Hierro Pres

INT OXI CACI ON CON H IER RO MARZO 2005 – Carrera de Especialistas

Hie rro metálic o y su s deriva dos  Metal maleable gris plateado  Oxido de Hierro, denso, rojo oscuro, en polvo o grumos  En la naturaleza se lo encuentra como mineral Hematita roja y parda  Insoluble en agua  Soluble en Ac. clorhídrico

FUE NTE S Y U SOS Mineria (Extracción y Transporte) Aleaciones con otros metales (aceros) Pentacarbonilo de hierro (Inflamable – toxicidad semejante a carbonilo de níquel: cefalea – fiebre – cianosis – edema pulmonar  nemonía – lesión hepática – daño vascular – degeneración del SNC)  Sales de hierro (Industria farmacéutica – Jardinería – Agricultura )   

Al gunas sal es uti lizadas en medi cin a y su equi val ente en Fe el emental (20 y 33 %)  Fumarato ferroso 100 mg = 32,8 mg de Fe elemental (33 %)  Lactato ferroso157 mg = 37,5 mg de Fe elemental  Sulfato ferroso 270 mg = 80 mg de Fe elemental  Sulfato ferroso 525 mg = 105 mg de Fe elemental Protein succilinato ferroso 800 mg = 40 mg de Fe elemental

El hierro e n e l organism o humano El hierro es el oligoelemento más abundante, conteniendo el adulto unos 4-5 g, distribuidos entre: b) Hierro de reserva (1-1,5 g) depositado en forma de ferritina y hemosiderina en hígado, bazo y médula ósea. c) Hierro funcional, en forma de hemoglobina (3 g) y otras heminas y enzimas celulares (0,5 g). d) Hierro circulante, unido a la transferrina (3 mg). 

El hierro e n e l organism o El metabolismo del hierro es cerrado, sólo pequeñas cantidades son pérdidas obligadas (0,5-1,5 mg/día): b) descamación celular (0,5 mg) c) en la mujer con la menstruación (15-20 mg/mes). 

El hierro e n e l organism o  La dieta normal contiene 10-15 mg de hierro, con absorción en el duodeno y primera porción del yeyuno del 10-15%, pudiendo aumentar hasta un 80% en casos de déficit  Las necesidades de hierro del organismo varían según edad, sexo y estado fisiológico del individuo (infancia, adolescencia, menstruación y embarazo).

FORMA S DE IN TO XIC ACIÓN

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 AGUDA: A diferencia de las intoxicaciones por otros metales, normalmente asociadas a la exposición profesional, la mayor parte de las intoxicaciones agudas por sales de hierro se observan en niños pequeños que han ingerido sulfato ferroso u otro preparado férrico.  Es una de las intoxicaciones infantiles más prevalentes en Inglaterra y Estados Unidos que con mayor frecuencia tienen un desenlace fatal: una muerte infantil por mes.  Incidencia aproximada en Estados Unidos es de 5000 casos/año.  En los adultos es rara, y generalmente ocurre en personas con ideas suicidas.

FORMA S DE IN TO XIC ACIÓN

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Por inhalación CRÓNICA de: Polvos (extracción y transporte) Humos (trituración - fundición – aleaciones – soldaduras – pulidores – desincrustadores de calderas

ME CANIS MO DE IN TO XIC ACIÓN e n la exposición crónic a Para la vía inhalatoria y cutánea: las sales solubles son fuertemente irritantes (cloruro férrico y sulfato férrico)   Lesiones irritativas locales (vías respiratorias y/o piel  SISTÉMICAS: a) Siderosis (neumoconiosis benigna) b) Fiebre de los metales: (mecanismo inmunológico  presencia de anticuerpos bloqueantes) c) Exposición al polvo de hematita bajo superficie  cáncer de pulmón (posiblemente por combinación con materiales radiactivos (radón), óxido férrico o silice) d) Pentacarbonilo de hierro 

ME CANIS MO DE IN TO XIC ACIÓN e n la exposición aguda  La acción tóxica del hierro resulta del efecto corrosivo directo y de la toxicidad celular que posee  Efecto corrosivo directo sobre las mucosas, pudiendo causar necrosis hemorrágica y perforación.  La pérdida de líquidos a través del tracto gastrointestinal puede ocasionar severa hipovolemia  La absorción férrica causa disfunción celular con acidosis láctica y necrosis.  El mecanismo exacto de la toxicidad celular no se conoce.

Me canis mo s d e a cció n p ostulados  Daño corrosivo gastrointestinal  Grandes cantidades son absorbidas en la mucosa normal  excede la capacidad de transporte > hierro libre  aumento de las ROS (especies oxigeno reactivas o radicales libres: hidroxilos, superoxidos, peroxidos)  peroxidación lipidica y daño en la menbrana celular  estrés oxidativo en los lipidos, proteinas y ADN – En el corazon los radicales libres contribuyen a la falla cardiaca  En la mitocondria: impide el funcionamiento de los canales transportadores de electrones, produce el desacople de la fosforilación oxidativa  Causa dilatación masiva postarteriolar Fuente: Arun K. Baranwal - Sunit C. Singhi

Ci néti ca Abs orción :  El hierro iónico se une a receptores de las células intestinales del duodeno y primera porción del yeyuno y pasa a su interior por transporte activo. La presencia de ferritina en las células de la mucosa intestinal podría regular la cantidad de hierro que se absorbe  Del total de 15 a 18 mg de hierro que se ingieren al día con la dieta, sólo un 510% es absorbido

Ci néti ca: Trans porte  El hierro (Fe+++) es transportado en la sangre por la transferrina . Cada molécula de transferrina posee dos receptores capaces de unirse, cada uno de ellos, a un ion de Fe+++.  Su concentración plasmática normal es de 250-360 mg/100 ml. En el diagnóstico hematológico es útil el índice de saturación de la transferrina, que normalmente oscila entre 21 y 45%.

Ci néti ca: Depósi tos  La mayor parte del hierro (30%) se halla en distintos depósitos: médula ósea, bazo, tejido muscular, hígado y otros.  Los compuestos que albergan el hierro de depósito en las células del Sistema Mononuclear Fagocítico son:  Ferritina: Cada molécula contiene entre 3000 y 5000 átomos de hierro. (Valor normal en suero: 13-150 µg/l o ng/ml).  Hemosiderina: Formada por agregados de hierro en forma micelar.

Ci néti ca: Excre sión  Mecanismo no conocido con exactitud.  En condiciones normales las pérdidas de hierro son mínimas y fáciles de compensar con la ingesta diaria. Si la absorción del hierro de la dieta se interrumpiese por completo sería necesario un período de casi tres años para que tuviera lugar la depleción de los depósitos de hierro en ese individuo y un período mucho mayor para que el sujeto desarrollara anemia.  La eliminación diaria no supera los 2 mg. (heces, bilis, epitelio intestinal, orina – 0,5 mg/día – menstruación -1 mg /día

Dosi s tóx icas  La DL50 en animales de experimentación es de 150-200 mg/Kg de Fe elemental.  La dosis letal más baja descrita en la infancia es de 600 mg.  Dosis tóxica: 20 - 60 mg/kg de Fe elemental:  20 - 30 mg/kg : Vómitos, dolor abdominal, diarrea.  > 40 mg/Kg : Coma, discrasia sanguínea.  Dosis potencialmente letal: > 60 mg/Kg. La dosis letal aguda se estima en 180 mg/kg.

SI GNOS Y SI NTO MA S – 1 de 3  Período inicial (½- y hasta 12 hs postingesta): los efectos corrosivos del hierro sobre el tracto gastrointestinal causan vómitos, diarrea, frecuentemente sanguinolenta, y hematemesis. Hipotensión – Palidez – Letargo - Acidosis

 Período quiescente (hasta 12 horas): Período latente de aparente mejoría durante 12 horas. En caso de intoxicación severa este período puede ser más breve.

SI GNOS Y SI NTO MA S – 2 de 3  Período recurrente – toxicidad miticondrial (12-48 horas): Síntomas sistémicos:  Tracto gastrointestinal: Hematemesis, melenas, perforación, isquemia  Sistema Nervioso Central: Letargia, coma, convulsiones.  Cardiovascular: Shock hipovolémico, depresión de la contractilidad cardíaca  Respiratorio: edema pulmonar, cianosis.  Hepatorrenal: Insuficiencia hepatorrenal con trastornos de la coagulación. Necrosis hepática e ictericia  Metabolismo: Acidosis metabólica severa, hipoglucemia.  Hematológicos: Coagulopatía, leucocitosis

Si gnos y Síntomas

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 Período tardío (2 a 6 semanas): Estenosis pilórica, obstrucción intestinal e infarto gangrenoso del tracto gastrointestinal.

DIA GN OS TICO

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 Se basa en una historia de exposición al tóxico acompañada de la presencia de síntomas y signos guía como vómitos, diarrea , letargia, hipotensión y taquicardia.

 El indicador más sensible de ingesta importante son los vómitos (sensibilidad del 94% y especificidad del 25%). La diarrea, sobretodo sanguinolenta, es menos sensible pero más específica como indicador de ingesta severa.

Exámenes

compl ementari os

 Toxicológico:  Determinación de la ferremia (4 a 6 horas) posteriores a la sobredosis (transcurrido este tiempo, su cuantificación no es fiable, ya que el hierro desaparece del plasma, y se fija a los tejidos).  Valor normal: hasta 150 µg/100 ml

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Hemograma Glucemia Coagulograma Función renal Función hepática EAB Orina Completa RX de Abdomen

Gravedad de la i ntoxi cació n:  Cuando no podemos determinar concentraciones de hierro o superado el tiempo de 6 horas desde la ingesta, la coexistencia de más de uno de los datos siguientes es indicio de que las concentraciones séricas de hierro están o han estado por encima de 300 µg/100 ml (o 54 µmol/l):  a- Leucocitosis superior a 15.000 /mm3. b- Hiperglucemia superior a 150 mg/100 ml. c- Vómitos y diarrea. d- Radiografía simple de abdomen positiva (presencia de pastillas radioopacas).  Suele existir buena correlación entre la analítica toxicológica y el estado clínico de los pacientes.

TRA TAMI EN TO  Tratamiento inespecífico:  Medidas generales de apoyo.

Tratami ento Especif ico  VP o LG dependiendo del tiempo de la ingesta y la cantidad en hierro elemental ingerida – En el lavado gástrico se puede utilizar 50 mEq de bicarbonato sódico 1 M por cada litro de líquido empleado para el lavado gástrico.  Finalizado el lavado, dejar 100 ml de bicarbonato sódico al 5% (5 g en 100 ml de agua) -la alcalinización del estómago induce la conversión de hierro ferroso en sales no solubles de carbonato ferroso, que se absorbe con más dificultad que el hierro ferroso-.  Lavado Intestinal con Polietilenglicol  Deferoxamina: administrarse en las primeras 12-16 h. 100 mg de desferoxamina quelan 8,5 mg de hierro.

De feroxamin a  reduce la mortalidad hospitalaria del 50% a <2%  Mantener la perfusión hasta que desaparezca el color rosado de la orina que indica el cese de la eliminación del complejo hierro-deferoxamina

Def eroxam ina: La quel aci ón abar ca al  

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hi erro libre y al uni do a t ransf erri na Adultos: 15 mg/k/hora en infusión EV sin superar los 80 mg/Kg/dia Mantener la perfusión hasta que desaparezca el color rosado de la orina que indica el cese de la eliminación del complejo hierrodesferoxamina 1 gramo IM y continuar 500 mg c/4 horas IM Niños: Idem EV que adultos IM: 50 mg/k/dosis cada 6 horas Dosis máxima: 1 gramo en niños – 2 a 6 gramos / día Duración máxima del tiempo de quelación: 24 horas Efecto Adverso Deferoxamina: enrojecimiento – sensación de calor – hipotensión – taquicardia – shock – fiebre – convulsiones – insuficiencia renal -trombopenia, hipoacusia, anemia hemolítica, distrés respiratorio, teratogenia.

Otros tr atami entos  Deferiprone: Primer quelante del hierro por vía oral. No comercializado en Argentina. Dosis: 75 mg/Kg/dia. Reduce la morbimortalidad asociada a la intoxicación aguda por sales de hierro.En el 30% de los casos ha de suspenderse por efectos secundarios (artropatía, vasculitis, agranulocitosis)  HES-DFO: Un nuevo quelante de alto peso molecualr, se produce por el acoplamiento de la Deferoxamine (DFO) y el hydroxyethyl starch (HES). La infusión IV de este quelante es bien tolerada y produce una sustancial y prolongada quelación, estimulando su excreción urinaria.  Vitamina E y Selenio como antioxidante: aumentaría las defensas del organismo contra el estrés oxidativo (no probado en humanos) Fuente: Arun K. Baranwal - Sunit C. Singhi

Asintomático

Al gori tm o del trat ami ento del hi err o MENOR 20 MG / KG : OBSERVACIÓN DE 8 HORAS MINIMO 20 A 60 MG/K : RX DE ABDOMEN VP / LG / PS LABORATORIO - FERREMIA

ASINTOMÁTICO + FERREMIA MENOR 350 Y RX NEGATIVO

OBSERVAR 8 HORAS

MAYOR DE 60 MG / KG: IDEM ANTERIOR DEFEROXAMINA PACIENTE INTERNADO

SINTOMAS / FERREMIA MAYOR DE 350 / RX POSITIVA

DEFEROXAMINA

Fuente: Guía de Diagnóstico y Tratamiento en Toxicología - CNI

Leve o moderado

RX DE ABDOMEN HIDRATACIÓN EV SNG / PS LABORATORIO FERREMIA DEFEROXAMINA

Severo

RX DE ABDOMEN HIDRATACIÓN EV SNG / PS LABORATORIO FERREMIA DEFEROXAMINA CUIDADOS INTENSIVOS SOPORTE VITAL