Homevisit 2.docx

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF Nama Dokter Muda: Lintang Kusumaratri NIM : 20130310222/20174011172 Kasus ke :2 Tanggal : 13 September 2018

A. IDENTITAS PASIEN No Kasus Nama Lengkap Tanggal lahir Alamat Telepon/ No.HP Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir

: : : : : : : :

Nama Ayah Tanggal lahir Alamat

: :

Telepon/ No.HP Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir Nama Ibu Tanggal lahir Alamat

2 Tn. Slamet Lestari Jenis kelamin: L 10 November 1962 Umur: 56 tahun Jl. Bantul Yogyakarta. Penjual snack Islam SD Jika pasien adalah bayi/ balita: Umur:

: : : : : :

Umur:

Telepon/ No.HP : Pekerjaan : Agama : Pendidikan terakhir : Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis) Nama Lengkap : Suratmi Ny Jenis kelamin: P Tanggal lahir : 28 April 1968 Umur: 50 tahun Alamat : Jl. Bantul Yogyakarta Telepon/ No.HP : 0857299994166

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE) 1. Keluhan Utama: gatal pada lengan kanan, terasa perih 2. Riwayat Penyakit Sekarang: -

Pasien datang ke Klinik dengan keluhan gatal di lengan kanan ±2 hari, terdapat plenting yang terasa perih dan panas yang dirasakan terus menerus. Tidak hilang saat digaruk. Pasien sudah memeriksakan keluhan ini ke beberapa fasilitas kesehatan namun belum membaik walaupun obat sudah habis dan keadaan ini berlangsung selama ±2 minggu. Pasien juga mengeluhkan BAK nyeri dan panas yang dikeluhkan sudah ±1 minggu setelah keluhan gatal muncul. Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya dan belum menerima pengobatan apapun. Pasien sering mengeluh pusing berdenyut yang dirasakan sehari-hari yang diderita sudah tahunan, pasien merasa terganggu namun masih dapat ditahan oleh pasien sehingga bukan menjadi keluhan utama.

-

Pasien dibantu oleh istrinya untuk mencari pengobatan terhadap sakit yang dideritanya. Selain periksa ke Klinik, pasien juga control neurologis di RS Hidayatullah.

-

Saat kunjungan kedua ke rumahnya, luka pada lengan kanan sudah mongering dan tidak terasa gatal perih, panas lagi. Keluhan BAK juga sudah tidak dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan) (Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

-

-

-

Pasien mempunyai riwayat stroke sumbatan, berdasarkan hasil Head CT Scan, serangan pertama di tahun 2015 yang berarti tiga tahun lalu dengan hemiparesis dextra dan bibir merot. Saat serangan pasien tiba-tiba kesemutan lalu jatuh, tanpa mual, tanpa muntah, nyeri kepala tidak ada, dan terjadi saat inaktivitas. Pasien dirawat selama 8 hari di RS Hidayatullah. Pasien memiliki gejala sisa stroke. Pasien memiliki riwayat tensi tinggi sejak ±10 tahun, pasien pun tidak ingat. Setiap diberi penurun tensi hanya diminum sampai habis lalu tidak control mengecek tensinya setiap bulan. Pasien belum pernah menerima tindakan pembedahan. Tidak ada riwayat alergi dan asma. Pasien belum pernah menerima imunisasi atau skrining dari pelayanan kesehatan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga -

Ayah dan ibu pasien sudah meninggal namun tidak diketahui riwayat penyakitnya. Kakak pasien yang pertama meninggal karena serangan jantung.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. Riwayat Personal Sosial Riwayat pendidikan: pasien seorang lulusan SD. Lulus dengan tidak tinggal kelas. Pasien tidak meneruskan ke SMP karena bekerja membantu orang tua. Riwayat pernikahan: pasien menikah satu kali hingga sekarang dan tidak konflik pernikahan yang berarti selama hidup bersama dan dikaruniai 2 anak perempuan. Riwayat pekerjaan: pasien awalnya bekerja sebagai penjual angkringan keliling, semenjak sakit pasien membentu istrinya berjualan snack kiloan yang dibungkus di tempat yang lebih kecil dan dititipkan ke toko-toko. Saat mengantarkan jualan bisa sampai ke Imogiri dan diantarkan menggunakan motor berboncengan. Pasien sempat merasa minder karena perubahan pekerjaannya. Pola makan: setelah sakit: pasien makan tidak pasti, kadang 2-3x sehari jika pasien ingin, namun sarapan tidak pernah ditinggalkan. Pasien memakan masakan istrinya yang sering dibuatkan sayur bening, jika siang sampai sore pasien kadang jajan jika ada penjual yag lewat atau makan masakan rumah. Konsumsi buah diakui jarang dilakukan setiap hari, paling sering seminggu 4x makan saja. Sebelum sakit: pasien mengakui makannya sangat sembarangan, apapun yang bisa dimakan pasti akan dimakan karena jarang diperhatikan higienitas serta kandungan-kandungannya. Pola aktivitas: pasien mulai beraktivitas setelah azan subuh pukul 4.30 WIB dilanjutkan dengan menonton TV sampai jam 7, mandi lalu mulai membantu membungkus snack, pukul 10-11an pasien denga istri berkeliling mengantar titipan snack. Pukul 1 siang pasien sampai rumah lalu istirahat kemudian jam 3-an mulai membungkus snack lagi sampai jam 8 malam. Paska stroke pasien rajin jalan pagi setiap solat Subuh, namun sekitar satu tahun ini pasien bosan dan tidak berminat untuk jalan dan olahraga. Pasien juga tidak melakukan aktivitas yang disukainya lagi semenjak sakit. Pola istirahat: pasien tidur setelah solat Isya’. Terkadang pasien tidak bisa tidur sehingga harus terjaga sampai jam 1 malam, dialami setelah serangan stroke denga frekuensi sebulan bisa 5 kali sering tidak bisa tidur. Pasien juga sempat tidur siang jika pesanan tidak banyak. Manajemen stress: pasien mengaku jika sedang ada masalah akan segera mengambil wudhu dan jarang membicarakan dengan keluarganya, lebih sering dipendam sendiri. Pasien sudah tidak memiliki hobi dan kesukaan untuk mengalihkan stress semenjak terkena stroke. Kebiasaan buruk: pasien dulunya seorang perokok yang bisa menghabiskan rokok 2-3 bungkus per hari dan dilakukan semenjak remaja, pasien tidak ingat umur berapa. Setelah serangan stroke pasien berhenti sama sekali dari rokok. Pasien tidak memiliki kebiasaan lain seperti alcohol, pengguna obat terlarang.

6. Review Sistem (Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan sebelumnya) - Kepala leher : gejala sisa stroke: parese n. hipoglossus dan n. fasialis. Pusing berdenyut. - THT : tidak ada kelainan. - Respirasi : tidak ada kelainan. - Integumen : tidak ada kelainan. - Gastrointestinal : Tidak ada kelainan. - Kardiovaskuler : tidak ada kelainan. - Perkemihan : tidak ada kelainan. - Sistem reproduksi : Tidak ada kelainan. - Kulit dan ekstremitas : ekstremitas inferior dextra sinistra kekuatan otot 5,5,5. Ekstremitas superior dextra sinistra kekuatan otot 5,5,5.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS) Pengalaman Sakit Pasien (Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: saat terkena stroke pertama kali pasien merasa hidupnya sudah berakhir, sudah selesai dan mengkhawatirkan meninggal sebelum melihat putrinya yang pertama memiliki anak. 2. Perasaan: pasien menyalahkan dirinya sendiri karena hidupnya begitu jorok sebelum sakit. Sering makan sembarangan, merokok, tidak pernah berolahraga, dan mengabaikan tensinya yang tinggi setiap kali periksa ke dokter. Pasien juga merasa rendah diri dengan penyakitnya sehingga menarik diri dari lingkungan. Minat pasien terhadap hal yang disukainya ikut hilang. 3. Efek pada fungsi: pasien tidak bisa bekerja lagi sebagai penjual angkringan karena kemampuan berbicaranya menurun dan sulit dipahami oleh orang lain. Pasien juga sering bergantung pada keluarganya karena gerakannya menjadi melambat. Pasien merasa sakitnya berefek pada daya pikirnya yang tiba-tiba kosong saat diajak berbicara. 4. Harapan: pasien ingin setidaknya sakitnya tidak bertambah parah dan tidak mau terkena serangan stroke yang kedua.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital Tekanan Darah

= baik = compos mentis = : 147/84 mmHg (Homevisit tanggal 13 September 2018)

150/90 mmHg 140/80 mmHg 140/80 mmHg Rata-rata: 147/84 mmHg

Nadi : 88x/menit Respirasi : 21x/menit Suhu : 36 ₀ C 4. Antropometri = Tinggi Badan : 158 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 21, 23 kg/m2 Berat Badan : 53 kg Lingkar Pinggang: 67 cm Lingkar Panggul : 78 cm Waist-Hip Ratio: 0,85 Lingkar Lengan Atas: 28 cm Status Gizi : normal 5. Pemeriksaan Umum= Kulit : sianosis (-), akral hangat (-). Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar getah bening (-) Otot : atrofi (-), kekuatan otot 5 Tulang : deformitas (-), krepitasi (-) Sendi : ROM baik, nyeri (-) 6. Pemeriksaan Khusus Kepala : normocephal, rambut hitam beruban. Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Mata Hidung Telinga Mulut dan Gigi Tenggorokan Leher

: CA (-/-) SI (-/-) : cavum nasi lapang, septum nasi sempit. : AD/AS: normal. : mukosa basah (+), karies (+), missing (+) : uvula di tengah, T2-T2 : JVP meningkat (-)

Thorax Paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris (+)

Vocal fremitus (+) Nyeri tekan ()

Sonor (+)

SD (+/+)

Ketertinggalan gerak (-) Jejas (-) Ictus cordis tidak terlihat

Jantung

Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)

Ictus cordis teraba

Batas jantung normal

S1-S2 reguler

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Anogenital Ekstremitas Gerakan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Refleks Patologis Sensibilitas Meningeal Signs

:

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Distensi (-)

Supel (+)

Timpani (+)

Bising usus (+)

tidak diperiksa :

Akral

Hangat

Kanan Atas

Kiri Atas

Kanan Bawah

Kiri Bawah

Normal + + + -

Normal + +++ + -

Normal + + + -

Normal + +++ + -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium: Pasien pernah tes laboratorium namun tidak ingat kapan dan dimana, mengatakan kolesterolnya pernah naik sedikit, gula darah naik sedikit, dan lain-lain tidak ingat karena hasilnya tidak pernah disimpan.

2. Radiologi: Head CT-Scan  stroke infarct 3. Lainnya: -

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME) (Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

Selama terjadinya infeksi varisela, VZV meninggalkan lesi di kulit dan permukaan mukosa ke ujung serabut saraf sensorik. Kemudian secara sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik tersebut menuju ke ganglion saraf sensorik. Dalam ganglion ini, virus memasuki masa laten dan disini tidak infeksius dan tidak mengadakan multiplikasi lagi, namun tidak berarti ia kehilangan daya infeksinya. Bila daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan, akan terjadi reaktivitasi virus. Virus mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. Ini menyebabkan nekrosis pada saraf serta terjadi inflamasi yang berat, dan biasanya disertai neuralgia yg hebat. VZV yang infeksius ini mengikuti serabut saraf sensoris, sehingga terjadi neuritis. Neuritis ini berakhir pada ujung serabut saraf sensorik di kulit dengan gambaran erupsi kulit yang khas untuk erupsi herpes zoster. Stroke Non Hemoragik Trombus: Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit atherosklerosis. Tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh dara terhadap lipoprotein. Selain itu juga diduga beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis. Penyumbatan pembuluh darah otak menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Jika pengurangan tersebut sampai dibawah ambang batasnya akan terjadinya satu serial proses iskemik di otak yang dapat berakhir dengan kematian sel-sel saraf. Bila aliran darah ke otak terputus dalam waktu 6 detik, metabolisme neuronal terganggu, lebhi dari 30 detik gambaran EEG mendatar, dlam 2 menit aktivitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit kerusakan jaringan otak dimulai, dan lebih dari 9 menit manusia akan meninggal.

G. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis) Herpes zoster DDx dermatitis kontak, gigitan serangga, herpes simplex virus. Disuria suspek ISK DDx urethritis, prostatitis, cystitis Hipertensi stage I DDx pre-hipertensi, hipertensi stage 2. Cephalgia DDx migraine, tension type headache, cluster type headache. Parese nervus hipoglossus dan nervus fasialis post-stroke infarct DDx Bell’s palsy.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL) No.

Nama

1.

Alm. DA (Ayah pasien)

2.

Almh. TH (Ibu pasien)

P

3.

Alm. J (Kakak 1)

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

Jenis Kelamin L

Tgl Lahir/ Umur Tidak ingat

Pekerjaan

No.HP

Penjual parfum

-

Tidak ingat

Ibu tangga

-

L

68 tahun

Pedagang es

-

Ny. T (Kakak 2) Ny. T (Adik 1)

P

60 tahun

rumah

-

P

54 tahun

Ibu tangga Ibu tangga

rumah

-

Alm. S (Adik 2) Ny. IW (Anak 1) Ny. DD (Anak 2) An. D (Cucu 1) An. RH (Cucu 2)

L

16 tahun

Siswa

-

P

32 tahun

Dosen

-

P

28 tahun

Bankir

-

P

3 tahun

-

-

P

27 hari

-

-

rumah

Status Kesehatan Meninggal tapi tidak diketahui sebabnya Meninggal tapi tidak diketahui sebabnya Meninggal karena serangan jantung. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Meninggal karena KLL Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat.

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH No. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Ny. S (Istri Pasien) Ny. DD (Anak 2) Tn. S (Menantu pasien) An. D (Cucu 1) An. RH (Cucu 2)

Jenis Kelamin P

Tgl Lahir/ Umur 50 tahun

P

28 tahun

L

29 tahun

P P

Pekerjaan

No.HP

Penjual snack Dosen

0857299994166

-

3 tahun

Karyawan dealer -

27 hari

-

-

-

-

Status Kesehatan Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat. Tidak ada riwayat.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS) 1. Genogram Keluarga (Family Genogram) Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram Tn. Slamet Lestari Tanggal Pembuatan 15 September 2018 Tn. DA (UNK)

Ny. TH (UNK)

Tn. J (SJ)

Ny. T (60 th)

Tn. M (33 th)

Tn. SL (56 th)

Tn. S (KLL)

Ny. T (54 th)

Tn. S (29 th)

Ny. IW (32 th)

An. D (3 th)

Ny. S B,C,D

Ny. DD (28 th)

An. RH (27 hari)

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan): *B= Breadwinner *C= Caregiver *D= Decision Maker

: laki-laki : perempuan

SJ: serangan jantung KLL: kecelakaan lalu lintas

: tinggal serumah

2. Bentuk Keluarga (Family Structure) Extended family

1. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle) Launching family and moving on

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map) Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya. Ny. S

Tn. SL

Ny. DD

= : hubungan fungsional = : hubunngan disfungsional

Tn. S

An. D

5. APGAR Keluarga (Family APGAR) [Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve] Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga

Hampir selalu (2)

1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan 2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya. 3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya. 4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaanperasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta. 5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya berbagi waktu bersama. Skor Total

v

Skala pengukuran: Hampir selalu = 2 Kadang-kadang = 1 Hampir tidak pernah = 0

Skor: 8-10 = Sangat fungsional 4-7 = Disfungsional sedang 0-3 = Disfungsional berat

Kadangkadang (1)

Hampir tidak pernah (0)

v v

v

v 4 Contoh: Jumlah = 7 poin. Keluarga disfungsional sedang

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM) Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]

Aspek SCREEM Social

Sumber Daya

Patologis

Hubungan pasien dengan keluarga inti dan keluarga besar baik. Hubungan pasien dengan tetangganya baik.

Pasien minder dengan keadaannya sekarang, jika menghadiri undangan warga, pasien lebih banyak diam.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Cultural

Dapat bertoleransi. Pasien tidak mempercayai mitos dan kepercayaan lain selain agama Islam. Pasien sering melakukan terapi komplemeter mengkonsumsi jamu pegel-pegal yang dibuat dari sendiri oleh pasien.

Religious

Pasien beragama Islam dan seorang Muslim yang taat, kuat dan rajin dalam beribadah. Solat 5 waktu dijalankan diikuti dengan solat sunnah yang lain. Rajin menghadiri pengajian dengan kelompok pengajiannya.

Educational

Pendidikan terakhir pasien adalah SD tanpa menunggak. Pasien tidak melanjutkan SMP karena membantu menafkahi keluarga.

Economic

Pasien tidak berkenan menyebutkan berapa penghasilan berapa dalam satu bulan. Pasien merasa cukup dengan pendapatan yang diperolehnya.

Medical

Pasien dan keluarga menggunakan jaminan kesehatan BPJS Non-PBI. Akses ke fasilitas kesehatan mudah namun pasien tidak mempunyai kendaraan sendiri dan harus diantar oleh tetangganya jika ingin control rutin.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line) Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun 1968

Usia (Tahun) 6 tahun

Life Events/ Crisis Ayah pasien meninggal

Stressor psikologis

1978

16 tahun

Adik terakhir meninggal karena KLL

Stressor psikologis

1986

24 tahun

Ibu pasien meninggal

Stressor psikologis

2009

47 tahun

Kakak pertama jantung

2015

53 tahun

Serangan stroke pertama

2018 - Agustus

56 tahun

Didiagnosa herpes zoster

meninggal

Severity of Illness

serangan Stressor psikologis

Dilakukan terapi herpes zoster - September

Sembuh dari sakit

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR 1. Kondisi Rumah Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

Pasien tinggal di bangunan permanen milik sendiri di jalan Bantul, berukuran sekitar 8m x 7,5 m. akes masuk ke rumah melewati gang sempit yang bisa dilewati dua motr, merupakan lingkungan yang padat penduduk dan rumahnya saling mepet berhadapan dekat. Rumah tingkat satu terbuat dari batako, berlantai keramik sampai di teras, mempunyai eternit dan atap terbuat dari genteng. Lokasi rumah bisa diambil di dalam rumah. Ruang tamu, kamar, ruang santai, dan dapur terpisah. Terdiri dari 2 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi. Ruang santai bergabung dengan ruang makan dan ruang.. Ruang tamu dan ruang santai dibatasi dengan pembatas dari rotan. Kebersihan rumah tidak tertata dengan baik barangnya. Pencahayaan kurang terang untuk membaca karena pada siang hari pun harus menyalakan lampu, ventilasi hanya ada di bagian depan rumah, dua jendela besar dan pintu yang selalu dibuka lebar. Di dalam kamar-kamar tidak ada ventilasi. Sumber air dari sumur pompa dan ditampung dalam bak ember tidak permanen. Satu kamar mandi berukuran 1,5m x 1,5m berisi bak ember, gayung, WC jongkok, alat mandi dan alat untuk membersihakan kamar mandi. Lantai kamar mandi terbuat dari semen dengan kebersihan cukup. Dapur dengan lantai keramik berisi alat masak seperti kompor, panic wajan, tabung gas dan lain-lain.

2. Lingkungan Sekitar Rumah Sumber air rumah berasal dari sumur pompa di belakang rumah. Penampungan yang digunakan berupa ember yang biasa diganti airnya dua minggu sekali. Kamar mandi dengan penampungan hanya ada satu kamar mandi. Pembuangan sampah tidak dipisah antara sampah organic maupun non-organik dan dkumpulkan di tempat sampah dalam rumah menggunakan plastic, jika sudah banyak akan dibuang di tong sampah besar untuk diangkut petugas. Rumah pasien berhalaman, keluar pintu ada parkiran yang cukup untuk 3 motor dan 1 mobil, menghadap ke gang kecil untuk lewat, rumah satu dan rumah yang lain saling berdekatan tapi tidak satu tembok, berada di gang sempit yang bisa dilewati sepeda motor.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Denah Rumah (Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda) musholla

KM Dapur

K. Tidur

Ruang Keluarga

K. Tidur

R. Tamu Teras

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Indikator PHBS

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan Menimbang berat badan balita setiap bulan Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan lingkungannya sekali seminggu 8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 10 Tidak merokok di dalam rumah Kesimpulan: Rumah tangga tidak berPHBS.

Ya v v v v v v v

Jawaban Tidak

v v v

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH Nomor Kunjungan 1

Tanggal 13 September 2018

Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut -

2

14 September 2018

-

Pasien baru terdiagnosis herpes zooster dengan riwayat stroke Menanyakan dan menilai sejauh mana pasien mengetahui tentang penyakitnya. Pasien belum memahami sepenuhnya akan penyakitnya dan tidak ber-PHBS. Intervensi penatalaksanaan secara komprehensif dan edukasi mengenai penyakit. Follow up keadaan pasien Melengkapi data Melaksanakan konseling CEA yang didokumentasikan. Mengingatkan untuk rutin control factor resiko dan memanajemen stress. Edukasi tentang pemeriksaan lab serta BPJS. Memberi support moral terhadap pasien dan keluarga.

N. DIAGNOSIS HOLISTIK 1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual= Seorang laki-laki paruh baya yang kehilangan minat dan rendah diri karena penyakitnya dalam keluarga disfungsional sedang pada rumah tangga tidak ber-PHBS. 2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)= Herpes zoster, dysuria suspek ISK, hipertensi stage I, cephalgia dengan parese nervus hipoglosus dan nervus fasialis post stroke infark pada laki-laki paruh baya yang kehilangan minat dan rendah diri karena penyakitnya dalam keluarga disfungsional sedang pada rumah tangga tidak ber-PHBS.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF 1. Upaya Promotif: Edukasi kepada pasien dan satu keluarga yang ikut mendengarkan: - Gambaran tentang herpes zoster, hipertensi, cephalgia, dan stroke. Dimulai dari definisi, factor risiko, gejala yang mungkin timbul, penatalaksanaan dan pencegahan. - Pentingnya mengendalikan tekanan darah. - Pentingnya control untuk menskrining komplikasi yang mungkin timbul. - Pentingnya menjaga pola makan. - Pentingnya memiliki hobi dan silaturahmi dengan sekitar agar perasaan lebih baik. 2. Upaya Preventif: -

-

Menerapkan diet DASH rekomendasi dari WHO (Dietary Approaches to Stop Hypertension) yaitu pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan garam (maksimal 6,5g/hari), mengurangi makanan berminyak dan bersantan. Melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap hari. Memperbanyak minum air putih. Menjaga kebersihan diri. Melakukan lagi hobinya untuk menenangkan dan menyenangkan pikiran. Berhubungan lagi dengan lingkungan sekitar. Control factor resiko dengan melakukan control rutin tekanan darah ke dokter tiap 1 bulan sekali. Factor resiko diskrining juga menggunakan EKG dan cek gula darah. Mendapatkan konseling CEA terkait dengan kebingungan pasien akan penyakit yang dideritanya. Dilakukan skrining depresi menggunakan instrument MMSE.

3. Upaya Kuratif: R/ Acyclovir tab 200mg No. XX S 4 dd 1 tab p.c R/ Amlodipin tab 5mg No. XXX S 1 dd 1 tab (am) R/ Natrium diklofenak tab No. VI S 2 dd 1 tab (p.r.n nyeri) 4. Upaya Rehabilitatif: - Terapi wicara - Terapi okupasi

5. Upaya Paliatif: -

Mendekatkan diri pada Allah SWT Memastikan keluarga memberikan dukungan, motivasi, dan perhatian yang dapat meringankan beban pikiran pasien.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI (Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nilai

Komentar

Wawancara Medis Pemeriksaan Fisik Keputusan Klinis Edukasi & Konseling Humanisme & Profesionalisme Organisasi & Efisiensi Kompetensi Klinis Keseluruhan Skor Total : 7 Skor Akhir Tanda Tangan

Tanggal

(……………………………………………………) LEMBAR

Penilaian: Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu: A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018