Hemorragia Post Parto - Atonia - Acretismo - Etc

Hemorragia Postparto Medición objetiva e Intervenciones para disminuir su magnitud Curso de Postgrado en Salud Reproductiva y Biología de la Reproducción CREP OMS Dr. Casale Roberto A.

Hemorragia Postparto Hemorragia primaria postparto Sangrado Vaginal de 500 cc o más en las primeras 24 hs del parto • Países desarrollados 1 en 100.000 partos • Países subdesarrollados 1 en 1000 • • • • •

Pobre estado Nutricional Falta de acceso fácil a tratamientos Falta de instalaciones adecuadas La subestimación de la hemorragia postparto El desconocimiento de técnicas de manejo apropiadas

Hemorragia Postparto

• Correcta medición de la hemorragia postparto • Implementación del alumbramiento activo • Manejo de la placenta retenida • Tratamiento conservador de la atonía uterina

¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?

• Los clínicos en Sudamérica estiman el volumen de la pérdida sanguínea • Una subestimación del 45%, en el volumen, fue reportada comparando el método visual con métodos cuantitativos (Newton 1961) • El método visual subestima la pérdida en 120 cc. y se incrementa con el aumento de volumen (Duthie 1990)

¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?

102 pacientes Objetivo Primario Realizar una comparación de la magnitud de la hemorragia entre el método visual y una evaluación objetiva Objetivo Secundario Probar la utilidad de signos clínicos rutinarios y análisis sencillos de laboratorio como indicador de hemorragia

Resultados de la observación Tabla 1

Multíparas Menores 19 años Mayores 35 años APP Cesárea anterior HTA Macrosomía Parto Normal Cesárea % Fórceps 2.1 %

Población

Población

Estudiada

General

62.7 % 26.5 % 10 % 6.9 % 3.9 % 9.8 % 2.9 % 70.6 % 27.5 % 2%

58 % 19.2 % 12 % 6% 5% 8.7 % 3% 72.6 % 24.7

Resultados de la observación Pérdida real: 548.09 ml. hs.) Pérdida estimada: 377.01 ml. Subestimación 171.08 ml.

590.15 ml. (2

¿El médico siempre subestima? ¿En qué casos acierta o sobreestima?

Pérdida real a los 30 minutos 100 80 60

subestimación

40

sobrestimación

20

acierto

0 0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor 500

¿Los Indicadores clínicos de hemorragia evidencian el aumento de la misma? Indicadores clínicos de Hipotensión 2. TAS menor a 100 mmhg. 3. TAD menor a 60 mmhg. 4. Fc. mayor a 100 latidos por minuto

0 – 200 ml 200 – 300 ml. 300 – 400 ml. 400 – 500 ml. Mayor 500 ml.

TAS menor 100 n % 4 16.7 3 21.4 2 14.3 1 11.1 12 29.3

TAD menor 60 n % 7 39.2 5 35.7 3 21.4 2 22.2 15 36.6

Fc. Mayor 100 n % 2 8.4 4 1 11

28.4 11.1 26.8

Signos de hipotensión a los 30 minutos y a las 2 hs postparto 100 80 60 Hipotensión 30 m.

40

Hipotensión 2 hs.

20 0 0 - 200 200-300 300-400

400500

mayor 500

Niveles de Hemoglobina previa y 48 hs. postparto 12 11.5 11

Hb previa Hb 48 hs

10.5 10 0 - 200

200-300 300-400 400- 500 mayor 500

Resultados de una segunda observación 35 pacientes

2004

Pérdida real: 374 ml. Pérdida estimada: 313 ml. Subestimación 61 ml.

Pérdida real a los 30 minutos postparto Segunda observación 100 80 60

subestimación

40

sobrestimación

20

acierto

0 0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor 500

Conclusiones de esta observación

¿Por qué no estimamos adecuadamente la hemorragia? Llevamos todos los valores “a la media” Método visual Indicadores de hipotensión Menor Pérdida hemática

Hemorragia Postparto

800 700 600 500 400 300 200 100 0 1994

2004

¿Qué sucedió en estos 10 años? • Pérdida real 549 ml. 2004 Perdida real 374 ml. 175 ml 1. Política de episiotomía selectiva 2. Implementación del alumbramiento activo

Alumbramiento Manejo Activo • • •

Administración de un ocitócico profiláctico después del nacimiento. Pinzamiento y sección temprana del cordón. Tracción controlada del mismo con contratracción del utero.

Manejo Expectante •

Politica de “No intervención”.

•

Espera de signos de desprendimiento placentario.

•

Expulsión espontanea.

Evidencias Selección de trabajos 5 ICCA

metaanálisis

Abu Dhabi 1997 Brighton 1993 Bristol 1988 Dublin 1990 Hinchingbrooke 1998

Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 500 ml.

Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 1000 ml.

Manejo Activo Hb de la madre menor a 9 gs/ dl 24 –48 postparto

Manejo Activo Placenta retenida

Manejo Activo Transfusión de sangre

Manejo Activo Legrado por retención de restos

Manejo Activo TA Diastólica mayor a 100 mmhg.

Manejo Activo Aparición de vómitos

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico? • Ocitocina • Alcaloides del cornezuelo del centeno • Sintometrina (Ocitocina con ergometrina) • Misoprostol

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?

Ocitocina • Menor pérdida de sangre mayor a 500 ml. RR 0.50 (0.43 – 0.59) • Menor necesidad de Ocitócicos terapéuticos RR 0.50 (0.39 – 0.64)

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?

Ocitocina vs. Alcaloides del cornezuelo del centeno • Pérdida de sangre mayor a 500 ml RR 0.90 (0.76 – 1.16) • Placenta retenida RR 0.57 (0.41 – 0.79)

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?

Sintometrina vs Ocitocina • Pérdida de sangre mayor a 500 ml. RR 0.81 (0.70 – 0.94) • Pérdida de sangre mayor a 1000 ml. RR 0.79 (0.69 – 1.06) • Elevación de la TAD RR 2.81 (1.67 – 4.74)

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico? Sintometrina se asocia con menor hemorragia postparto • Hemoglobina baja • Historia de hemorragia postparto • Sin HTA

Misoprostol WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labor. 2001 Gulmezoglu AM, Villar J, Carroli and WHO Collaborative Group

18.530 mujeres durante el alumbramiento activo Argentina, China, Egipto, Irlanda, Nigeria, Sudáfrica, Suiza, Tailandia y Vietnam Grupo control:

Ocitocina

10 U IV o IM

Grupo intervención:

Misoprostol 600 mcg oral

Misoprostol Ocitocina en dosis de 10 U es preferible a Misoprostol en dosis de 600 mcg para reducir la pérdida de sangre mayor a 1000cc

RR 1.36 (IC) 95% 1.17 – 1.53 Reacciones adversas Temblores Aumento de la temperatura

Manejo de la retención placentaria Doce ensayos aleatorizados que comparan la inyección en la vena umbilical de solución fisiológica u otros líquidos, con o sin ocitocina 1. inyección de solución fisiológica en la vena umbilical versus manejo expectante 2. inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical versus manejo expectante 3. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 4. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de expansor plasmático en la vena umbilical; 5. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 6. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical.

Manejo de la retención placentaria Carroli Guillermo (Grupo Argentino de estudio de placenta retenida) BJOG 1998 Grupo 1: IVU de ocitocina 20 UI 2ml + solución fisiológica al 0,9% 18ml. Grupo 2: IVU de solución fisiológica al 0,9% 20ml. Grupo 3: manejo expectante.

Manejo de la retención placentaria

Manejo de la retención placentaria

Manejo de la retención placentaria

Manejo de la retención placentaria Conclusiones

La inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical parece ser efectiva en el manejo de la placenta retenida. La solución fisiológica sola no parece ser más efectiva que el manejo expectante. Se justifica investigar más la inyección de ocitocina, prostaglandina o expansor plasmático en la vena umbilical

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Carencia de una eficiente contracción uterina postparto Factores de riesgo Macrosomía Embarazo gemelar Obesidad materna Trabajo de parto prolongado Gran multiparidad (Paises en vias de desarrollo) Hemorragia anteparto

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Histerectomía (Porro 1876)

Packing Uterino (1950) Cateter transcervical Resucitada entre 1980 y 1990

Ligaduras arteriales Iliaca interna o Uterina Efectos colaterales Posibilidad de éxito menor al 50% (Clark 1985)

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Procedimientos endovasculares

Procedimientos endovasculares en arterias pélvicas 1. Conducta Activa Embolización selectiva Insuflación del balón arterial. • Uterinas • Ilíacas internas

2. Conducta Pasiva (Stand by) colocación de catéteres

Franze 2006

Indicaciones Obstétricas Profilácticas o Preventivas • Sospecha de acretismo • Embarazo ectópico cervical (cervicotomía) • Miomectomía intracesárea por mioma complicado • Embarazo molar con criterio de cirugía conservadora

Emergencia • Acretismo placentario • Atonía uterina • Desgarros cervicovaginales • Hematoma vaginal • Coagulopatías.

Franze 2006

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Suturas envolventes

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Carbetocina •Análogo sintético de la ocitocina •Vida media de 4 a 10 veces más larga que la ocitocina. •Bien tolerada y segura Procedimiento Solo una ampolla de 1 ml. (100 microgrs.) en 1 minuto.

ICCA multicentrico carbetocina vs. ocitocina en la prevención de la atonía uterina después de la cesárea. Jerome Dansereau, MD MHSc, et. al.Canadá. Am. J. Obstet. Gynecol 1999. 180(670-6) 7 Hospitales de Canada

Carbetocina vs. ocitocina OBJETIVO PRIMARIO Comparar la eficacia y seguridad de una dosis única intravenosa de 100 microgram. de carbetocina, con la ocitocina en la prevención de la atonía uterina después de la cesárea.

Tabla 1 Características basales de los pacientes estudiados. Características

carbetocina

ocitocina

Edad

31 (5)

31 (5)

Peso

79 (21)

81 (19)

Altura

159 (8)

160 (9)

Gravidad

2.7 (1.3)

2.8 (1.2)

Paridad

1.2 (0.8)

1.2 (0.9)

N° de cesáreas previas

1.0 (0.8)

1.0 (0.8)

Pulso

82 (9)

82 (9)

Frec. Respiratoria

19 (2)

19 (2)

TAS (mmHg)

113 (12)

114 (13)

TAD (mmHg)

71 (9)

71 (10)

Hg preoperatoria

122 (11)

121 (11)

Plaquetas preoperatoria

219 (59)

232 (64)*

Gemelares +

4 (1)

12 (4)*

Hist.previa de hemorragia +

2 (0.6)

5 (1.5)

(Valores promedios y DS). (* p< .05). (+ números y porcentajes).

Diabetes gestacional +

11 (3.3)

28 (8.5)*

Método • El investigador inyectaba: dosis 1 (1ml) en bolo endovenoso dosis 2 (2ml) en 1 L de solución de Ringer lactato, el que se infundió a razón de 125 ml/h en 8 hs. posteriores al parto. • Grupo de carbetocina, dosis 1: 100 microgram. de carbetocina dosis 2: 2 ml de solución salina. • Grupo ocitocina, dosis 1: 5 UI de ocitocina dosis 2: 20 UI de ocitocina.

Monitorización • En el quirófano, tono uterino, signos vitales a los 0.1.2.3.4.5.10 minutos. • En la sala de recuperación, tono uterino, hemorragia, medida uterina, signos vitales, a los 15 y 30 minutos • También se evaluaron signos, síntomas y efectos adversos.

Resultado Primario Carbetocina vs Ocitocina 47 de 635 pacientes evaluables requirieron una intervención adicional con Ocitocina 15 en el Grupo Carbetocina 32 en el Grupo Ocitocina La diferencia de intervención fue de 2.03 veces mayor en el Grupo Ocitocina

Resultado secundario • El tiempo medio de intervención fue de 2 hs. en el grupo de carbetocina y de 11 minutos en el grupo de ocitocina. • Esta diferencia se explica por la mayor necesidad de intervención en el quirófano para las pacientes que ingresaban en el grupo de ocitocina.

Comentarios • La carbetocina es una buena droga para mantener la contractilidad uterina después de una cesárea electiva. • La carbetocina combina la seguridad de la ocitocina con la acción prolongada de las preparaciones del ergot y con toda la potencialidad de convertirse en la droga de elección para la prevención de la atonía uterina postparto.

USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA

PROCEDIMIENTO • Se inyectará en forma endovenosa una dosis única de 1 ml (100 microgramos) de carbetocina en 1 minuto.

USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA Parto • Luego del parto, se realizará manejo activo del tercer periodo para ayudar a la expulsión de la placenta. • Si luego de realizado este procedimiento, el sangrado vaginal continúa, deberá realizarse una exhaustiva búsqueda hacia otro diagnóstico; desgarros del tracto genital inferior o del útero, y confirmar el alumbramiento completo. Si a pesar de haber descartado estos diagnósticos el útero continúa blando o continúa el sangrado se comenzará el tratamiento con carbetocina.

USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA

Cesárea Luego de la extracción fetal se efectuará alumbramiento activo, para la expulsión placentaria y se procederá al cierre de la histerorrafia, procurando el cierre completo de la misma. Si a pesar de esto el útero continúa blando y persiste la hemorragia se comenzará el tratamiento con carbetocina

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Solución de Monsel Solución de Subsulfato férrico Efecto Coagulante por favorecer la formación de fibrina 1856 utilización en guerras

Uso en Ginecología •Heridas sangrantes del TGI •Hemostasia en Conizaciones •Sangrado por histeroscopía •Sangrado por cancer cervical durante el embarazo

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Solución de Monsel

Uso en Obstetricia

Hemostasia de desgarros perineales de 1er grado sangrantes (Ferreiros 2003) Tratamiento Conservador del Embarazo Cervical del Segundo trimestre. La Cervicotomía por vía abdominal (Casale 2004) Tratamiento endovascular en arterias pélvicas para el control de la hemorragia obstétrica severa (Franze 2006)

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Solución de Monsel

Uso en Obstetricia

1. Proyecto “ICCA : Solución de Monsel para el tratamiento de los desgarros perineales de 1 grado sangrantes”

2. Propuesta de investigación clínica: Hemostasia dentro de la cavidad uterina en casos de Acretismo y Atonía

Ecografía con feto y placenta de localización cervical. Se observa el cuerpo uterino con reacción decidual

Embarazo Cervical sin adherencias a órganos vecinos

Consolidación de la hemostasia con solución de Monsel

Consideraciones para la práctica Medición Subjetiva Considerada riesgosa para la atención del parto. Los efectores de salud, en sus guías de procedimientos, deberían reemplazarla por la “Cuantificación Objetiva” Implementar el Manejo Activo del Alumbramiento Necesidad de un estudio clínico para evaluar cada uno de los componentes del procedimiento “Manejo Activo”

Consideraciones para la práctica Inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical Todas las pacientes que presentan retención placentaria deberán recibir esta práctica, independientemente de la disponibilidad de poder realizar un alumbramiento manual. Se justifica realizar nuevas investigaciones comparando con prostaglandinas y con expansores plasmáticos

Consideraciones para la práctica Manejo conservador de la Atonia Uterina El conocimiento y la experiencia del obstetra. La paridad y deseo de maternidad futura La extensión de la hemorragia y condiciones generales de la mujer.

1. Nuevas investigaciones comparando diferentes técnicas entre sí o con la aplicación de nuevos ocitócicos como la carbetocina 2. Estudios controlados con Sn de Monsel

CONFIANZA CONTRA HECHOS Tenemos dos opciones, o un tratamiento basado en la evidencia, o una riesgosa y excitante alternativa

Acretismo placentario Adherencia inusual placentaria al sitio de implantación Placenta accreta Placenta increta Placenta percreta

Total o parcial

Acretismo placentario Factores de riesgo Cesareas previas: 70% con PP y más de 3 cesareas Legrados uterinos Cirugias uterinas Infecciones

Acretismo placentario Métodos diagnósticos Sedimento urinario sensibilidad similar a la cistoscopia

Ecografía 5. Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica retroplacentaria 6. Presencia de múltiples lagunas vasculares en el parénquima placentario 7. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción local de la interfase entre el útero y la vejiga 8. Extensión de tejido placentario más allá de la serosa uterina

Acretismo placentario Métodos diagnósticos Doppler Observa vasos de neoformación entre el utero e la vejiga

RMN Aumenta la sensibilidad diagnóstica de la Ecografía Infiltración de la pared vesical y parametrios Gadolinio ?

Acretismo placentario Tratamiento

Situación de la paciente Momento quirúrgico Experiencia del Cirujano

Momento de la cirugía Acretismo 36 semanas Percretismo 34 semanas

Acretismo placentario

Siempre es conveniente dejar la placenta in situ Cesarea corporal fúndica + Histerectomía

Cesarea corporal fúndica + Placenta in situ

Cesarea corporal fúndica + Embolización arterial

Cesarea corporal fúndica + Reparación