Higado Hdh 20072

UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA 2007

PATOLOGIA QUIRURGICA HEPATICA

Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Ligamento falciforme

Cisura umbilical

Couinaud.C 1957Le Foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Mason. Paris

ANATOMIA HEPATOBILIAR

ANATOMIA HEPATOBILIAR IHPBA 2000 División Portal: sectores

ANATOMIA HEPATOBILIAR IHPBA 2000 División Arterial o biliar: sección

CLASIFICACION 1. PRIMARIOS Benignos: Quistes-Adenoma-HNF-Hemangioma Malignos: HCC-Angiosarcoma-Colangiocarcinoma 2. SECUNDARIOS Metastásis- infiltración por contigüidad.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA RESONANCIA MAGNETICA ANGIOGRAFIA

BIOPSIA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS BIOPSIA INDICACIONES LESIONES BENIGNAS ??

NO

LESIONES MALIGNAS ??

NO

ESTIRPE TUMORAL PARA TRATAMIENTO ONCOLOGICO LINFOMAS-SARCOMAS

Cuadro comparativo ECO

TAC s/c TAC c/c

RMN

Hemangioma

Hiperecogénica homogénea

Hipodenso

Opacificación tardía desde la periferia

Hiperseñal intensa

Adenoma

hiperecogénico

Hipodenso

Hipervascularización hiposeñal homogeneo inmediato

HNF

Isoecogénico homogéneo

isodenso

Hipervascularización precoz-imagen estrellada central

HCC

Hiperecogénico heterogéneo

Hipodenso

Hipervascularizado heterogéneo

MTS

hiperecogénica

Hipodensa

Opacificación desde el hiperseñal centro

Hiposeñal con cicatriz central NO LIPIODOL

NECESIDADES BASICAS PARA LA CIRUGIA HEPATICA

1.CAMPO OPERATORIO ADECUADO 2.HEMOSTASIA PERFECTA 3.ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA 4.CONOCIMIENTO ANATOMICO Y LA TECNICA QUIRURGICA

ABORDAJES

ABORDAJES

ABORDAJES

TIPOS DE CLAMPEOS

INTERMITENTE

CONTINUO

15’ Por 10’ 1 HORA

ECO INTRAOPERATORIA

ECO INTRAOPERATORIA

TECNICAS DE RESECCION • • • • •

DIGITOCLASIA KELLYCLASIA CAVITRON BIPOLAR MONOPOLAR

TECNICAS DE RESECCION

Lortat-Jacob

Ton That Tung

Bismuth

TECNICAS DE RESECCION BIPOLAR

CAVITRON

RESUMEN CORRECTA UTILIZACION E INTERPRETACION DE METODOS DE DIAGNOSTICOS ADECUADO CAMPO OPERATORIO CONOCIMIENTO EXACTO DE LA ANATOMIA

HEMOSTASIA PERFECTA ECOGRAFIA

ENTRENAMIENTO EN LA TECNICA QUIRURGICA

TUMORES HEPATICOS

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS HEMANGIOMAS HNF ADENOMAS QUISTES PARASITARIOS SIMPLES

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS HEPATOCARCINOMA METASTASIS

HEMANGIOMA TUMOR VASCULAR. Muy frecuente :7% de la población Lesión correspondiente a la proliferación de celulas endoteliales las cuales se organizan limitando sectores vascularizados. Tumor esponjoso Tanto en higado derecho como izquierdo tamaño variable. Cuanto mas grande , mas heterogéneo es en las imágenes.

HEMANGIOMA Los hemangiomas estan frecuentemente adheridos a una vena suprahepática. SIGNOS Clínicos:No Descubierta accidentalmente Dependen de su tamaño Dolor en HD-Hepatomegalia-Ictericia Laboratorio:No

HEMANGIOMA

Imágenes Ecografía: Lesión hiperecogénica-redondeada-bien delimitadahomogenea-relacionada con vena suprahepática. TAC: S/C Hipodensa C/C Opacificación tardía desde la periferia RMN: En T2 Hiperseñal intensa. Arteriografía:imagen hipervascularizada en ovillo.

HEMANGIOMA Estrategia diagnóstica 1.hallazgo ecográfico 2.asintomático (clínico y laboratorio) 3.características típicas ecográficas. Tratamiento 1.lesion chica-asintomática: vigilancia 2.lesión grande-sintomática.: Cirugía 3.lesión complicada: Cirugía-embolización

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Tumor raro : 1% de la población Tumor caracterizado por un centro fibroso y arterial. Formados por hepatocitos en su periferia y vascularizado desde el centro a la periferia. No capsulado, no suele comlicarse con hemorragia o necrosis..

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL SIGNOS: Clíncos:No Laboratorio:No Imágenes Ecografía:tumor isoecogénico.bien limitadohomogeneo. TAC: S/C: isodenso C/C:hipervascularización precoz cicatriz central estrellada sin toma del contratse RMN:hiposeñal con cicatriz central

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Estrategia diagnóstica 1.hallazgo ecográfico o tomográfico 2·asintomático 3.joven 4.RMN.imagen estrellada en su centro Tratamiento 1.en lesiones sintomáticas-duda diagnóstica.

ADENOMA

Tumor raro: 0.01% · Proliferación benigna de hepatocitos. Sin la arquitectura hepática. Tumor hipervascularizado de la periferia al centro. Puede dar hemorragias-necrosis malignización Encapsulado

ADENOMA

Signos: Clínicos: 50% asintomático Sindrome doloroso abdominal.hemoperitoneo. Laboratorio:GGT aumentada. Imágenes: Ecografía:Hiperecogénico TAC: S/C:Hipodensa C/C: Hipervascularización homogenea inmediata. RMN: Discreta hiposeñal.similar a la HNF

ADENOMA Estrategia diagnóstica Mujer joven- anticonceptivos orales. TAC TRATAMIENTO Lesiones grandes-duda diagnóstica

CARCINOMA HEPATOCELULAR Tumor cada vez mas frecuente Ligado a la evolución de la cirrosis hepática. VHC-VHB-OH-HEMOCR

Riesgo de desarrollo de un HCC en cirrosis diagnosticada hace 10 años. 90% de los HCC se presentan en cirrosis Definición:Proliferación maligna de hepatocitos. Caracteristicas macroscópicas. -secrecion biliar-nodular-hemorragia-necrosisheterogéneos-mal limitados-embolos vasculares. Afinidad vascular

Signos Clínicos:cirrosis-descompensación inexplicable. Ascitis hemorrágica Sindrome tumoral Sindrome paraneoplásico Poliglobulia-hipercalcemia.

Laboratorio: Alfa feto proteina. > 250ng/ml-colestasis Imágenes: Ecografía:hiperecogenico-heterogéneo-TP+ TAC: S/C:hipodenso C/C:heterogéneo-hipervascularización difusa Arterio con lipiodol: El lipiodol se fija en las celulas tumorales. La realización de una TAC 5 a 6 días despues permite poner en evidencia otras imágenes.

TRATAMIENTO DEL HCC

CIRUGIA TRASPLANTE QUIMIOEMBOLIZACION ALCOHOLIZACIÓN RF CRIOTEREAPIA

TRATAMIENTO CIRUGIA Tumores < de 5 cm en pacientes cirróticos Child A/B

TRATAMIENTO TRASPLANTE Pacientes cirróticos cualquier Child Tumores < a 5 cm Hasta 3 tumores < de 3 cm

TRATAMIENTO QUIMIOEMBOLIZACION Reducción tumoral Prequirúrgico opcional Raro como único tratamiento

TRATAMIENTO Radiofrecuencia= cada vez mas utilizada, como complemento de la resección en tumores de hasta 3.5cm por vía percutánea laparoscópica o laparotómica Alcoholización-crioterapia Igual utilización que la anterior

HEPATOCARCINOMA RADIOFRECUENCIA Y RESECCION DEL SEGMENTO V

HEPATOCARCINOMA RADIOFRACUENCIA Y RESECCION DEL SEGMENTO VI

HEPATOCARCINOMA HEPATECTOMIA IZQUIERDA

HEPATOCARCINOMA HEPATECTOMIA DERECHA

CANCER DE VESICULA

METASTASIS

Metástasis Hepáticas Son las más frecuentes de todas las metástasis con una incidencia global del 36 % Origen Tumores primarios de páncreas (73%) Tubo digestivo (50-41%), Mama (49%) y pulmón (36%). Etiología desconocida. 5 % Entre 15-25% son resecables.

El factor predictivo de la supervivencia más relevante es el volumen hepático ocupado por tumor: <25% mejor supervivencia Sincrónicas (20-30%) que aparecen junto al tumor primario Metacrónicas (20-50%) que aparecen postresección del primario, fundamentalmente durante los 2 primeros años

Clínica Los pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo hasta que progresivamente empiezan a desarrollar el correspondiente síndrome constitucional acompañado de ascitis, ictericia, dolor, así como una insuficiencia hepática progresiva

ESTUDIO DE LAS METASTASIS •

•

Ecografía : es la técnica de primera línea, por su bajo costo y porque es incruenta. Su limitación son las lesiones pequeñas y la dificultad para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. – Eco intraoperatoria: detecta 10-50% de lesiones adicionales, delimita la lesión y su relación con estructuras próximas. Dificultad para distinguir hemangiomas y para la detección de lesiones superficiales. TAC con contraste : de elección por ser la técnica de imagen más Sensible, aunque tampoco distingue las metástasis de hemangiomas, quistes simples o esteatosis focal. – TAC helicoidal con contraste: sensibilidad similar a la RMN aunque mayor especificidad que ésta; su uso preoperatorio es mejor que la RMN para la detección de enfermedad extrahepática (las más frecuentes las metástasis pulmonares). Complementa a la TAC convencional con contraste.

ESTUDIO DE LAS METASTASIS • RMN : mayor precisión en la detección de afectación vascular. RMN con contraste ( óx. Fe): único contraste capaz de marcar las células de Kupfer de forma selectiva. • FDG-PET: inespecífica, ya que se basa en el alto consumo de glucosa por las células cancerígenas y concretamente en la fosforilación de glucosa-6-fosfato. Complementa la información de la TAC, demostrando enfermedad extrahepática en 1/3 de los pacientes donde no se sospechaba. • Laparotomía/laparoscopia : tiene la ventaja de estudiar de forma directa la superficie hepática y el interior de la cavidad abdominal. Detecta 25-30% de lesiones <1cm no detectadas en estudios de rutina. Inconvenientes: intervenciones previas por adherencias. • a. Laparoscopia : alteró el estadío de enfermedad resecable en 60% de los casos, evitando de esta forma un 13% de intervenciones quirúrgicas (mayor rendimiento diagnóstico si se asocia a eco intraoperatoria)

Seguimiento • Seguimiento clínico cada 3-6 meses durante 3 años • Colonoscopias cada 6-12 meses durante 5 años • Valor CEA cada 2-3 meses durante 2 años • Rx,TAC abd o Eco • Biología hepática: GOT,GPT,GGT,FA • Marcadores tumorales ( según etiología )

Cirugia Resecables y sin enfermedad extrahepática Supervivencia global a 5 años 27-46%; 10 años 20% Único tratamiento curativo

Falta Poquito…!!

ABSCESO HEPATICO

Tumor Raro de Saúl

QUISTES

fin