . Edemas periféricos y/o congestión pulmonar : también indican peor pronóstico . Antigüedad de la IC : una antigüedad mayor de la IC posiblemente representa menor probabilidad de mejoría y también implica peor pronóstico . Síntomas concomitantes (127-130) Síncope : independientemente de la identificación de arritmias causantes, es un síntoma de muy mal pronóstico, especialmente relacionado con mayor incidencia de muerte súbita . Arritmias ventriculares repetitivas : si bien se

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asocian con mayor deterioro de la función ventricular, son marcadores independientes de mayor mortalidad, especialmente súbita . Angina : suele asociarse con la presencia de miocardio isquémico o con territorios con viabilidad conservada (miocardio hibernado), hallazgos que dividen a un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse con revascularización miocárdica . Angina inestable o infarto de miocardio reciente : tiene un marcado impacto negativo sobre el pronóstico . Etiología (131-138) Etiología isquémica : la mayoría de los estudios sugieren peor pronóstico en los pacientes con cardiopatía isquémica comprobada sobre aquellos de etiología no isquémica . Enfermedad vascular periférica : se asocia con peor pronóstico . Diabetes : predictor independiente de mayor morbimortalidad . Alcohol : la persistencia de abuso alcohólico es un factor independiente de peor pronóstico. Hipertensión arterial : existe poca evidencia que le asigne valor pronóstico independiente. En algunas publicaciones se sugiere un relativo mejor pronóstico en aquellos pacientes con historia de hipertensión arterial . Examen físico (139, 140) Peso : pérdida de peso severa o bajo peso corporal, predictor de mal pronóstico independiente de los síntomas o capacidad funcional . Frecuencia cardíaca elevada se asocia con peor pronóstico, aunque poco frecuentemente es citado como factor independiente. Hipotensión arterial : factor pronóstico independiente negativo. Se asocia con alteración de la función renal, uso de diuréticos y falta de medicación con TECA o betabloqueantes . Disminución de la presión de pulso: agrega valor pronóstico a la hipotensión arterial . Falta de aumento de la presión arterial en el ejercicio . Hipertensión arterial : se asocia con mejor pronóstico . La persistencia de TA elevada se asocia con mayor cantidad de reinternaciones . Tercer ruido : su presencia se asocia con peor pronóstico . Las variaciones interobservador le quitan consistencia, al igual que la mayoría de los signos de ICC. Exámenes de laboratorio (141-145) Hiponatremia : importante correlación inversa con mortalidad aun cuando se evalúan variables hemodinámicas (< 132 mEq/L) .

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Hipopotasemia: de valor pronóstico en análisis univariados. Hipomagnesemia : asociada con peor pronóstico y con presencia de arritmias ventriculares . Hipermagnesemia : peor pronóstico aun que la hipomagnesemia, asociada con mayor sintomatología, peor función renal y mayores niveles de neurohormonas . Elevación de urea y creatinina : asociada con hipotensión arterial, alteraciones electrolíticas y mayor activación neurohumoral. Alteración de la función hepática: la elevación de enzimas hepáticas y de la bilirrubina mostró valor independiente de mayor mortalidad en análisis multivariado de exámenes de laboratorio . Eritrosedimentación en valores bajos : < 11 mm, existen comunicaciones de mayor mortalidad, asociada con aumento del hematócrito . Factores neuroendocrinos (146-148) Los niveles elevados de neurohormonas se asocian con peor pronóstico . Renina plasmática : gran dispersión en las mediciones. Variabilidad relacionada con el tratamiento diurético, sólo tiene valor en ausencia de tratamiento con TECA . Pierde valor predictivo cuando se asocian factores de función ventricular. Noradrenalina : predice mayor mortalidad en gran cantidad de informes multivariados . Pierde independencia cuando se adiciona fracción de eyección o capacidad funcional . Factor natriurético auricular. Factor natriurético cerebral : su valor pronóstico independiente de la fracción de eyección VI aún es dudoso . Endotelina-1 / Precursor de endotelina-1 : con valor pronóstico independiente de las variables hemodinámicas y de función ventricular . Predice mortalidad a 1 año . Citoquinas (149, 150) Niveles elevados de citoquinas, y factor de necrosis tumoral alfa en pacientes con caquexia cardíaca son factores pronósticos de mortalidad en el corto plazo . Electrocardiografía (151-165) Fibrilación auricular: existen comunicaciones de mayor mortalidad en presencia de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca . Estudios de magnitud como el V HeFT no hallaron valor pronóstico . Con seguridad no tiene valor pronóstico en la insuficiencia cardíaca severa . Factores relacionados : mayor uso de antiarrítmicos del tipo de la amiodarona, menor uso de antiarrítmicos de clase I o mayor empleo de anticoagulación .



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Hipertrofia ventricular izquierda : predice peor pronóstico en mujeres pero no en hombres . Bloqueo auriculoventricular de primero y segundo grado : factor de riesgo independiente en la miocardiopatía dilatada . Trastorno de conducción intraventricular y bloqueo de rama izquierda : factor de riesgo en la miocardiopatía dilatada y no cuando el origen es isquémico . La asociación de bloqueo AV de primer grado y prolongación de la conducción intraventricular aumenta el riesgo en la miocardiopatía dilatada . Marcapasos : la implantación de marcapasos se asocia con peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca severa . La incoordinación de la activación ventricular se asocia con mayor deterioro de la función ventricular . Señal promediada : algunos índices demostraron especificidad para el incremento de riesgo de arritmias ventriculares repetitivas y muerte súbita, aunque la sensibilidad es baja . La presencia de bloqueo completo de rama izquierda le resta valor predictivo . Dispersión del QT: una dispersión mayor (> 75 mseg) se correlacionó con un incremento de la muerte súbita y total . No se puede evaluar en presencia de fibrilación auricular y en presencia de trastorno de la conducción su valor pronóstico es discutido . Predictor de muerte súbita y/o arritmias ventriculares repetitivas . QTc (corregido por frecuencia) y JTc : existen comunicaciones en las que se halla valor pronóstico en el análisis univariado . Arritmias ventriculares (167-169) La presencia de mayor densidad de arritmias ventriculares o de taquicardia ventricular no sostenida en los registros de Holter indica peor pronóstico en la mayoría de los estudios, pero no en todos . Existe disparidad en los estudios acerca de la capacidad de predecir el tipo de muerte . Aún existe controversia acerca de si la arritmia ventricular sólo indica peor función ventricular . Un factor relacionado probable es la etiología de la IC . Variabilidad de la frecuencia cardíaca : considerado como índice de disbalance autonómico . Se comunica valor predictivo de mortalidad total . Agrega valor predictivo a la fracción de eyección VI . Predictor de progresión rápida de IC, más sensible que el progreso de la disfunción ventricular . Aumento de sensibilidad barorrefleja : presenta algún valor pronóstico univariado en informes aislados. Estudio electrofisiológico (112-116) Inducibilidad de arritmias : no reporta valor pronóstico definido .

Radiografía del tórax (57-95) Indice cardiotorácico > 0,55 : factor pronóstico independiente en el estudio V HeFT . Escasa correlación negativa con la fracción de eyección y mejor correlación negativa con el consumo de oxígeno pico . Signos de congestión pulmonar : factor pronóstico independiente en análisis multivariado . Ecocardiografía (170-183) Fracción de acortamiento . Diámetro de fin de diástole ventricular izquierdo . Diámetro de fin de sístole ventricular izquierdo . Distancia mitroseptal. Relación diámetro VI/grosor parietal . Indice de motilidad parietal . Fracción de eyección . Todos estos parámetros obtenidos mediante ecocardiografía bidimensional, en su evaluación cualitativa o en valores de corte discriminativos, contienen valor pronóstico . La fracción de eyección obtenida mediante este método pierde valor en análisis multivariados en la mayoría de los estudios . Mediciones de la función diastólica (Doppler) . Tiempo de desaceleración mitral : significativa relación con la sintomatología . En pacientes con ritmo sinusal y fracción de eyección < 25%, un valor < 130 mseg reportó valor pronóstico . Modificación del patrón restrictivo: la ausencia de cambios del patrón restrictivo con maniobras que modifican las condiciones de carga (NPS, Valsalva) se asocia con mal pronóstico . Estimación de la presión pulmonar por Doppler: velocidad de regulación tricuspídea > 25 m/seg, mayor morbimortalidad en miocardiopatía dilatada . Detección de trombos murales : la verificación de un peor pronóstico en los pacientes con estos hallazgos puede deberse a un mayor riesgo de tromboembolia, un mayor deterioro de la función ventricular, o también relacionarse con factores iatrogénicos inducidos por el manejo de anticoagulación . Detección de insuficiencia valvular mitral significativa : valor pronóstico en la miocardiopatía. Eco estrés : en estudios relativamente pequeños demostró valor pronóstico relacionado con la falta de incremento o descenso de la fracción de eyección . La identificación de segmentos con viabilidad miocárdica implica mejor pronóstico . Estudios radioisotópicos (79-81) Fracción de eyección ventricular izquierda: la fracción de eyección VI medida por esta técnica tiene máximo valor pronóstico, a diferencia de aquella obtenida por ecocardiografía, reflejando mayor inexactitud de esta última . Menor valor pronóstico en pacientes ancianos . El aumento de la fracción de eyección con el ejercicio, mejor pronóstico en la miocardiopatía .

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El descenso de la fracción de eyección en los pacientes con cardiopatía isquémica puede indicar isquemia . Fracción de eyección ventricular derecha : tanto en reposo como en ejercicio tiene un significativo valor pronóstico . Predice capacidad de ejercicio . Detección de viabilidad (Ti 201) . Detección de viabilidad por emisión de positrones : la identificación de segmentos asinérgicos pero viables demostró valor pronóstico en pequeñas poblaciones y predijo mejoría de la función ventricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica (información proveniente de estudios no aleatorizados) . Prueba de ejercicio (63-72) Consumo de oxígeno pico : valores de 10-16 ml/ kg se han usado como corte discriminatorio de alto o bajo riesgo de mortalidad a un año . La utilización de valor porcentual del estimado tiene valor pronóstico independiente (< 50%) . Prueba de la caminata de 6 minutos : presenta evidencias de valor pronóstico similar que la fracción de eyección, aunque no todos los estudios informan valor pronóstico independiente . Hemodinamia (101-107) Indice cardíaco. Presión capilar normal. Presión auricular derecha . Resistencia vascular sistémica . Presión arterial pulmonar sistólica. Ninguna medición hemodinámica basal aislada demostró valor pronóstico en el análisis multivariado. La mayoría de los estudios están basados sobre pacientes derivados para trasplante cardíaco . Respuesta hemodinámica al tratamiento : presión capilar < 16 mm Hg obtenida mediante terapia ajustada con vasodilatadores y diuréticos indica mejor pronóstico en comparación con aquellos en que no se logra esta disminución . Resistencia vascular pulmonar : > de 2,5 U luego de tratamiento vasodilatador : indicador de peor pronóstico . Arteriografía coronaria (104-107) Pacientes con mayor extensión de enfermedad coronaria presentan peor pronóstico que aquellos con menor extensión de enfermedad coronaria y similar deterioro de la fracción de eyección VI . Biopsia endomiocárdica (109-111) El papel de la biopsia miocárdica en el análisis pronóstico sólo fue sugerido en pequeños estudios y no existe un patrón ampliamente aceptado . CONCLUSIONES La consideración de múltiples variables, simples

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y de fácil acceso, es preferible a la búsqueda de una variable compleja que en forma aislada prediga la evolución . La revisión sistemática de todos los factores con valor pronóstico permite su categorización al establecer una estrategia diagnóstica . En la práctica clínica diaria, la evaluación de la severidad de los síntomas y su clasificación mediante la clase funcional (NYHA), la determinación de la función ventricular y la consideración etiológica permiten una aproximación pronóstica inicial adecuada en la mayoría de los casos . La determinación de la capacidad funcional mediante la sintomatología es influida frecuentemente por diferentes factores subjetivos difíciles de catalogar, como la edad, la calidad y cantidad de actividad física habitual, así como la respuesta al tratamiento médico . Si bien estos factores raramente son considerados o comunicados, agregan valor pronóstico y delinean una condición o status clínico, otorgándole un valor agregado en cierta forma ineludible en el momento de clasificar la capacidad funcional . El conocimiento de la función ventricular mediante la evaluación de los diámetros ventriculares ecocardiográficos o la fracción de eyección VI radioisotópica son los métodos más difundidos y accesibles, de probado valor pronóstico . Los exámenes hematológicos comúnmente evaluados y de mayor trascendencia cuando se considera el pronóstico son el valor de la natremia, la creatinina y las alteraciones de la función hepática . Otros estudios de mayor complejidad agregarán minuciosidad diagnóstica a las situaciones particulares de cada caso y complementarán una conveniente aproximación diagnóstica multifactorial . BIBLIOGRAFIA 1 . Poole-Wilson PA. Chronic heart failure : Causes, pathophysiology, prognosis, clinical manifestations, investigation . En : Julian DG, Camm AH, Fox KM y col (eds) . Diseases of the heart. London, Bailliere-Tindali 1989 ; p 48. 2 . Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehi HP y col. The definition of heart failure. Eur Heart J 1983; 4 : 445-446 and correspondence 446-447. 3 . Francis GS, Benedict C, Johnstone DE y col . Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure . A substudy of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) . Circulation 1990 ; 82 : 1724-1729 . 4 . Poole-Wilson PA . Relation of pathophysiologic mechanisms to outcome in heart failure . J Am Coll Cardiol 1993 ; 22 (Suppl A) : 22A-29A. 5 . Packer M . The neurohormonal hypothesis : A theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure . J Am Coll Cardiol 1992; 20 : 248-254 . 6 . Packer M. How should physicians view heart failure? The philosophical and physiological evolution of three conceptual models of the disease . Am J Cardiol 1993 ; 71 (Suppl) : 3C-11C. 7 . Gradman A, Deedwania P, Cody R y col . Predictors of total mortality and sudden death mild to moderate heart fail-



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