Hoi Chung Vang Da Tac Mat

HOÄI CHÖÙNG VAØNG DA TAÉC MAÄT I. Giaûi phaãu ñöôøng maät Ñöôøng maät ñöôïc chia thaønh ñöôøng maät trong gan vaø ñöôøng maät ngoaøi gan. 1. Ñöôøng maät trong gan : baét ñaàu töø caùc vi quaûn maät. Vi quaûn maät laø nhöõng oáng nhoû chaïy trong khe giöõa 2 haøng teá baøo gan tieáp giaùp nhau. Chuùng chính laø khoang gian baøo giaõn roäng. Khi 2 haøng teá baøo tieáp giaùp nhau, quaõng giöõa teá baøo hôi loùm veà moãi phía, maøng daøy leân vaø taïo thaønh vi quaûn maät. Vi quaûn maät nhaän maät töø teá baøo gan tieát ra vaø daãn maät theo höôùng töø trung taâm ra ngoaïi vi tieåu thuyø gan. Vi quaûn maät tieáp noái vôùi caùc oáng maät trung gian (tieåu quaûn maät) ñeå ñeán oáng maät ôû khoaûng cöûa. Caùc oáng maät taäp trung laïi, to daàn vaø cuoái cuøng taïo thaønh 2 oáng gan ñoå ra ngoaøi.

Vi quaûn maät ↓ Tieåu quaûn maät ↓ OÁng maät trong tieåu thuyø ↓ OÁng maät gian tieåu thuyø ↓ OÁng gan

Vi theå ñöôøng maät trong gan 1. Caùc vi quaûn maät 2. Caùc tieåu quaûn maät 2. Ñöôøng maät ngoaøi gan

1

* Ñöôøng maät chính OÁng gan laø ñoaïn ñaàu tieân cuûa ñöôøng maät ngoaøi gan. OÁng gan phaûi nhaän maät töø thuyø phaûi vaø moät phaàn nhoû thuyø ñuoâi. OÁng gan traùi nhaän maät töø thuyø traùi, truyø vuoâng vaø phaàn lôùn thuyø ñuoâi. OÁng gan phaûi vaø oáng gan traùi nhaäp laïi thaønh oáng gan chung ôû ngay tröôùc choã cheõ ñoâi cuûa tónh maïch cöûa. OÁng gan chung daøi khoaûng 2 – 4 cm, ñöôøng kính khoaûng 5mm, khi ñeán bôø treân taù traøng thì coù oáng tuùi maät nhaäp vaøo, taïo thaønh oáng maät chuû. OÁng maät chuû (Choledoque) ñi tôùi nhuù taù lôùn. Ñöôøng ñi cuûa oáng maät chuû chia laøm 4 ñoaïn : - Ñoaïn treân taù traøng : naèm trong cuoáng gan. - Ñoaïn sau taù traøng : laø ñoaïn coù ñöôøng kính roäng nhaát (5 – 6 mm). - Ñoaïn sau tuïy. - Ñoaïn trong thaønh taù traøng : coù oáng tuî chính (Wirsung) ñoå chung vaøo boùng Vate. Boùng Vate laø ñoaïn heïp nhaát cuûa ñöôøng maät ngoaøi gan (ñöôøng kính 3 mm) neân soûi hay taéc laïi ôû ñaây. * Ñöôøng maät phuï Tuùi maät laøm nhieäm vuï döï tröõ maät. Tuùi maät naèm eùp saùt maët döôùi gan trong hoá tuùi maät, daøi 8 – 10 cm. Chia laøm 3 phaàn : - Ñaùy tuùi maät : xuaát chieáu ra ngoaøi thaønh ñieåm tuùi maät. - Thaân tuùi maät. - Coå tuùi maät : ôû giöõa phình to thaønh beå Harmann. Phía treân beå laø haïch Mascagni. OÁng tuùi maät : daøi 3 – 4 cm, beân trong coù van xoaùy oác Hetster. Ñöôøng kính ôû ñaàu laø 2,5 mm, ôû cuoái khoaûng 4 – 5 mm. II. Dòch maät vaø sinh lyù dòch maät Maät trong gan coù maøu vaøng töôi, trong tuùi maät thì ñaëc hôn, coù maøu vaøng naâu. Thaønh phaàn cuûa dòch maät goàm coù : - Nöôùc - Cholesterol - Muoái maät - Lecithin - Saéc toá maät (Bilirubin - D) - Acid beùo - Ion voâ cô (Na+ , K+, Cl- , Ca2+ , HCO3-) Löôïng dòch maät tieát ra trong ngaøy khoaûng 600 – 1200 ml, taùc duïng chính cuûa dòch maät laø - Nhuõ töông hoaù lipid - Hoaït hoaù lipase – enzym tieâu hoaù lipid. - Taïo ñieàu kieän ñeå thaønh ruoät haáp thu lipid.

2

* Cô cheá taïo muoái maät


caùc acid maät tieân phaùt  caùc acid maät lieân hôïp  caùc acid maät thöù phaùt * Saéc toá maät : Bilirubin laø yeáu toá taïo cho dòch maät coù maøu vaøng, vì vaäy coøn goïi laø saéc toá maät. Bilirubin ñöôïc hình thaønh do söï thoaùi bieán hemoglobin ôû heä voõng noäi moâ (taïi gan vaø ngoaøi gan). Coù 2 loaïi bilirubin : - Bilirubin töï do (hay bilirubin giaùn tieáp) : khoâng tan ñöôïc trong nöôùc, khoâng qua ñöôïc maøng sieâu loïc cuûa caàu thaän do phaân töû bilirubin gaén vôùi albumin vaän chuyeån coù khoái löôïng phaân töû lôùn. Muoán ñònh löôïng ñöôïc bilirubin töï do, caàn phaûi hoaø tan noù trong moät dung moâi höõu cô (nhö cafein) ñeå taùch albumin naøy ra. - Bilirubin lieân hôïp (bilirubin tröïc tieáp) : laø phaân töû bilirubin ñöôïc lieân hôïp vôùi 2 phaân töû glucuronat. Phaûn öùng naøy coù söï xuùc taùc cuûa enzym glucuronyl transferase. Do khoâng gaén vôùi protein, bilirubin lieân hôïp tan ñöôïc trong nöôùc, qua ñöôïc maøng loïc caàu thaän. Giaù trò bình thöôøng cuûa xeùt nghieäm ñònh löôïng bilirubin : - Bilirubin – T (total) < 17µmol/l - Bilirubin – D (direct) < 5µmol/l - Khi bilirubin – T taêng > 42,5µmol/l laø beänh lyù. Khi ôû noàng ñoä cao hôn bình thöôøng trong maùu, bilirubin ngaám vaøo toå chöùc da, nieâm maïc gaây neân trieäu chöùng vaøng da, vaøng nieâm maïc.

3

* Cô cheá taïo saéc toá maät

4

* Ñieàu hoaø baøi tieát dòch maät Ñieàu hoaø baøi tieát dòch maät ôû gan chuû yeáu do cô cheá theå dòch. Noàng ñoä acid maät veà gan (trong maùu tónh maïch cöûa) caøng cao, thì gan tieát maät vaøo heä thoáng ñöôøng daãn maät caøng nhieàu, vaø söï saûn xuaát maät ôû teá baøo gan laïi giaûm. Ngoaøi ra, gan cuõng tieát maät khi coù kích thích cuûa thöùc aên theo cô cheá phaûn xaï, maø ñöôøng ly taâm laø daây X vaø daây thaàn kinh taïng. Ñieàu hoaø baøi tieát dòch maät ôû tuùi maät tuaân theo cô cheá thaàn kinh vaø thaàn kinh – theå dòch.

SÔ ÑOÀ ÑIEÀU HOAØ BAØI TIEÁT DÒCH MAÄT QUA TUÙI MAÄT

(CCK-PZ : Cholescystokynin - pancreozymin) - Daây X coù taùc ñoäng laøm giaõn cô Oddi, co cô tuùi maät. - Thaàn kinh giao caûm coù taùc ñoäng laøm co cô Oddi, giaõn cô tuùi maät. - Moät soá hormon khaùc (seccretin, gastrin), thöùc aên (loøng ñoû tröùng, söõa, môõ, thòt …), hoaù chaát (MgSO4) gaây co boùp tuùi maät maïnh. IV. Nguyeân nhaân gaây vaøng da Theo phaân loaïi coå ñieån, trieäu chöùng vaøng da ñöôïc chia ra laøm 3 nhoùm nguyeân nhaân : - Vaøng da tröôùc gan : goàm caùc nguyeân nhaân gaây tan maùu, taêng thoaùi bieán Hb thaønh bilirubin töï do. + Thieáu maùu huyeát taùn baåm sinh + Soát reùt + nhieãm lieân caàu khuaån tan huyeát + truyeàn maùu khaùc nhoùm + nhieãm ñoäc moät soá hoaù chaát (sulfamid, phenylhydrazin …) - Vaøng da taïi gan : do gan baåm sinh ñaõ thieáu caùc enzym chuyeån hoaù bilirubin, hoaëc do nhu moâ gan bò toån thöông, maát khaû naêng lieân hôïp bilirubin. + Vaøng da sinh lyù ôû treû sô sinh + Beänh vaøng da di truyeàn Gilbert + Vieâm gan, ñaëc bieät laø vieâm gan virus - Vaøng da sau gan : goàm caùc nguyeân nhaân gaây taéc maät, dòch maät bò öù laïi thaám qua thaønh maïch vaøo maùu. Ñaây laø nhoùm nguyeân nhaân gaây hoäi chöùng vaøng da taéc maät. 5

Bilirubin töï do

Bilirubin lieân hôïp

Bilirubin nieäu

Tröôùc gan

↑↑↑

↑ hoaëc ⊥

(-)/(+)

Taïi gan

↑↑

↑↑

(+)/(-)

Sau gan

↑ hoaëc ⊥

↑↑↑

(+)

V. Nguyeân nhaân gaây hoäi chöùng vaøng da taéc maät - Soûi maät caùc loaïi. - U ñaàu tuïy. - K ñöôøng maät (Cholangiome). - K teá baøo gan (hepatome). - U boùng Vate. - Vieâm, chít heïp cô thaét Oddi. - Seïo gaây heïp sau phaãu thuaät vaøo ñöôøng maät. - Haïch cuoáng gan ñeø eùp vaøo oáng maät chuû. - Giun chui oáng maät. - Teo ñöôøng maät baåm sinh. - Nang oáng maät chuû. … V. Trieäu chöùng laâm saøng 1. Vaøng da, vaøng nieâm maïc. Tuyø theo löôïng maät öù ít hay nhieàu maø vaøng da roõ hoaëc chæ phôùt vaøng. Caàn khaùm ôû caùc vò trí : + Da : vaøng roõ thì vuøng da bình thöôøng cuõng thaáy. Neáu vaøng nheï thì caàn khaùm ôû nhöõng vuøng da ít saéc toá ñeå thaáy roõ hôn (loøng baøn tay, baøn chaân). + Cuûng maïc maét. + Nieâm maïc döôùi löôõi.

Caàn hoûi veà dieãn bieán cuûa vaøng da : vaøng da töøng ñôït trong soûi oáng maät chuû, vaøng da taêng daàn trong u ñaàu tuïy, K ñöôøng maät. 2. Nöôùc tieåu vaøng Nöôùc tieåu ñeå laïi maøu vaøng treân neàn vaûi traéng, neáu naëng thì thaáy roõ nöôùc tieåu coù maøu nhö nöôùc voái ñaëc. 3. Phaân baïc maøu : maøu phaân nhö matit, neáu ñieån hình laø traéng nhö phaân coø. 4. Roái loaïn tieâu hoaù : tieâu chaûy, phaân nhieãm môõ . 6

5. Caùc trieäu chöùng do nhieãm ñoäc muoái maät - Ngöùa (muoái maät laéng ñoïng ôû toå chöùc döôùi da). - Maïch chaäm (muoái maät öùc cheá khaû naêng phaùt nhòp cuûa nuùt xoang nhó). 6. Ñau buïng : tuyø theo nguyeân nhaân maø coù theå coù ñau buïng hoaëc khoâng. Thöôøng ñau vuøng haï söôøn phaûi hoaëc treân roán. 7. Khaùm thaáy : - Gan to. - Tuùi maät caêng to, troøn, nhaün, aán ñau, di ñoäng theo nhòp thôû. - Trong u ñaàu tuïy coù theå sôø thaáy khoái u to, chaéc ôû vuøng treân roán, khoâng di ñoäng. - Nang oáng maät chuû : sôø thaáy khoái meàm vuøng haï söôøn phaûi. VI. Trieäu chöùng caän laâm saøng 1. Sinh hoaù maùu - Bilirubin – T ↑ , Bilirubin – D ↑ - ALP ↑ - GOT, GPT ↑ - Cholesterol ↑ - Amylase ↑ 2. Sinh hoaù nöôùc tieåu vaø phaân - Bilirubin nieäu (+) - Urobilin giaûm hoaëc maát. - Xuaát hieän muoái maät trong nöôùc tieåu. - Stercobilin trong phaân giaûm. 3. X quang - X quang oå buïng khoâng chuaån bò : coù theå thaáy soûi maät caûn quang (hình troøn, ñoàng taâm, naèm tröôùc coät soáng treân phim nghieâng).

SOÛI CAÛN QUANG TRONG CHUÏP BUÏNG KHOÂNG CHUAÅN BÒ

7

SOÛI CAÛN QUANG TRONG CHUÏP BUÏNG KHOÂNG CHUAÅN BÒ

- Chuïp ñöôøng maät coù uoáng thuoác caûn quang iod + glucuronat. Thuoác baøi tieát qua ñöôøng maät sau 14 giôø. Bình thöôøng treân phim chæ thaáy hình aûnh tuùi maät, khoâng thaáy caùc ñöôøng maät khaùc trong vaø ngoaøi gan. Coù theå thaáy soûi tuùi maät.

1

2 CHUÏP CAÛN QUANG TUÙI MAÄT ÑÖÔØNG UOÁNG

1. Bình thöôøng 2. Soûi tuùi maät

8

- Chuïp ñöôøng maät caûn quang qua ñöôøng tónh maïch : thuoác caûn quang coù iod ñöôïc tieâm qua tónh maïch, haáp thu vaøo gan vaø thaûi tröø qua ñöôøng maät. Coù theå thaáy ñöôïc toaøn boä ñöôøng maät trong vaø ngoaøi gan. Chæ laøm ñöôïc khi chöùc naêng gan bình thöôøng.

HÌNH AÛNH SOÛI TUÙI MAÄT (GALLSTONE - GS) TRONG CHUÏP CAÛN QUANG ÑÖÔØNG MAÄT, THUOÁC CAÛN QUANG ÑÖA QUA TÓNH MAÏCH

- Chuïp ñöôøng maät xuyeân gan qua da (percutaneous transhepatic cholangiography - PTC) Choïc kim xuyeân qua da vaø nhu moâ gan tôùi ñöôøng maät. Coù theå duøng ñeå daãn löu giaûm aùp ñöôøng maät taïm thôøi. Coù theå gaây bieán chöùng : chaûy maùu, thaám maät phuùc maïc, VPM maät. Chæ laøm ñöôïc khi ñöôøng maät giaõn.

CHUÏP ÑÖÔØNG MAÄT XUYEÂN GAN QUA DA

- Chuïp maät tuïy ngöôïc doøng qua noäi soi oáng meàm ñöôøng tieâu hoaù (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP). Baèng phöông phaùp naøy coù theå can thieäp gaép soûi.

9

1

2

CHUÏP MAÄT TUÏY NGÖÔÏC DOØNG QUA NOÄI SOI OÁNG MEÀM ÑÖÔØNG TIEÂU HOÙA

1. Soûi oáng maät chuû 2. Can thieäp gaép soûi - Sieâu aâm gan maät : coù theå thaáy caùc hình aûnh + Kích thöôùc gan to hôn bình thöôøng. + Ñöôøng maät giaõn. + Tuùi maät caêng to, thaønh daøy. + Hình taêng aâm coù boùng caûn naèm trong ñöôøng maät (soûi maät). + Kích thöôùc ñaàu tuïy to ra (u ñaàu tuïy).

1

2

3

HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM

1. Ñöôøng maät giaõn do soûi 2. Hình aûnh soûi tuùi maät vôùi boùng caûn 3. U ñaàu tuïy

10

- CT scanner : coù giaù trò ñeå chaån ñoaùn giaõn ñöôøng maät trong vaø ngoaøi gan, thaáy ñöôïc nguyeân nhaân gaây taéc maät (soûi, u tuïy, nang oáng maät chuû …).

1

2 HÌNH AÛNH CHUÏP CAÉT LÔÙP VI TÍNH

1. Soûi tuùi maät 2. U tuïy - MRI : chuïp ñöôøng maät coäng höôûng töø (MRCP) vôùi Gadolinium coù giaù trò raát cao trong chaån ñoaùn soûi ñöôøng maät.

SOÛI TUÙI MAÄT QUA AÛNH CHUÏP MRI

- Thoâng taù traøng : coù theå chaån ñoaùn sô boä vò trí taéc treân ñöôøng maät ngoaøi gan. Ví duï : + Khoâng laáy ñöôïc maät B : taéc ôû oáng tuùi maät hoaëc coå tuùi maät. + Khoâng laáy ñöôïc maät A, B vaø C : taéc ôû oáng maät chuû.

11

VII. Chaån ñoaùn 1. Chaån ñoaùn hoäi chöùng vaøng da taéc maät - Da, nieâm maïc vaøng. - Phaân baïc maøu. - Khaùm thaáy tuùi maät caêng to. - Bilirubin – T ↑ , Bilirubin – D ↑ - Bilirubin nieäu (+), xuaát hieän muoái maät trong nöôùc tieåu. - Sieâu aâm, X quang, CT : hình aûnh ñöôøng maät giaõn, coù theå thaáy nguyeân nhaân gaây taéc maät (soûi maät khoái u, nang …) 2. Chaån ñoaùn phaân bieät - Uoáng Quinacrin + Coù vaøng da nhöng khoâng vaøng nieâm maïc. + Bilirubin maùu bình thöôøng. - Nhieãm saéc toá vaøng (Caroten) + thöôøng chæ vaøng ôû loøng baøn tay, baøn chaân. Nhöõng vuøng da khaùc vaø nieâm maïc khoâng vaøng. + Bilirubin maùu bình thöôøng. - Vaøng da tröôùc gan + Beänh nhaân coù hoäi chöùng thieáu maùu (do caùc nguyeân nhaân gaây tan maùu). + Khoâng coù phaân baïc maøu. + Khaùm tuùi maät khoâng to. + Bilirubin töï do taêng cao. Bilirubin lieân hôïp taêng ít hoaëc khoâng taêng. + X quang, sieâu aâm : ñöôøng maät thoâng suoát, khoâng giaõn. - Vaøng da taïi gan + Trong vieâm gan virus, vaøng da xuaát hieän muoän, sau soát khoaûng 3 – 7 ngaøy. Khi coù vaøng da thì heát soát. + Coù hoäi chöùng suy chöùc naêng gan. + Khaùm tuùi maät khoâng to. + X quang, sieâu aâm : ñöôøng maät thoâng suoát, khoâng giaõn. VIII. Ñieàu trò 1. Nguyeân taéc chung : - Ñaûm baûo khoâng coøn dò vaät trong ñöôøng maät. - Laäp laïi ñöôïc löu thoâng ñöôøng maät vaø ñöôøng tieâu hoaù. 2. Phöông phaùp : Tuyø töøng nguyeân nhaân gaây taéc, tình traïng thöông toån, toaøn traïng cuûa beänh nhaân maø coù chæ ñònh phaãu thuaät hoaëc noäi soi can thieäp.

12