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IJMIVIRSIDADE FEDERAL DE Ska PAUIO IV 1

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Maria Stella Figueiredo Jose Kerbauy Dayse Maria Lourenco editor da serie: NESTOR S c H o R i

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Sumario Apresentagao

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Prefacio Parte 1

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XVII

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Anemias

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Metabolismo do ferro

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2.

Metabolismo da cobaiamina e do acido folico Anemia ferropriva Anemia megaloblastiea Anemias resultantes de outras deficiencias nutricionais

3.

4.

5. 6.

-

7. 8. 9.

marcha e anemia do esporte

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27

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37

Anemia de doenea cronica Anemia secundaria a insuficiencia renal cronica Sindrome da anemia cardiorrenal Anemia hemolitica por trauma cardiaco, hemoglobinuria da A

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Sindrome mielodisplasica

14. 15.

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16

17.

Anemia aplastica Aplasia pura de serie vermelha Metemoglobinemia e outras causas de cianose Sindromes falciformes Sindromes talassemicas

Cbri

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11 .

Anemias sideroblasticas hereditarias 12. Anemias diseritropoeticas congenitas ) 13. Anemia por infiltragao da medula ossea ( mieloptise

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Hemoglobinopatias ssociadas a hcmoglobira instavel i Anemias hemoliticas irnunes

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Parte 2 25. 26.

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27

28.

.

29

Aspectos terapeuticos em onco-herratologia y d Farmacologia 3Qia e toxinirtarU A toxicidade ^ das drogas antireoplasicasi "

*

* •

^ Transplante de meduta ossea ( IF-

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TMO) Comparagao entre transplantes aparentados e nao aparentados Transplante de celulas-troneo de cordao umbilical

Transplante de celulas- troneo hematopoeticas nao

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. 32. 33. 34. 35. 31

56, ftiaicas de

Hemostasia e trombose

Fisiologia da hemostasia Trombocitopenias

239 *

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Purpura trombocitopenica imunologica

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Coagulopatias adquiridas

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Coagulagao intravascular disseminada

Trombofilia . Terapeutica anticoagulante Terapeutica antiplaquetaria -

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Purpuras nao trombocitopenicas Hemofilias

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37.

42.

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Purpura trombocitopenica trombotica e sindrome hemolitica uremica

Deficiencias congenitas de outros fatores da coagula ao

41.

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36. Doen?a de von Willebrand 38

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Parte 3

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uso terapeutico das citocinas . . .. fnfee oes nos pacientes imunocomprometidos .

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23. Hemoglobinuria paroxistica noturna

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Anemia por defeito me brar hemaci Eritrnp itroenzimopatias: deficifncia de nli facias »1 e

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Parte 4

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Hemoterapia

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tndicagao clinica de hemocomponentes

44, Hemaferese terapeutiea :

45. Reagoes transfusionais

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indicates, eficacia e complicates . m

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Leucemia linfoide aguda

. 48. 49. 50.

Leucemia linfocitica cronica Tricoleucemia [ hairy ceil leukemia) Leucemia iinfocitica de celula T grande e granular

. 52. 53. 54. 51

363

Doencas linfoproliferativas

46 47

Linfomas nao Hodgkin

373 383 393

405 409

Linfoma de Hodgkin

421

Histiocitose de eelutas de Langerhans

429

Discrasias de celulas plasmaticas - introdu?ao.. . Mieloma multipfo

437 439

55. Macroglobulinemia de Waldenstrom

451

56.

Doengas de cadeias pesadas

459

Amiloidose

461

.

57

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357 * , ,

Parte 5

>.

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Parte 6

I Doengas mieloproliferativas

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58. Leucemia mieloide aguda

469

59.

481

Leucemia mieloide cronica

60. Policitemia vera

489

. 62.

495

61

Trombocitemia essencial Mielofibrose idiopatica

Parte 7

.

63

503

hematologieas oes manifesta On Iras

Policitemia secundaria 64. Hemocromatoses 65. Porfirias

^

511

515 525

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HEMATOLGI

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. 67.

66

Disturbios quantitativos dos neutrofilos Disturbios qualitative!dos neutrofilos , 68. Eosinofilia e eosinopenia 69. Basofilia, basofilopenia e mastoeitose 70. Monocitose e monocitoperiia 71. Linfodtose e iinfoeitopenia . 72. Hiperesplenismo e hipoesplenismo 73. Doengas de deposito lipossomal 74.

Manirestates hematologicas da sindrome da adquirida [Aids

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Parte 8

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Laboratorio de hematologia

75

Citogenetica

76.

Diagnostieo de hemogtobinopatias

601

1 tie Ht Giw 0 nJlfHosp lir £ rjpu. 0 iivr0

-

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jraplo fnfofjue t

77. Hemograma completo

605

78.

613

dinico serai, pro

79. Testes citoquimicos

63!

80. Laboratorio em coagulagao

637 . . . . 645

iiriai ao diagnoi s®an 30 hero P^'Letna hertiat

653

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Imunofenotipagem por citometria de fluxo

Mielograma

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Indice remissivo

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INTRODUCAO

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hemostatico e composto por uma sequencia de eventos integrados que eng!obam vasos sanguineos, plaquetas, fatores de coagula ao, anticoagulantes naturals e proteinas da hemosta da primaria , a resposta vascular lesao fibrinolise. Apos alguma Sla ue ;1 evolve endotelio e plaquetas, resulta na forma ao de um trombo plaquetario cuio efeito hemostatico e transitorio. A ativa?ao sequencial dos fatores de coagulapo CU[ inar 4 na forma?ao de uma rede de fibrina que refor ara esse trombo, coibindo a a sangutnea contro a natuiais anticoagulantes decorrente da lesao vascular* Os p excessiva S tores seja fibrina de geracao a coagulantes , que impedindo nihr aSS veia g disso m fibrinolitico 0 dusa intravascular. Finalmente, o sistema ’ f>arantindo um fluxo sanguineo normal 0 resultar pode ^ Mbrio componentes da hemostasia por alleges de sens doen< iash m rragicas ou tromboticas. 0 sistema

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actina. O citoplasma contem, alem das organelas, granulos denoniinados corpus _ 5 e §r® nul s alla a sao . Os densos principals ° constitunites dos cprpusculos ^ fatQ ad osma ^ ( o ) e ADP a > trifosfato de adenosina ( ATP ) , a serotonina -. 7 ^ Upos P teinas, como fator 4 plaquetario, beta 1 bomoduHn ^ , oomodulma, proteinas de V ^ /*;WE fibroid

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O citoesqueleto plaquetario contribui para man ter a forma discoide das plaquetas ativadas e e composto por microtubulos de eonstitui ao proteica e por filament ®

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Estrutura das plaquetas

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plaquetas das ao formate do trombo p| fun9

Sob circunstancias normals, as plaquetas nao se idere de responderem rapidamente capazes sao vascular as primeira A . camada de plaquetas liaa endoteliais las lig -se

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Libera o do conteudo dos granulos plaquetarios

Ativagao da Fosfolipase A.

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En do peroxide Tromboxano-sintetast 1 Tromboxano A, V

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FIGURA 30.1 Ativagao plaquetaria . ADP: difosfato aderasina; Dfi: Mglicerol; IP3: inositol- trifosfato; GP: glicoproteira.

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grtnulos plaquetirios. Tambem dos | * * » com a libera a jnteado conteu contnh do 9 do liberaqao Para 3 acido na . ativa ] ° tando araquiddnico ao da d fosfolinasp , ?5 “ ^Muia mco da memC resg sultando , A ° ° Xmt > ^ rana transforma f o «folipidi pla acido oxigenase otdgcnasc araquiddnim do araquiddnico ddo em A A pe tromboxano a , a?So da cnzinia quais sao con ver idos em ’ * 0" oxano mecamsmo imbidor smtetase. principal da o piativacao ( ) ddic0 ( aden da pel mo AMPc). & & * ° [ ° ° adend a -ciclase, que catalisa a Pelas cilulas eitdoteliais ativa formacao d

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0 objetivo de ativar a coagulaqao 6 a produce de um coavnln a fit capaz de selar o local de lesao ou ruptura vascular e assim impedir de forma No . no modelo moaeto Classico > classico da ativacao, a gerapao de o0 sangramento trombina pot ocorre _ _ J - ^ meio de duas vtas: intnnseca e extrinseca. A via intrinseca tern inicio quando o fator XII de alto rpeso molecular sao ativados -calicreina ou o cimnogdnio a pre « I duvauus a partir do coma coni __ com superficies carregadas negativamente,, como vidm to coin J vidro., ranlim caolim , celite , elagi “ ^ acido ciaglCO ou dextran . Na via extrinseca, a ativacao ativa ao da coaguiacao ocorre por meio da formacan de formacao . .o w fator tecidual um complexo entre (uFTi ;) ec o t u fator iaiui Vila vna. As /\ s duas ciuas vias ^ vias convergem para _ _ __ _ _ _ _ r-n - X, - ^ o ponto de ativacao do -fator comum que culmina com a geracao de trombina e a forde fibrina. Y U do co$gulo Adivisao em duas v « o distintas e inadequada uuuo vias u.t fato ocorre iI I I uaua, pois nao nau reflete o que de •„ QoKo nc „ J ^deficiency J 4 „ contato ( fator vr , vivo . Sabe se de XII que fatores individuos de dos uw portadores VJ ^ ralidrrpfno canirrampnfn Tin DrP mr Acent « m sangramento pre- caiicreina . Do -nUrli) nao apresentam e cininogenio de alto peso mfllai molecular ponto 'de t l l l l t o tator Vila e o FT e o elemento Tiom fisiologico lUl Illctuu entre formado U complexo XCAU ivU, o - v vista LUIllJ _ __ central que causa a ativacao sequencial dos fatores de coaguiacao, nao havendo a parti cipacao dos fatores de contato tv . > maiona por sua na , No representados fatores “ LllVVi d L Udl da diversos , os " modelo atual Ud coaguiacao dU VUdgUid meiO nrntPrtlitlVaS por DOT meio J r proteoliticas zimogenios de serino enzimas em l i l U - proteases t u ,j sao transformados PaVip o ras altar tar ressa ^ ibe C . ^ celulares ^ - reaches altamente integradas, localizadas em superlicies Papel fundamental da plaqueta ativada na fisiologia da coaguiacao- A sua 111em ^ c a pata fide super em como , serve Cosfolipidios jCa carregados negativamente , entes e uma serie depen K de que envolvem os fatores vitamina e seus p m.

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.u amente Convertido 4 sua forma . „Rte fosfolipidica u , formam dilcio e na presenqa de ativa

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em uma superfide cofetorVa o com o fetor Xa . protrombinase Esse complex comply na Pre, o , formando de cilcio , que conserve o sltio catalilico, trombina * % , gerando e prot ombina ° c i primariamente formada nao e suficiem que 10 trombina antidadede quail ente , e 4 entanto suficiente para promov„ a adequation ente a hemostasia. No fator XI. O fator XIa deverd, at > * „ plaquetas, dos cofatores V e VIII e do enta . ' afa) tlv ( « j Villa em uma cofator o superficie com ° interage fatorIXa O K. fosfohpy % , inti inseco o qual converte de caleio, formando o complexo tenase o fator v " ^ sCnft na IXa VIIIa fator e complexo muito o que mais eficaz na SUafc 11 ativa. Ressalta se « iva em e FT consequencia VIIa da maior ativa 5Sod X do que o complexo fetor a , fat0r X amplifica-se o processo de gem ao de trombina o qual convertera fibrinoge 10 do fibrMogenio para transformac lno ^ Quando a trombina cliva a moMcuIa j era — otln 6 fibrinopeptidios dos ao A e B. Os monomeros ^ de fibrina , ocorre a liberai nier ° de fiK ° rao se polimerizar e o fator XIII , ativado pela propria trombina , esiabili ; ,- ; nnadeve estabiliz^ Q de fibrina na etapa final da coagula ao. A Figura 30.2 resume as nt-in principals -eiap ;. - , 1 iativa ao da coagula ao. ^ interage

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MECANISMOS REGULADORES DA GERA AO DE TROMBINA

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Os inibidores de proteases exercem papel fundamental na localiza ao 9 do processo de coagula ao, Sao proteinas que atuam como anticoaguiantes naturals, inibindo umaserk de fetores da coagulate e impedindo, assim , a gera ao excessiva de trombina ede fibrina . e a consequente odusao vascular. A importance lisiologica dos inibidores da coasulaqo pode ser constatada a partir dos resultados de estudos em modelos animais e clinicos, que mostram que o funcionamento inadequado de alguns desses inibidores aumentade forma significativa o risco de tromboembolismo. Neste capitulo, serao abordados os anticoaguiantes naturais de maior relevant fisiologica: o mibidor da via do fetor tecidual ( factor pathway inhibitor ) , a TFPI - tissue factor proteina C, a proteina S e a antitrombina.

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Inibidor da via do fator tecidual - TFPI r Iipeptidio p P _ __ ,f . . f.. Um produzido r r composto r , pelas ^ peias celulas endoteliais ceiuias enaotenais ^ . °A ° , . mmos lmhidnrpc . dr ! naa 4 ^ proteases do trombina de o . Kunitz produ Eie limita a liP * partir ° 11 1
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seu sitio catalitico, formando urn complexo com o ° . d , Kunitz tipo Primei domlnio do complexo fa tor ° I e s u tando na gera o de urn complexo quatern ’ fetor X - fator vn vr\ na membrana celular. ^

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Contato com superficies Fa tor Xlfa, PC, CAPM

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e pro mtrinseco tenase , extrinseco FIGURA 30.2 Ativagao da coagulagao: os complexos tenase negativa carregada fosfolipidica superficie trombinase eneontram -se sobre uma

mente. pre-calicreina; CAPM ; cininogenio de alto peso molecular

30 teinas C e S

'

proteinas C e S representam um importante mecanisn teina C e uma glicoprotema vitamina K-dependente siatetr -

^

logenio. A proteina $ e tambem uma glicoproteina a principal en celulas nas mente no figado, mas tambem ulas de Leydig e nos osteoblastos. Cerca de 60 k da \

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de anticoagulagao, A fj^ado como um

n

pendente, sinteti-

•

^nos megacaridcitos, liga esta nlasmatica

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C4b- bindingprotein

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on er * , complemento Proteina reguladora sistema do im protem ®P ) « 40 da livre ao % livremente. Somente a fra<

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246 < o o o -

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( PCa ). Apesar da C4BP ser uma proteina ativada C d cofator da proteina , na liga a protema S 0 aumenta em estados se , que beta subunidade .ai cm fira da proteina nao aletada por resp 5o ce afetada * proteina S n resnost stas plasmatica ^ 0 ^ de ra ^ ' de ativa?ao da proteina processo no uv pmteina hindamenuu fundamental e C.' Elaa T c AV trombina f rma que expressa e uma proteina , „ , expressa trrtmhnmodulina . n na superfi .' rrTla , Lin com plexo com a trombomodubna , uma vez ligada a trombina * a que « i » lu 3 iniere interessante £ M trombomodgi . t ^ ^ , _ H endotelial ° \ “ uomodulin capacidade de divar o fibrinogenio e de ativar as plaquetas e os fetores V e yin 1 enzimatica da trombina de prb atividade a rouda , a trombomodubna coa , anticoagulants. Na superficie da cdlula endotelial, a proteina C liga-se ao * * N

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hemostasia. A plasmina e o componente

®* pro a serino ° plasmina fibrina em vutude de sun atividade de * tamb<sm tem sido implicada em eventos extravaK

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da matriz 'a° ° precursor inativo da plasmina, possui estrutura glicopro|

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A antitrombina (AT ) e uma glicoprotelna sintetizada no flgado. E uma serpina mem bro da famllia dos inibidores das serino-proteases {v Serpin r - serine yprotease inhibitor ), A{ ' wwwpHaiapwj AT atua por meio da forma ao de um complexo com a protease a ser neutralizada. A ado inibitoria da AT e potencializada pela sua Iiga r ao com glicosaminoglicanos r iiLcmU 5 piCbCJUCilla presentes na bzxvvs mpmhrana Ha rplnla membrana da celula endotelial , rnmn como no heparan -sulfato ou com a^ heparina , uma mis ., . tl ro U 1: 1‘ 0 wuuniiuvgnvaiiyo ciu ucparaii siuiraiOt A AI mice a ^ trombina (v fator Ila^ )/ , os fatores IXa,> Xa, XIae /xiici Ldjicieina piasmauca XIla,, aa calicrelna e o cininogenio plasmaticaeocininogenio ^ J. fin mnlprnlnr A 1 AT f HP alfn de alto np peso ^ molecular. Ademais, a AT e capaz de desde Vila fator o do a a neutralizar 0 pip que ele esteja fnrnvai formando ^ um complexo com o Fl . i

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Antitrombina

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fosfolipidica , inativa os ^ r ^a, ancorada em uma superficie r r A PCa HlUUUHJld. A Oi modulina fatOreS fatores Vrl e vVUfa Va _ rrtttiANcp altamente ; , , seletiva nrocesso e J . nntmrlni »« A . Esse processo sdetiva ' 0* potencializado pe]a 'F por meio de proteolise altamente 0& nilSt PCa . O fator V rpode assumir atividadev “anticoagulant que H“ atua como cofator da tiwaguiante “- dgwanteaoatuar ao a , c A sinergicamente com a proteina S como cofator da PCa na inativa ao do fator Villa ai

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nnHp ser cpr tr pode tambem ^ transformado em plasminna ao interagir com plasminogenio 0 os de ou contato da coagula ao ( calicreina, 6 intrinseca via da tator XIa e fetor XIla ) . es icu dos fatores da via intrin , atnda nao esta bem definida a relevancia fisioiogica Contudo 5o da fibrinolise. seca na ativa( uni piocesso ahumente especifico scia fibrindlise WWULU pard para a fibrina a , a plasmina norma plasmina ^ ^ Einbora Enuiord ^ ^ 4: ^ nhrinACTPnin e uma seiie de n fibiinogenio o sobie agir outras proteinas. Quando a fibrina pode
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Ambos , alfa . A plasmina de ao , gera a , assim , regulando PAl- l inativa o t- PA e a uro quinase _ _ _ _ . plasmina da fisioldgico antiplasmina e um potente inibidor r . plasmina de ao gera a ° , , ? controla e figado no n 8 & sintemado suucuww zimogemo , mh bntor tor ) e um amogemo „ fun . j0 de calbo carbo flinran adquire a ? * OTAFI ser ativado

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irombomodulina . O TAF1 ativacio caiauw a iuuuY de fibrina durante o processo de lise do coagulo Pe a P asn para ao hga de duos peio TAFI reduz o numero dos sftios a consequentemente inibindo a gera ao de plasmina e

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^ observar que a ativado do TAFI pelo complexo

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trombma-

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clo entre a coagula ao e a fibrinolise.

^

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GRARA OGRAFIA

2)d Pt ( 176 ; 2006

Pharmacol HaW . ; , ces *uut IJ ,, HoylaertsMF Haemostasis . Haemostdw undersw * »Exp Hoylaerts MF,, LijnenHR HR Lijnen in understanding . . -P Recm Recen . . y disorders OT Ot , PF Kl,, Eitaman vasculat “®‘> " .Wickenheiser KJ ot f treatment ,„ . trea

— — ^

-

oTvasculat Tm 'tinolysis rinoK u implications for molecular u -based 2002.- 4 1 - 10 .a h 1996 26 Suppl d B. Platelet activation: new aspects HaeitlOS -

031 :

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de abaixo plaquetas de contagem A trombocitopenia e definida como uma o 10VL. Apesar de existirem varias causas, elas podem ser agrupadas de acor <1 contagem a P reduzii poi principals mecanismos fisiopatologicos responsaveis ( Figura 3 U ) :

*

produgao dimtnuida de plaquetas pel a medula ossea, on nao; ' imunologicament destrui ao periferica de plaquetas mediada . distribui ao anormal plaquetaria secundaria ao hiperesplcnn ’ tran poi dilucional diocitbpenia ' ' ‘" associada a coagulopatia

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mt mm sa dassifica

da fisiopatologia vial da urn de afr e didatica e norteia o entendimento mais jgnte pace mesmo " itopenia, entretanto, nao e raro encontrar no Sm oen doen . envolvido . na iniimeras sua : genese que ^ ° I > v •st0 diagnosti d , sua causa e rombqcitonenia 0at0 penia m um mndderada n de nJO deve ser considerada " ' s “ < a A identified

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Autoimune

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QLIADRO CUNICO

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sSo importantes na plaquetas as , hemostasia Como de neoueno * a hemorragia geralmente se mucosa da e manifesta pda ocorrtnda de da pele " multiples equimoses, tambem podendo e pequenas e de ocorrer menorragia, hematuria e sangramento de retina, do trato e cm casos nervoso sistema ( central , do SNC ). niais graves Na historia de um paciente com trombocitopenia, 4 fundamental investor a exoo, de ou abuso licitas bem como o contato profissional ou drogas a si?ao acidental com agentes toxicos. Outros pontos que devem ser pesquisados incluem a transfusao recente de componentes sangumeos poi causa da possibilidade de diagnostico diferenrial de purpura pos-transfusional e a ocorrencia de sintomas que possam sugerir infec<;ao ( p.ex., febre ) ou doen $a autoimune ( p.ex., artralgia ou fendmeno de Raynaud ). A pre~ senija de sonolencia, confusao mental e coma chama aten ao para a hipotese de purpura trombocitopenica trombotica ou de sangramento no SNC. 0 antecedente pessoal de sangramento desde a infancia e a ocorrencia de manifestacoes hemorragicas e/ou de trombocitopenia entre familiares sugerem trombocitopenia congenita. Ao exame fisico, as petequias sao identificadas como hemorragias puntiformes, que se agrupam principalmente nas areas de maior pressao venosa, como as extremi dades inferiores das pernas ou em locais submetidos a compressao por vestimentas. Os pequenos angiomas e teleangiectasias, que sao lesoes vasculares que desaparecem a vitropressao, devem ser diferenciados das petequias, que nao desaparecem a pressao. a presen a paia atentai se , deve mucosa Alem dos sinais de sangramento na pele e na de linfonodomegalia , hepatoesplenomegalia , lesoes cutaneas e articulates que po ser manifesta oes de doenqas sistemicas associadas, como infecciosas, auto

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ao laboratorial consiste realizada preferenda de artir da analise sangue Perl do . ou o esfrega do trombocitopenia cuidadosa ^ ausencia de anticoagulante. £ fundamental a exclusao pela comumente d 0tr0 ). in ( EDTA fenomeno , um e que 3 mbocitoPenia lna ctilenot acido do , ?ao Plaquetaria 11a present s§0 identificadas iS g ^ aquetas unem se em muito inespeci agregados iTna ou 0 grumos de f e 0^ S induzid e madotes automdticos. A aglutina o plaquetiria

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, geralmente imunoglobulinas . plasmdticas por proteinas da fic* » ;ontagem real, preco i 2a -se a * contagem * a * obter se Para . ulll> ^Zafao K rig wife de EDTA Prt * de . A sodio de , citrato o . pseudotrombocitopenia . ant , pn alternative), como - wwa coL . . ^ * 05 P observado inclusive em icuumwiv ^ fendmeno sui ijN um uiuivjauos ,ai, lica, pois pois t urn cllnica indivlduos sau P 3Vej{j » i . ..xlmna rtlnrtii tariri que nii pode plaquetariO ^ ser Ho 0 auinertto do volume constatado

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geralmente associado a situaqoes que ^ Pop rv Co% aceler ‘ 3 em resposta a destrui?ao plaquetaria . As macroplaquetas sao plaquet °Poest podem ser identificadas pelo seu eonteudo de RNA mensageiro util ^ 03 de fluxo. Ja o achado de plaquetas gigantes no esfrega o de sangu to * congenitas plaquetarias . doen as de present fa A conepmitancia de trombocitopenia e da anemia com padrao h comii elevavao da contagem de reticulocitos, policromasia e pontilhad 011 «4 aten ao para a ocorrenria de doenqp que cursam com hemolise O at nerifprirn esfreeato sanane periferico e compativel . citos no esfrega o de sangue ° com anemia he em ltlCa n4roan. giopatica. Na ausencia de esquizocitos. a hemnlisp nr*, , ° *

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dores automaticos, esta

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como na sin drome de Evans. Altera bes das series vermelha e/ou branca podem sugerir doencas ,d a Ula, H , c da nieduIa como 10 anemia aplastica ,: , aoJastica,, mielodisplasia mielndisnlasia , 1leucemia », ^ °6ssssea( ’ , infiltracao d i merl I linfoproliferativas ou por tumores solidos. A analise fas da medula ossea nor mei F obtido Obtido por puncao aspirativa e/ou on Hinncia ° dematenerial biopsia *e essencia pan a dudd

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trombo( toneni . n lta mbopoese Pode ser secunddria a hipopiasia meg f “ a ineficaz E SUnS CaS S> a asso 3 oco da com Afao alterafoes ° ncia de ^ 81 ament0 na trombocitopenia " lembrar de que mub Present ec a ,aoas"1" ' . rombocit , , . niuit0s mdividiin a A

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ImunoSut conS ,

A abordagem terapeutica da trombocitopenia de plaquetas em caso de sangramento

esplena lr o ou de Pn Par paia ° Pedimentos

de concentrado

Masivos.

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pode ser trombocitopenia secundaria a insuficiencia m a , A ar’ ressaltando-se, ,-«n. a concomitdncia . . 1 1 103 C com . . l„ m anemia eW/ou. leucopenia ’ nesse . ° As ' " ' " , como anemra aplastica, p las mult sSo medular , numme nuelodisnljfcfra ' leucemia,» sindrome . ^ pl sica paroxistica , paroxtstrea noturna mfiitracnn lobinuna uon A i nnr doen r mfiltra o por -w^ hemoglobinuria ’ 9as linfoproliferativas neoplasias de linhagem nao hematologica ou acumulo de celulas de deposito na medula que tambem pode softer a a9ao de agentes toxicos, quimioterapicos ou radioterapicos A abordagem terapeutica da trombocitopenia secundaria a insuficiencia medular baseia-se na transfusao de concentrado de plaquetas. Nas anemias megaioblasticas por deficiencia de cobalamina ( vitamina B ) ouu de j 1 folato, a medula ossea apresenta-se hipercelular, entretanto, a hematopoese e^ineficaz, _ A ^ em anemia tmevAririrh 1 , macrocitica leucopenia ^ e resultando trombocitopenia geralmente leve a moderada . 0 tratamento e baseado na reposi ao da vitamina deficiente.

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camentel As trombocitopenias de ori v

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eri e* lupus , como doencas * vas ou a utoiinune e pode ser primaria ou secundaria linfopro as &mico ( LES ) , , doen grave tireoidite de Hashimoto, miastenia Q est 1 rfec es, especialmente pelo virus da hepatite C e pelo HIV. Ja os a dem ' neona 1 | 1lvVO ec iia ^ V dos na lvidos transfusiona transfusional pos fisiopatologia da purpura °' ente nrincioalmente prmapata , t plaquetana plaquetari nerifenca periftea rWtrnir . ao causar per destru ir niecailismn . .. HP. Necanismo imunologico. . ane as se yg destacam ntfe as causas de trombocitopenia de origem nao imuno ' ea trombotica em lhicas microangiopaticas, como a purpura trom ° • tiCaS, e chainativa oE4 f me ° mi enaolitica uremica Nas anemias hemoliticas c tos no esfrega o de sangue . ° 6 •res esqut , denom nadas hemacias fragmentadas ( riferiC " (>. perifA. H nidaoperifi

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A PTI e abordada no Capitulo 32.

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Aloimune Purpura pos - transfusional

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A purpura pos - transfusional ( PPT) e uma complica ao transfusional tard' pouco comum, caracterizada pela instala ao de trombocitopenia que pode ser intensa san. gramento cutaneo ou de mucosas aproximadamente uma semana apos a transf componentes sanguineos contendo plaquetas. A PPT ocorre principalmente eiT> mulhe __ „ „ „ . i, ' , sendo que, na maioria das vezes, observa- se a presen a de res multiparas aloant contra o antigeno plaquetario HPA- la, o qual se desenvolve em individuos 3 quetas sao HPA- la negativas. Por mecanismo nao esclarecido, a producao de ' ant

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A purpura neonatal aloimune e causada pela passagem de aloanticorpos maternos atraves da placenta para a ciicula ao fetal. Pais anticorpos possuem especificidade psn os antigenos plaquetarios fetais que sao i a anticorpos de herdados do . A passagem— — — —

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pai — - pode ser observada em torno da 14a semana e cerca de 40 a 60% dos casos de pwpura neonatal aloimune ocorrem na primeira gesta A passagem de anticorpos con ra tanil placenta da antigenos plaquetarios atraves observada em gestantes portadoras de PTI. Entretanto, cabe assinalar que a corr ' _ j sarttfR Ani HTT Jl e PTI durante a gesta ao geralmente s S t trombocitopenia nao results em grave mento fetal e do recem 2 acted car nascido . e a , Ja— purpura neonaiai * aloimune . neonatal aiuimiu ^ . . 0 m ocitopenia intensa e la o hemorragia grave, inclusive visceral. A avalia ment SC Cm testes circular Para demonstrar maternos s aloanticorpos antip dos C na de mina ao do genotipo plaquetario 9 rec m 380 ^ i ' # 9 i A abordagem aloim terapSutica do rertm-nascido purpura de portador J

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Purpura neonatal aloimune

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acompanhada da destrui ao das plaquetas do receptor. Embora o quadra clinico grave, geralmente tem resoluqao em 1 a 3 semanas. A plasmaferese e a imunoglobulina humana intravenosa em alta dose sao opcoes -—— terapeuticas. A transfusao de plaquetas deve ser reservada para as situates de sangramento grave e potencialmente fatal por ser pouco eficaz.

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a terapia com a droga candidata deve preceder a ocorrt trombocit0Pcnia, e a recuperate da contagem plaquetaria e completa e m i . 3 SUa suspens5 ; foi a unica candidata * droga utUizada a antes do inicio da t ° drogas foram continuadas ou novamente introduzidas °mboatoPenia > ou outras 3 SUSpem5 da a com manuten ao de uma contagem droBa candidata ° 3 n rma ; ° exclusao de outras causas de trombocitopenia; nova exposiqao a droga candidata resulta em trombocitopenia recorrente.

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0 Quadro 31.1 mostra as principals drogas que podem induzir tmmbocitopenia e F que preenchem os criterios de 1 a 4 ou de 1 a 3. A trombocitopenia, em geral, resulta da intera ao de anticorpos formados na presen ts da droga com glicoproteinas da membrana plaquetaria. O grau de trombocitopenia e o quadro hemorragico sao variaveis e podem ser intensos. Apos a primeira exposi ao a droga, o momento do inicio da queda da contagem plaquetaria e variavel. Em pacientes previamente sensibilizados, a trombocitopenia instala -se mais precocemente. A recupera$ao da contagem plaquetaria apos a suspensao da droga geralmente ocorre em uma semana , A trombocitopenia induzida por sais de ouro tem resolut;ao mais lenta e pode perdurar por semanas a meses, pois a droga se acumula nos tecidos. Apesar de existirem testes desenvolvidos para a deteapio de anticorpos induzidos por drogas, eles sao de dificii padronizaqao e nao fazem parte da rotina hospitalar. Assim , a avaliac ao clinica e o conhecimento das drogas que podem causar trombocitopenia ( Quadro 3 ] l ) sao os principais elementos que auxiliam no diagnostico de trombocitopenia induzida por droga. A suspensao da droga envolvida na trombocitopenia consiste na principal medida terapeutica . Em pacientes com trombocitopenia intensa e sangramento grave, o tratament0 de emergencia e igual ao da PTI: corticosteroides, imunoglobulina em a tas t oses e fransfusao , de plaquetas concomitantemente. r * na A1gumas drogas seletivo efeito por ° podem induzir trombocitopenia Q me moOSdiureticos tiazidicos ( que tambem causam trombocitopenia d 9 a resu S'camente ) e o etanol. Em pacientes etilistas ela geralmente da omegaUa ou portal secundaria d hipertensao na " gUnS CaSOS a trombocit de fromP Penia ° desencadear ’ para °

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Rifampicina Sais de ouro

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A Kgura 31.2 ilustra resumidamente o principio terapeutico das 5 pro o v de r diminui amm umiuaae alidade por e , dilucional distributiva transfu transiu > a ^ se „ , „ . . baseaH terapia . JU plaquetas J i rtliPtas. Preconiza * de de reposi
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por ldade obtidas equivalente rel="nofollow"> de plaquetas de Bldljutitia - , transfusao ~ ll0 tra c a tmunolog imun nao 11a qual causa de ral ha destruiotn plaquetaria destrui ao nlanuetaria ^v |u 1

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Tratamento da doenca de base Transfusao de plaquetas PTT: plasmaferese

Transfusao de plaquetas

FiGURA 31.2

Abordagem terapeutiea da trombocitopenia eonforme etiologia. Ig IV: imunoglobulina intravenosa; PTT: purpura trombocitopenica trombotica.

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BIBLIOGRAFIA

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DEFINIfAO A purpura trombocitopenica imunologica ( PTI ) e uma doen a de natureza autoimu , pp nnp , . incidencia . sua Cchma i que se Estima . neVJ caracterizada plaquetaria wucu. ici J 4dUd pela redu Utl contagem ao da tuuwg'JJCJd, ICUUydU a metade met oue do sen A a individuos., sendo que « de aniial md gire uumav um milhao gire em torno de cada um * . de 100 IUU casos para caaa _ , -Uria a Hina . .d - . ... eteinn * * «ses casos ocorre na infancia. A PTI pode ser primaria ou secundaria uma determi . crfinica ou aguda nadadoen a e, coniforme ser , forme sua evolu<;ao pode E uma d cuja fisiopatologia, apresentapio cllmca

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FISIOPATOLOGIA

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DIAGNOSTICO

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QUADRO CLINICO A PTI aguda incide principalmente na infinda, afeta igualmente ,miv geralmente eprecedida por mfecfao viral ou vacina ao. O curso e limitadn * de remissoes espontineas e ainda pode ter curso crdnico ou insidioso O uando d prunaria. Drin^in^ ImAnt^ mniK afeta principal tnulheres a segunda 01 < i}resenEj associa ao com historia de infeccao aonda ntA „- a •

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QUADRO LABORATORIAL

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OIAGNOSTICO DIFERENCIAL 32 ® PTI 6 baseado na exclusao das , ' " trombodBP > demais causas de por destru cao df ' , CO . Ca * Pat 8 intravascular disseminada ( Crvm ' % ° f ' a m i c r o a n ) , D s ou por distribui <;ao anormal de p!aquet. no hiperesplenisrrm T ® 315 d , reconteo ocssao ! na maior parte das vezes, de faci to pelo dlnico, " “ dal FaiaS^ s tua es de . » < diivida 0 no diagnostico n o A ocorrencia H * vV / & cin arff * . * * • * *ra * d e T l J ? ! * * * * esen a C 1683113 /°UM odomegaiia pode sugenr Pr jtoidoen a linfoprolife ^ \ ^ ^ 1 , , V I i temat 0S SiS 4 mi i corpo an dio ). smdrome do E S P' ou ahera(“0ees? " 0 Av ^ ° X au oimunes da , . u dos

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redu ao da destrui ao plaquetaria , interferindo na intera ao entre a plaqueta, recoberta por autoanticorpos, e os receptores Fc gama dos macrofagos do sistema reticuloendotelial. Corticosteroides, imunoglobulina humana, imunoglobulina anri - D (quando administrada em individuos com hemacias positivas para o sistema Rh ) , alcaloide da vinca, danazol e esplenectomia sao exemplos de abordagens terapeuticas ue 3gem por meio desse mecanismo; produ ao reduzida de autoanticorpos por mei retirada do bat o, do uso de corticosteroides e de imunossupressores, como za prina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil e rituximabe; ° } da produ ao de plaquetas por meio do uso de corticosteroides ( que intei na itttera ao entre plaqueta, recobertas por autoanticorpos, e macrofagos na ^ ossea) e de drogas que estimulam a trombopoese ( p.ex., AMG 531).

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0 objetivo do tratamento da PTI e a resolu9ao do quadro hemorragico e a elevate da , de plaquetas nao contagem necessanamente para niveis normals. Recomenda-se os tratar pacientes na present de contagem plaquetaria abaixo de 30 x 10 , VL particularmente infey nor a 20 x 10 / L, pelo maior risco de sangramento espontaneo. Entretanto, a decisao de tratar um determinado paciente portador de PTI deve ser, muitas vezes, individualizada ’ considerando nao somente a intensidade da trombocitopenia , mas tambem a present de sangramento ativo, a tolerancia ao tratamento, a preferencia do paciente e o seu estilo de vida que pode, potencialmente, expo-lo a maior risco de trauma ou de sangramento, 0 principio do tratamento da PTI fundamenta-se nas seguintes a oes:

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hereditaria e urn outro trombocitopenia A diagn6sHcr , pm * entre assmtomaticos que ente Portan e, princi. * p . £ fundamental avaiiar na e s Sdr « » demais historia o * de ou e / mamfesta 5es hen or ag bocitopema Pessoal ou < c as de 0 fr * de * plaquetas d San a present ? gigantes revelar ou de ou ° gode P rio, ° SUges ivas de bocitopenia hereditana. O diagnostic diferencial entre Iron I , rom0 C t penia hereditaria ev tar que pacientes portado de fin , a ’ e PTI ° es da fom e essencial com imunossupressao imunoglobulina tratados nrente "“ i apropriada-

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que> iunto ao tratamento especffico da PTI alguns cases exigem o '0 n e edidas gerais com o obietivo de tratar fenomenos hemorrag cos ou ledunr oHe ^ » funca , ocorr4ncia. Tais medidas incluem, p.ex., a suspense de drogas que alteram 0 i ic rtno anti de P a a), “ laetdria , o controle da pressao arterial, a administrafao ' meno de especifico em 8 case f de sangcamento mucoso e de hormonio no feou

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que pode ser . . ’ alguns pacientes , insonia tnsoma e psicose Dsicnse. Alguns imnnrtante em Aloime pacientes iraportante apresentam dores rnusculares e astema mtensa qtiando a droga e suspendida, mesmo que de maneira progressiva , A administrate) de dexametasona em alta dose e- rpor curto ^ periodo ( p.ex . , 40 mg//dia — aia _ . AT( )\ por nAr A dias -= ^ 4 diiac consecutivos ) foi *recentemente via oral (I VO utilizada no manejo iniciat de pacientes com PTI, A taxa de lesposta sustentada obticla com esse esquema terapeutico nos poucos estudos publicados ate o momento, girou em torno de 40 a 67%. Entretanto, ainda nao ha evidencia na literatura fundamentada em estudos randomizados e con Id trolados, que o uso de dexametasona em alta dose seja realmente superior ao esquema tradicional com a prednisona em relaqao a remissao em longo prazo e a ocorrencia de

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nproIiriQtita rwairla apos citcniAncSn. A cna suspensao J_ J a n/ sua A esplenectomia e A geralmente ^ ^ recalda recomendada para os padtt tes que mantem contagem plaquetaria abaixo 20 X 107L, particukrmente entre aqueles cintmn ^ r ^ . com sintomas hemorragicos 0 efeito da esplenectomia e imediato e esta relacionado a retirada do principal pi UlLipUl local lULdi de fagocitose das plaquetas sensibilizadas e, secundariamente, existe tambem a produce teduzida do autoanticorpo. Entre as op oes terapeuticas da PTI, a esplenectomia e a que possui melhor taxa de resposta ao longo do tempo, com aproximadamente 2/3 dos pacientes atingindo renaissao persistente. O uso de corticosteroide entre os v o pacientes que ao ou ue medica CMd JliCUi LjUC respondent ICajJUllUCUl a esta ^ayou V e . P Til Ig IV utilll nnon pieparo para a esplenectomia J J L d y, a lllli de sangramenffi fim de minorar oU Irisco Ut f UC IlllllUrdri rm ^ ratnrin. A A operatorio tiansfusrio de plaquetas no periodo perioperatorio e rararriente accessary pois a resposta imediata a cirurgia, a , permit qual v uuou e « niaioria dos casos observada na O I J ih - adequada mostasia . O desenvolvimento da tecnica opera to ria possibilitou a realiza
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Nos pacientes ja submetidos a esplenectomia, nos quais a rapida eleva ao da con tagem plaquetaria e necessaria, o tratamento deve ser o mesmo da abordagem inicial ou de emergencia: corticosteroide, Ig humana IV em alta dose e, se preciso, transfusao concomitante de plaquetas. Entretanto, ha uma pequena parcela de pacientes refratarios ao corticosteroide e a esplenectomia, que necessitam de tratamento em longo prazo, por apresentarem intensa trombocitopenia associada a fenomenos hemorragicos frequentes. Esses pacientes sao dificeis de manejar, pois o uso de outras drogas ou de regime imunossupressor mais intenso nao e eficaz na maioria dos casos, alem de apresentarem efeitos colaterais que podem ser importantes. Os principals esquemas terapeuticos utilizados no tratamento da PTI cronica refrataria estao ilustrados na labela 32.1. Ha outros esquemas terapeuticos alem dos listados na Tabela 32.1, cuja expenencia na literatura mostra que os efeitos colaterais sao graves e perigosos e a eficacia muito controversa, como o interferon-alfa , a coluna de imunoadsor ao da protelna estafiloco dca A e a plasmaferese. Ha alguns relatos de transplante autologo de celulas progenitor as hematopoeticas em pacientes jovens com PTI refrataria, portadores de sangramento grave e e procedimento o e recorrente. Ate o e momento, os dados da literatura sao escassos alto risco.

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de emergencia nas quais necessario elevar Stilus Bn rapidamente a contaa *

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3 a 6 meses

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7 a 10 dias

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principalmente mulheres em idade reprodi f afcta PTI A portanto> a ao nao e gesta a incomum . Os amicornne associa ao de PTI com ravessam a place placenta e podem „ trombocitopenia no feto. ar c;iusar o tratamento deve ser d rigido 4s tnaes, corrigindo a tro h • 13 3ra evitar hemorragicas ao longo fongo da gesta P complicates hemorrdgicas gestafao o e especial ^ ’ 0 Part ' a durante gestatfo aumenta o risco de "peiien°5ao US° de corticosteroides osteoporose, arterial , assim, o fragment .^maturidade e . ’" c.

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v m uc parm que deve ser 0nhc M Ds tptrira se Recomenda contaeem . n nhnn . contagem plaquetaria tetrica superior a 50 x 1 fpIL / r para partos ^ * , r normals e ^ 9/ vin / 0 1 resarpa ^ . SO l O / nara arimfl i mm X x L para 107 de 80 cesarea com anestesia espinhal ou epidural .. acima cpiuurai __ _ 1 Ressaita -se que o grau de trombocitopenia da mae nao apresenta com a correlate contagem de plaquetas do neonato. A contagem de plaquetas do ncujidLu r aeve ser reali , ^ neonato deve °, zada ao nascmiento nasrimenfn, em canons de J A* W adi em sangue , ^e^ repetida cordao uuct uuidiue os primeiros durante primeiros dias de vida *> ^ P^ ° _ _ , . T , I i niifi r ir rd + XviAi i

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BIBL10GRAF1A

, Couban S, Radmoor P et al M , Brouwers V K, Blanchette iViG H en | t . Anderson D’ Ali . Expert* DPanels ato . niiiHelines on the use of intravenrmc . intravenous in ^a*ic Guidelines og> Transfus :Med Rev 2007 21(2 Suppl 1 ):S9-S56. MA, Meyer RM, Cook RJ , $ig 2. Arno u«. Ann efficacy and safety of rituximab Intern Med 2007; 146:25-33. Haematology General in Haematology Task Force. Quid Standards for Committee 3. British inionrifthir flm A mansJOAiTiPnt * of idiopathic ^ management ^ and thrombocytopenic investigation the lines for jn pregnancy. Br I Haematol 2003; 120:574-96. adults - , children and in LL o \ J n 11 - GT et al. AMG 53] a , , , Aledort R McMillan LM , Conklin George , JN Kuter DJ 4. Bussel IB thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic I CP. N Engl J Med 2006; 355:1672-81 . C V, n U . nil .. . T Mn M FY Chan NP et al . TInitial 5. Cheng Y, Wong RS, Soo YO, Chui CH, Lau treatment of immune thrombocytopenic purpura with high -dose dexamethasone. N Engl J Med 2003;

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treatment of mfection in patient wkh an abscnt 2:440-3. *

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12. George JN. Management

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immunoglobulin associated with intravenous Immunopharmacol 2 5 42 Mattie gaftw S De Rossi G Leone G, Gugliotta L et with Bigh -dose d „ Aduho ( GIMEMA ). Thrombocytopenia a«amethasone a aH* nts i » » 0ne ( HD P thic thrombo pa .7. DXM ) in previously untreated . C McMillan R. c l purPura: a GIMEMA experience. Blood 2007; bro«

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ti microangiopatia A purpura trombocitopenica trombotica t " por capilares ae de e terminals terminals caracterizada pela oclusao difusa de arteriolas qua ao leva eva fenomeno Esse ) . em cm plaquetas e em fator de von Willebrand ( FvW , t hemacias de hernia hemolitica microangiopatica com lesao mecanica oco possa e isquemia de microvascular orgaos. Na PTT, embora a oclusao Q ) ( S N C central quer 6m5 n transitorio; o sistema nervoso 0 Principal principal acometido.. . mmhntica . trombotica nffioDatia ^ c 5 uma Asindrome hemolitica molitica uremica ( SHU ) tambem e . oclusao , a e m j 01 porem D , \ sH a . . rpnai trombocitopenia aracterizada rwi o por anemia bpmnlitira nor e ;ncUfkiencia renal 0 hemolitica ion* a torna que VaSCUlar COrre Predominantemente no rim, o ° ° nuad 0 clinico mais relevante.

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A PTT congenita, tambem denominada de sindrome de Upshaw- Schulman, e uma condi ao bastante rara associada a presen a de muta oes no gene da ADAMTS 13 lowlizado na regiao cromossomica 9q34. Na maioria dos pacientes com PTT congenita, os prieiros episddios da doen a tern inicio ja na infancia. Entretanto, em alguns casos, aPlT pode tornar-se clinicamente evidente somente na tdade adulta, na present de Stores desencadeantes como, p.ex., a gestacao A PTT adquirida incide 0 n . predominantement Quan , ...:e em individuos adultos .. . 4 < J. ! U 10patica afeta > sobretudo as mulheres A PTT tambem pode ser secundaria ;

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comPreendem ca,, aitera oes trombocitopenia hemomica anemia hemolitica trornDocitopema, anemia • ' neurol gICas ,«a > COmPr ulllprometimento entanto entanm metimento , No ; „ renal febre e " nnbocitnnor . trombocitopenia .

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» Jflgww d®5 Suas raanifesta oes clmkas sao heterogeneas e > na maioria das vezes, tfim instalacao : Z :;l 0 df testes globaisdd hem ^ abrupta. Os sintomas mais comuns ao diagnostico nao sao especificos e incluemdor #aajHTiiilativatioe librifiogenio), abdominal , nauseas, vomitos, fraqueza e adinamia . Pela ,

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trombocitopenia os padentes podeni apiesentai pctequias c equimoses O quadro neurologico pode variar desde leve confusao mental e cefaleia ate quadras mais graves, como convulsao, deficit focal transitorio ou coma. Metade dos pacientes com PTT tem manifestaqoes neurologicas graves ao diagnostico ou durante o curso da doenqa , A ocorrencia de febre nao e frequents e __ — sua presen 9a chama aten ao para a presents de infec oes. an

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v n L esta > em 8era > bastante elevada e esse * rente da lise de h maClas L tlLtJ as e Pnncipalmente * pnncipalmente necrose • da da ismiemia e nAlu isquemia hemolise^ e^ intr -i CU ir Se bilbru serva da eva ao acentuada niveis sericos de k ° ° ptoglobina sao baixos ou indetectaveis.

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piaqnostico diferencial niaanostico A PTT deve ser difercnciada de outras anemias hemoliti bocitopenia. Na sindrome de Evans, a hemblise 6 ^, aa uounologicamente com \ rde Coombs direto. teste do itividade positiv Outros diagnostics diferenciais de PTT, que tambem podem evoiuir com anemia e mtcroangiopatica trombocitopenia, induem coagulaqao intravascular hemoUtica dis ) hipertensao e ( CIVD arterial maligna. A historia clinica fornece seminada elementos essenciais que auxiliam no diagnostico dessas outras patologias. Alem disso, na CIVD e knportante a altera ao de testes globais da hemostasia ( tempo de protrombina , tempo de tromboplastina parcial ativado e fibrinogenio ) , que estao habitualmente normais na PTT. Durante a gesta ao, a PTT deve ser diferenciada de pre -eclampsia grave, eclampsia f

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bocitopenia ) . Finalmente, e importante atentar-se para a presen a de doen as associadas a PTT, como infec ao pelo virus HIV ( que deve ser sempre investigada ) , doen as autoimunes ou neoplasias.

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Tratamento -

A Figura 33.1 resume as principals etapas do tratamento da PI T.

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Plasmaferese terapeutica a tratamento do tUalmente > a plasmaferese constitui a base snKreyida si a re so recentes em 80 a 90% dos casos. Conhecimentos resco 1 P SSive plasma do o efeito benefico

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clinicamente evoluem com que quadro de conduces algumas Em hematopoeticas, o efeito da plasmaf& deputes progenitors X plante ese na a _ Arjrfcl cnKct ^ nrisilrnpntp menor J— MANAIei% substancialmente e quando oe na sobrevida e questionavel compared , casos Nesses a . idiopatica fisiopatologia PTT com . puue Inao 0'“ pode entre pacientes ]3o r.,. • , sM ,nlop rpsnnstn , » , Ddem fulfil avnlir wm-, ria a a r HP ' ^ de falta a resposta explicaria a , ^ que entic o plasmaferese e a pi 3 a da PTT idiopatica 0r evoJ ufao vinculada especialmente a doen$a de base. E important realizar a plasmaferese precocemente, tao logo se estabefer, 0 icva ajaeno . . . . . A 1 * tico, pois isso aumenta a chance de reposta ao tratamento. Entretanto, caso ha a sibilidade de inicia -la nas primeiras 24 horas, a infusao de PFC deve serinstitufdaN o volume administrado de PFC seja de 25 a 30 mL/kg/ caso, recomenda -se que . dia _ obriga rigorosa monitora ao do paciente, a fim de evitar sobrecarga volemica , com troca a cada sessao de 1 a 1,5 A plasmaferese deve ser realizada diariamente vezeso _ m

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volume de plasma do p to, nao ha evidencia solida na literatura que mostre que qualquer outro fluido dereposido _ _ _ taossupfM e seja superior ao PFC. Entretanto, nos casos refratarios que estejam realizando plasmaferese . diaria com PFC, recomenda-se considerar como fluido de reposi ao o sobrenadanfe do 0 jwdpioda ter — ou o plasma criopi ecipitado ffii> mcomaforj tratado com detergente-solvente, que sao deficien tes nos gran. J lir na® des multimeros do FvW e content niveis de ADAMTS 13 semelhantes ao do PFC ‘ dara evjWent d 8 rajior E fundamental que os pacientes sejam tratados em servi os capazes de oferete , liter , ® plasmaferese diaria, ja que a« omissao prematura de # fa UC uma UIJiLcl sessao pode associ L11 LJL1 linica JJlCllldLUId aX exacerba Tao da doen a. A icopubia resposta a piasmarerese monnuiciua dtariamen plasmaferese ser monitorada aeve deve ^ _ — _ J utilizando-se os seguintes parametros: niveis de hemoglobina e de DHL, conte f,J plaquetaria , presen a de esquizocitos no iegressa e Oil 810 t5 esfrega o do sangue periferico fefra« sintomas neurologicos. iL ,," « ri ' K « : tabel * , "

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dc concentrado de hemicias e um component dagem teraDter , e indica <;ao deve ser ’ mas no tlUadro clinico espedfico de cada paciente*

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trombocitopenia de intensa, ‘recomen * «^ Apesar Ap da-- se evita tr ^menda _1 rrn deP se acentuar tn ^ a trombose na ansfusa d« plaq pTX’ pelo risco . ° microcir I recomendaqdo d t *a baseada em ' doenta. Bsa cllmcos wS> e nio em t , „i„. dados mis que mais . Atd Ate • <*tudos « consistentes lados sejam sej obtirto tr0 ‘ utrolados "IreSpeit 0 da guranqa d a na PTT, sua indicaqao plaquetas de deve limitaaf Se a pacientes tra lisfusao Pac*entes intensamem sangramento ativo com ,, tnolnicos „ iieos ativn P i & intensamente e ^ risco de m rte ou ue plaquetop 1 serao submetidoS * cirurgicos. ° a procedimentos Tendo em vista o aumento da eritropoese decor rente da hemolke , * os pacientes recebam acido folico ns « ». Ate »o •»

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0 principio da terapia imunossupressora baseia-se na presitmivel natureza autoimune da PTT, com a forma ao de autoanticorpos dirigidos contra a ADAMTS ] 3. Embora nao ha ja clara evidencia sob re o efeito benefico do corticosteroide na evolu$ao da PTT, a maior parte da iiteratura recomenda a sua administrate junto com a plasmafe rese ( p.ex., prednisona na dose de 1 a 2 mg/ kg/ dia ou equivaiente de corticosteroide intrave i noso ). A retirada e gradual assim- que se atinja a remissao. ^ Cerca de 10 a 20% dos pacientes apresentam resposta incompleta a plasmaferese diaria ou sao refratarios. Sao descritas pequenas series de- casos de- PTT refrataria ou ^ . 1recidivante que utilizaram imunossupressao mais intensa ou imunomoduladores, como . r - LI1£ vlUlUOldl lllLlu LlvlU lllujj uZfUllU uiiugiuir Jr

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SINDROME HEMOLITICA UREMICA (SHU)

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A semeihanai da PTT, a SI U tambern se caracteriza por anemia hemolitica nricroan giopatica e trombocitopenia, mas com predominio do envolvimento da microciiculacao renal. A SHU pode ser adquirida ou possuir carater familiar. Quando adquirida, a SHU pode estar relacionada a tnfecpoes causadas por bacteria u . produtoras de Shiga toxina, como E. coli G157:H7 ou Shigella dysentariae ^ gastroente de possui carater epidemico, maior incidencia em crian as, antecedente ^ lite hemorragica, sendo incomum a deficiencia de ADAMTS 13. O t rat amento ® fimda associada a infec Ses por bacterias produtoras de Sliiga toxina e baseado mente em medidas de suporte e dialise renal, quando necessaria. Ate o mom ha evidencia consistente na literatura que infusoes de PFC ou a institute10o tie 11 q Drogas ferese terapeutica ] ripnies * . teraneutica tenham fenh ^ m algum A^ pacientes n n^ Ll efeito na evolu ao dos eVolu na a motilidade gastrointestinal e antibioticos podem ter influencia adversa recomendando- se evita -los. 5-os teccio m adros A SHU adquirida pode nao qua a estar necessariamente associada adults r causados por bacterias produtoras yg& de Shiga toxina, especialmente > ’ , caso. 3a aProsenta , . . an reseninz'ao iuonfeada a Sr, t _ . . clinica e laboratorial pode ser muito semelhante .. * 0ll tr ^ .v dificil, na maioria das vezes, a microsngioPatisS 1 distinqao entre essas duas ® com e demais, os fatores desencadeantes entida duas podem ser cpmuns as

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0 quadro clmico e o de purpura, caracterizado por sangramento de pde e muc isto e, equimoses aos pequenos traumas, epistaxe recorrente, hemorragk gastroin ou sangramento apos trauma ou cirurgia . nal, menorragia u e bastante variavel, tpode ser discreta ou ciinica manifestaqao da gravidade A ate “ D _ _ _ . r amea ar a vida, dependendo do defeito coiisiderado. Nos defeitos mats graves, as nmni nrpcpnfpc na lTlfinri a , scf ^ na infanda , nnr por estar presentes = podem ocasiao da hemorragicas eclosao d OS testates _ _ _ _ _ f e 5 ou oriundas de pequenos trau espontaneas equimoses por , , caracterizadas . . ex dentes p matismos durante as atividades normais da crian <;a ou na pratica de esportes. ’ mais suspeitados tardiamente e quando o paciente serao graves menos defeitos os Ja for exposto a procedi mentos invasivos. E importante atentar -se a sangramentos associados a extra ao dentaria ou a cirurgias, alem da historia menstrual nas mulheres. 0 antecedente familiar de purpura e importante no diagnostic das purpuras ton| g nitBs. O diagnostico e baseado no quadro clmico de purpura, presen a de tempo de sangra . mento normal ao prolongado e de ou proximo contagem normal plaquetas _ ^ _ _ _ _ O tempo de sangramento de Duke e prolongado nos defeitos mais graves, n Ivp defeitos mais brandos prolongam somente o tempo u de uc sangramento de ' ' ^ A analise do esfregaqo do sangue periferico e fundamental para detectar a _ 1 ^ doenv na mot fologicas das plaquetas comuns em trombopatias congenitas, como ® May Hegglin , caracterizada pela incluso e presenqa de plaquetas gigantes I

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de Glanzmann e o defeito da purpura GP m, fTT A em * ou fibrinogtaio ^ « * 9 receptor iua 9oes de como ceptor de mol situates sivaS m * meno r * * ul ‘ culas que o flUX V* de cisa ham . , em qUC *** em vasos * fluxo . samn« VaS S ^ ' ° d„vo„W ° tem alta ? de ° ° #0* . , «e tai monto ~ fibronectina sw . tamb m da J3 fibronecnna ^ „ dro clinico varia de acordo rnm .

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A purpura de Beinaid Souliei e causada por ausencia ou mudan a na expressao do complexo das GP IbIX -V, impoi tantc paia a adesao da plaqueta as estruturas subendoteliais, mediada pelo fator de von Willebrand. Ha ocorrencia de trombocitopenia discreta, com macroplaquetas de tamanho unifor me, sem anisocitose, que a caracteriza. A agregaqao plaquetaria e normal, com os agentes agonistas^ mas a aglutina ao com ristocetina e deficient Os pacientes apresentam manifestacao hemorragica desde a infancia , principalmente equimoses, epistaxe e sangramento ate pequenos traumas. 0 padrao de heran a e autonomico recessivo, com grande frequencia de consanguinidade.

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Alguns pacientes apresen tam equimoses espontaneas ou mesmo i "Uen°s trau; mas, sem que tenham alguma altera ao da hemostasia que justifique As equimoses, por vezes dolorosas, sem sangramento de mucosas e 0 sao mais frequentes. Em todos os casos, a contagem e a fun ao plaque 35, h 0 rnais, assim como o tempo de sangramento, mas a prova do la o costuma ^ ser A purpura psicogenica, tambem chamada purpura da melancolia, as mulheres, habitualmente e dolorosa e tern rela ao com o periodo ]e mensem cora momentos de estresse. A purpura send ocorre na pele atrdfica das pessoas idosas, localizando se, principal P mente, nos antebra T os, e~ esta relacionada a pequenos traumas , udumas. _ __ _ _ A purpura vascular pode estar associada a doenqas como escorbuto, sindrome de Cushing, amiloidose e doen as geneticas que afetam a sintese do colageno, como a osteogenesis imperfecta e as~ sindromes ^ , de Marfan bin c e de uc Ehlers ciiitrs - Danlos * uanios. nnrlp ainda flinria ser r *r Ela pode - 7ou5 como causada rpor agentes iiuccui infecciosos Luinu meningococcemia & riaeimeningococcemia eericket _ »nff » Ac* tsioses SCS,> ou OU Pode J _ _ i pode ser Hprnrrj decorrente de vasculites, observadas uL/ati vauda em na purpura Llll colagenoses COJagLJlUbcb, lid de Henoch • Henocb-Srhnnifain . J. i ,^ i i: ~ ha tratamento Schoniein e na crioglobulinemia . *Nao tipode desse espedfico purpura purpura e e preciso nrerfsn trafar i A tratar a doen a de base . $ Alguns defendem o uso de vitamina C, apesar de seu efeito nao ser observado em to os os pacientes. A hidrata ao adequada da pele e importante na purpura senil.

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nodeiti variavel. variavel ^ A trombocitopatia adquirida mais frequente e a que decorre do uso de agentes antia aspirina. O uso de aspirina provoca o aparecimento especial , em plaquetarios de petequias oriundas de traumatismos ou esforqos, de prova do la o positiva e de sangramento cirurgicos . p nrocedimentos inran procedimentos 3111+C p i U W U ldurante Seu efeito e o bloqueio da a$ao da ciclo-oxigenase, por acetilaqao irreversivel, de modo que a piaqueta perde essa fun ao, que so sera recuperada com a reposiqao do pool lu dias. :ulante de plaquetas, dentro de 7/ a 10 circulante anti-inflamatonas, como ibuprofeno, indometacina, diclofenaco e drogas Outras naproxeno, inibem a sintese de prostaglandinas, mas causam defeitos menos intensos da fun tun ao plaquetaria. . VD 1 , C cc plaquetas das funcionais defeitos Algumas doen as sistemicas causam CEC, hepatopatia, doenq:a aterosderotica , anemia falciforme* hemangiomas, aneurisma /

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Os defeitos qualitativos adquiridos das plaquetas sao inumeros, pois diversas d oe as fun ao na im ocs ucs plaquetaria altera auem iutiVdu piaqueiaria de gravidade iem causar

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Pacientes portadores de deficiencies congenitas da funtpao plaqu j^ ) adequada do medico sobre a sua doenfa e » u seu cu mrorma ^ informant risco de fzsco re tle Sar .„
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O uso de agentes antifibrinoliticos, como ou acido aminocaproico ; aciGO iraDcxa tranmaniiiiuLcipioico e o acido , _ _ J eSm o iitAifi mico, sao uteis em caso de sangramento moderado, como menorragia e epistaxe. Eles po em ser usados na foi ma de enxague bucal em sangramento da mucosa oral, especialOlPTlfP 1iiviAMjiAA J nrAr in / mente 3apos procedimentos odontologicos. A administra ao de desmopressina , ou DDAVP, acarreta eleva ao dos niveis plasmas do fator de von Willebrand e pode cessar liemorragia em pacientes com trombopa 13I* as8*, embora embom on efeito nao ^ seja sempre observado em todos os pacientes. 3 utrJ 0 qne , tteve em P ser a cluetas feita grave em caso de sangramento ° r i 3 u aramj C n S casos Pacientes com doeni a grave que devem ser subrned ^ ° £ cirur ,

11

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O manejo durante a gesta ao deve ser feito em coopera <;ao entre c m r e hematoi “ ' ’ " , nematolooista ni , anpetpeiot firSta obi , „ otanton J n na ^ tetraH eP anestesista, atent &ndo ^ se para o~ risco de sangramento durante o parto e°pla ’ P anejan pstiatAda de mvjlnpcii c i n , i . . do., inclusive, a estrategia J HP analgesia . Finalmente , deve-se precede - ao genetico dessas familias. Na maioria das vezes, as deficiencias congenitas da fun ao plaquetaria sao tratadas no ? Ha ocorrencia TTiPntn da momento ^ **&* de sangramento . *

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mentos extensos. rata . Nao e rara a ocorrencia de anemia ferropriva, em eonsequencia d sangue por mucosas, ainda que imperceptivel. Dessa forma , os pacientes e d que necessario, com aten Tao especial a reposi 'ao de ferro sempre ceber * irjmneres mulhere Com til * com mpnctrnaran . racrii1. A . sunmcsan da Ha menstrua ao nas n .ic nariontof A supressao ragia pacientes que apresentam sangrame :t .

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de seis unidades de — i “ ' «o cerca a pOllflC “ uoticias Deli aoa A ao tradicional tradici nal. compativeis com nnadores r poadores selecionados e compativeU os ° representam a melhor op ao para pacientes com ' ‘ 3 ® Ser cada*rados e pela present de aloamicorpos transftisao~ de r 1^ " comprometida ^ FA plaquetas comp os., fctnr VII ativado recombinante Hectic , ^ . fetor destina se a levar a for o^ , e cessar a hemorragia. Ele tem a grande vantagem de nao ser produto der d do plasma human h complicates as „ inerentes 4 „ trazendo as s j ao d nao transfuses de nmd ° i

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^0 tnanpin _ ^ _ tromhonatias Has arlniiiriHcae BmmL trombopatias das manejo adquiridas envolve basicamente o tratamento da doenca de aau de uc hemorragia em caso Entretanto, cm ragia, a transfusao ase. Mircuiinv base rranstusao de plaquetas deve ser consid considerada e desmopressma pode ser usada em aleuns alguns casos, como em naripn a desmopressina +^ com uremia. pacientes j idvjucias. «

nciiiui

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SANDRA VALLIN ANTUNES

INTRODUCAO As hemofilias sao coagulopatias hereditarias resultantes da deficiencia ou anormali dade de proteinas plasmaticas da coagulaqao. Tem como caracteristica a dificuldade da _ , . de fibrina, o que resulta em sangramentos anormais, e podem ser hemofilia A ou hemofilia B. Entre todas as coagulopatias hereditarias, as hemofilias sao as mais hnportantes e frequentes . nascimentos mil 20 cada para 1 de , uUDUlUltl v U J l l 1incidencia 1 1 v i u v l I v l d absoluta |U v l l L t D j com JL 4rTTTX -A hemofilia A- e quase — — transiiiitida e ) e 1 I 1 ( FV causada pela deficiencia do fator VIII:C lotaliza tadora mae poi mat da ua gene a individuos um gtnc por maividuos do sexo masculino ^ 0 0 do X aparentemente normal. Raiamente

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a avalia<;ao da perda sanguinea , mas prolongar dilm a ao de 1 /100 confere impr mesmo , pois ? preciria cfc, , tame has 0 hemorragtas espontaneas dessas , Alto . maCt( S| sao inipor sangue total por perdura varies dias e se sangramento O . trauma apos «o inicia de local a pressao . , cedendo nao r Uciuiutt trauma O o 5 apos > a N \1: A classifkacao e dependente do nivel plasmatico do fator deficie qrcuH . wu considerados como: a ) graves - fetor VII I:C :( FVIH ) > inferior a \ % ^ olmicodesaiigramentosespontaneos e„frequentes;a b ) " • moderados “ '^dUOS - FVlIU PV ' H ° fivniipntfir Ttyai mm conm dmpntfK menos . . . nrv c ? 1 m « tr frequentes; c ) [eves - com FV [|| . ° 1 *g ajijj, 1 a- 5 U /dL, com sangramento? e 30 U / dL. Estes iiltimos tem sangramentos pouco frequentes e , em * , procedimentos ( , acidentes cirurgicos esencafli trauma por extra r oes t ~ %1 dentari ueniarias ’ ° 1 etc R anrwienta hereditariedade, quadro clinico e_ classifi ~ apresenta hereditarieHarlp AA hentofilia B ent C0s Si da hemofilia A , da qual ditere quanto ao fator plasmatico deficient? ' „„„ ie

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DIAGNOSTICO

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O diagnostic depende da historia pregressa pessoa! e familiar, do quadro dinkot laboratorial. Os achados laboratoriazS caracterfsticos sao contagem de plaquetas , avm _ pjuijuaasjtemra — de sangramento ( TS ), tempo de protrombina ( TP ) , dosagem de fibrinogenio normals __ . _ -- — -* J tempo de trombopiastina parcial ativada ( TTPA ) prolongado. 0 diagnostic difereocial J _ . -J - . J »ende deg da dosagem especifica de FVIII e FIX. Deve ser destacado que ha cerca de 25 a 30% de muta oes nas hemofilias, 0 qaenat I -! _ I exclui a hipotese diagnostica se nao houver outros casos na famllia.

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TRATAMENTO

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concentrado de fator VIII; obtido por fracionamento de pool de plasni • variaveic nun . . .. aveis que confeiem caracteristicas distintas aos produtos; &1 ‘ entrado de fator IX: tambem obtido pooi de por fracionamento r pyn , comn 0 nrrotrom tdlllbemc V . Lr • «t e X e n co ( CCP)j:, contem wmuu os us fa tores II iii, VII , IX * . c iMrnft do nn f 1 &^t Pyuui >‘ IP 01 no o oe de n plaSma .. . unuzauo utilizado t fi piasma . . LJm sDr e ’ ° Jlda ° ° hemoHlicn » 1 a ,,duu « 56 se disp 0 ae 11^ > M enspoe ntrad e 6 de con « concentrado riJ " risco r0 30 . Se > naS FIX de mesmas quantidades concentrado mj do fleos filico« A esp d envolveram anticorpos an inibidores tftulo wnuiuures de baixo oe 1111110 Daixo ^ o FVIII FVTTI podem ter resposta a este hemoderivado. 1

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35.1 Tabela na tadas :1f esc ao para cada reposi 9 de situate clinica terapia

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esta descHt escnta

baseada nas formulas

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na Tabela 35.2.

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PARA CALCULO DA FORMULAS TERAPIA 35.1 DE REP0SI?A0 BELA TA

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: % a ser elevada A ; internacionais Untdadcs

de tratamento especiais Situates Trauma craniano sem hemorragia Sempre elevar FVIII ou FIX a 50% a cada 24 horas, durante 3 dias.

Cirurgias de pequeno porte FVIII ou FIX a 50% imediatamente antes da cirurgia, ), elevar FVIII no pos- operatorio: se necessario ( hematoma ou sangramento externo ou FIX a 30% a cada 24 horas, por mais 2 a 3 dias.

No pre- operatorio: elevar

Cirurgias de medio porte

.. 3»«

No pre-operatorio: elevar FVIII ou FIX a 100% imediatamente antes

ZZZZZ 7 dlal

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ABEIA 35.2

TRATAMENTO DAS HEMOFtLIAS

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1 vez/dia

ftratamento precoce ou de pequeno volume)

1 a 2 dias

Hemartrose (tratamento tardio ou de grande volume e de quadril e ombro)

a 2 vezes/ dia 3 a 5 dias

Hematuria

1 vez /dia t a 5 dias

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Elevar a 100% na

cada 12 h , par 3 a 7 dias

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Apos 3 1a Elevar a 100% na 1s infusao, elevar infusao a 50% a cada 12 h, por 7 dias e a cada 24 h do 14° ao 21 n dia

neurologicos

Hemorragia por grandes traumas

50% a cada 12 h, por 7 dias e a cada 24 h ate o T 4:; dia

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Hemorragia no retroperitoneo

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Hemorragia no pescofo, no assoalho da iingua ou na face

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DU : dose unica ; SN : se necessario.

iaaras inferiors a 5

dosar FVIII ou FIX a cada 3 dias, alem de realizar pesquisa de inibidor com o mesmo intervalo; sempre avaliar as doses de terapia de reposigao de acordo com a evolugao clinic*r principalmente na vigencia de hematomas volumosos e infecgao; nas cirurgias ortopedicas, man ter terapia de reposi ao por ate 6 semanas, quan necessario, e em doses variaveis.

^

35

Tratamento das hemofilias com inibidor

iso e .

Cerca de 5 corpos da classe IgG d FVIII hen de de FIX e de 1 a 3%. Os pacientes lmais , portadores/TTI IS i l o l o afetados u d U ,j geralmente u l C L u U U o sao gjvl d i i i i' on F grave, mas nao ha cortelaeao estreita entre o numero de infusoes de surgimento de inibidores. Clinicamente, a presenfa de inibidores manifesta-se pela ma rL‘iP° ‘1 rn gio|S <11 , D litual ou :*A tinS heitt° mi pelo habitual * episodic aumento da freq[uencia teilpr^ ^ e da gravidade dos pacientes com hemofilia grave ou moderada, Em suma , toda vez que UT11 ,& ^ bituaI uni sangramento que nao responde adequadamente ao tratamento !e aventada a hipotese de surgimento laboratory de inibidor, e a pesquisa w v i i t'v j

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alta lesposta: apresentam com r - uLum ptt* pacientes p] * tlTUlOS cievid titulos rl 5 UB/mL) e grandes aseensoes desses titulos ap6s e«i , pacientes com baixa resposta: apresentam baixo titulosd pequenas ) e aseensoes apos «stimuIa o 5 UB/ mL ,

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Essa dassificaqao e importante por alterar as condutas no ), as seguintes ressalvas: ( Tiibela 35.4 com •

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do paciente e importante para classificd-lo como de * pacientes com baixa resposta, apds estimulo prolongado, podem tornar-se pacientes com alta resposta. Dessa forma, havendo necessidade do uso de FVIII nesses pacien inihitlor deve He inibidor Heve ser monitorado titnln de mnm tnraHn . res, o titulo ’

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, derivados e aspirina , como plaquetaria nao prescrever drogas que alterem a funqao butazona, diclofenaco e derivados; nao fazer aptica oes intramusculares, sendo exceqdes as vacinas, , arterias ) ou femurais ou ( nunca puncionar veias profundas jugulares ^ a ' g P pioo tempo por se necessario, puncionar puncionar arteria radial e comprimii retirada da agulha; «

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35 1

de ternpia de

todos os procedimentos invasivos devem ser precedidos niveis ade| ( uados; ... , un . cuidado especial quanao o for "necessaria imobiliza quando a iinuuiu vav ^ ^ °raSj exceto nas fraturas e nas lesoes ligamentare /

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TRATAMENTO DOS EPISODfOS HEMORRAGICOS NA RRESEN9ADE

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dbse a cada 2 R CCP: concentrado de complexo protrombinico; CPPA: complexo protrombinico psrcialmente ativado - rFVl a ' ' fator VII ativado recomblnante.

Importante: o interval ) d3 S doses depende da gravidade do sangramento e da resposta individual. Nao deveser utilizado de um produto concomitantemente. Nos casos de utilizagao de CCP, nao deve ser ultrapassado o total de cinco doses Aasseciacao de antifibrinolitico com os complexes protrombinicos e contraindicada por causa do risco de trombose.

*

•

antitermicos: dipirona e derivados, acetaminofeno ou paracetamol ( exemplos: Magnopyrol®, Novalgina®, Tylenol ®, Eraldor ®, Dorico® ); analgesicos : derivados do acido mefenamico ( exemplo: Ponstan®); derivados Je morfina (exemplos: Dimorf ®, MST Continus® ); derivados de codema ( exemplo: Tylex® ); anti-inflamatorios: ibuprofeno ( exemplo: Motrin®, Daicy®, Advil®); propoxi cloridrato de benzidamida (Benflogin®, Benzitrat® etc. ); inibidores daCOX. 2 plo: Celebra ®, Arcoxia® ); ine'l 1111111 histammicos: dicloridrato de cetirizina fZvrtec® ); clorofeniramina (Polar* x.

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INTRODU£AO f '

Apesar da doen a de von Willebrand ('DVW*) ter sido descrita em 1926 temente foi esclarecida a transmissao genetica, a biossintese, a estrutura e a fim ao do fator de von Willebrand ( FvW ). , e sua molecula 0 FvW ^e sintetizado megacariocitos nos e U iuwanuia ^ endoteliais U U nas lidd L UUlct celulas ^ _ Madura e composta por multimeros de pesos moleculares variaveis. As altera oes dos J f u n , fun^ hemoiragica diatese varios multimeros desta ^ — — l I C I C l i L t a subtipos diferentes caracterizam os U n /M l l l Ub , . _ . . — -. ^ onSi resj ser de , alem aona como cofator para endotelio ao mar rp t i i u ua ader £ncia das rplaquetas ^ 1 hereditaria mais Pdo transporte e estabilidade do fator VIII (FVIII:C) . *H a coagulopatia faquente, acometendo cerca de 1% da popula ao A DVW -

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OlAGNOSTiCO

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pessoal de _sangramentos mucosos de repeti o wiiiuan na historia * familia ^). No entanto, pacientes com fen 36.1 ( Tabela evidente . . .. voo& un coagulate T- v historia eiaiiira da exames “ "‘u cllni . . ciinira ! A e „ pry hemostasia da normals nao afastam Jam PS de avaliacao . mm exames avaliacao afastam com o diagn6sti sangramentos hemorragicos sao variaveis, depen A intensidade e a frequencia dos episodios do tipo da DVW, cOt)10 equimoses, epistaxes, gengivorragias e metrorragias. Os sangramentos musculares e articulares so aparecem no tipo 3. £ baseado

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Fundamenta-se no tipo, associado ao quadro clinico. Medidas gerais como gelo local e compressao podem ser suficientes para cessar pequenos sangramentos. epsilon aminocaproico ( EACA ) ( Ipsiacido _ antifibrinoliticos ao de administra A —— Ion ® ), na dose de 200 mg/ kg de peso, a cada 6 horas, via oral ( VO ) , durante 3 a 7 dias; OU acido tranexanico ( Transamin ®, Hemoblock® ) , na dose de 15 a 25 mg / kg de peso, acada 8 horas, durante 3 a 7 dias - e muito util para sangramentos gengivais e nasais, evitando ate mesmo a terapia de repos i ao. Os episodios de metrorragia podem ser controlados com antifibrinoliticos, admini| io dos niveis eleva de alguns , , necessidade tracao- de anticoncepcionais a casos em e ha X _ o Dn oruiiia O - . ° complexo FVIII / FvW, seja pela administra ao de desmopressina - 1-deamino-8- arc — — ( vasopressina DDAVP ) - ou pela terapia de reposi ao. -

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ntre os cl i versos tipos: tipo 1 : todos os multi mem leve de sangramento; tipo 2: hi ausinda dos grand

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DDAVP d a 30 Utilize?

299 andlogo 6 um sintetico da vasopressin DDAVP «wpressina A O ^ , m efeitos vasopressores, como o horm6 i0 tem a vantage ' O aPresentar de nan P nao i> atural - Vem sendo utili2ada Ha DVW desde a decada de 107n » *ta . O no nn diabete insipido , do pois tem efeito nicialmante tamento C. ‘ tra utilizada amidiu 0 toi C0 non^nam ter cimerinres poderiam superiores * vezes nstatad que dose°s efeito ' ’ 10 a 20 ° de escolha para tratamento sangramentos £o m traumas e P uenas cimr fe hemat4ria > menorta- > pequenos gia |de na a respondem , que DDAVP. Portadores da DVW liiw 1 e 2 tipo Hi tres vias de administrator intranasal, subcu tinea e intra 0Sa' A dose , mcg kg , de / 3 peso 0 de Wvenitsa dilufdos em 50 mLL de , utilizada, e „ k < iol 9ao :sal na e mf „ „ „ „ ndido duran a. n mi n nirn * infundido dura ivK 20 a 30 min. O pico da concentrate de FVIII ocorre apos 30 a 0 infasao, que pode ser repetida em 12 a 24 boras. Doses snbseouentes an ' " 31 ' * " mentis efetivas, decorrentes do fenomeno da * , ia pots rhm senam " esgotados os estoques . Wn entanto U u ac unaa QOSC P np * aproximadamente 30% menos do que a obtida na primeira e que nao hi^ subse reduces , Quentes nas pioximas O numcio de doses aplicadas nao deve ser superior a tres Raramente a taquifilaxia um problema dinico, visto que a maior parte dos sangraprocedimentos cirurgicos requer poucas doses da DDAVP — Em geral, os efeitos colaterais sao de pouca relevancia e estao relacionados aos efeitos _ . 1 + vasomotores da medica ao, como rubor facial , cefaleia de leve ou moderada intensidade, _ . -. hipotensao/hipertensao e taquicardia . Reten ao -hldrica e hiponatremia tambem podem surgir- , por causa dos efeitos antidiureticos da DDAVR Aten ao especial deve ser dada : r

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as crian as com idade inferior a 3 anos, principalmente se estiverem recebendo solu coes hipotonicas intravenosas, pela possibilidade de desenvolverem hiponatremia e convulsn convulsoes ^ c;aos portadores de DVW subtipo 2 B

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Esta contraindicado em pacientes com historia pregressa de quadro convuls \ dose de « apos pw ies ae hipertensao t > adores plaquetopenia piaqueu e cardiopatia, que desenvolveram can os tCSte este Coni todos a C0ln polidipsia ’ . A “ dose de teste” deve ser administrada

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restnta a menor quantidade possivel e o peso corp , triciclicos iuv> ancias 1 an conhecidas por liberar hormonio antidiuretico anttd uret co adicional e, l0r to efe um causar carbamezapina etc.) podem ' aumentar o risco de retencao hidrica. retencao hldrica

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possive! administrar DDAVP, seja p0 rqUe Quando 0 a DDAVP, seja por apresentar o subtipo 2B ou 3, o re C Ser a administrate de derivados de plasma, como o concentrado * p 1 u cot] J de fator VIJI, rico era FvW. Sao obtidos por Ceri de p 01 ol P rarartpristiVao nnp dde pja acIQs rnnferem caracteristicas distint Ilmiras ° variaveis., one conferem tecnicas vartaveis ic „ « *aiuuds aos produtn confer multimeros de alto peso molecular. Em genii, os Pr

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° dev ^ , in termedidria e alta pureza obtidos por tecnicas de precipita FVin d § U Cr _ CTOrriaf innica, contain troca idnica A alto peso contem os mnltimeros de ° °. °matoerafi ^ molecular Ue estao n icadiOS tratamento desses pacientes. ‘ ^ A quantidade a ser concentred0s de d

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e podem ser signifies quando

estao abaixo de 20 UI/ dL dL Nessa « »« « necessaria a administracao de DDAVP , „ „ DDAW n° to d ror outro lado, as padentes pacientes portadoras do tm « ° . tipo 3 nao * precisam de n » durante o parto0, Ppois 0 S nao produzem o FvW, sendo indicada a infosSo de concentred FVTII rvW no ore e administradas 1 vez/dia.

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Cirurgia de pequeno porte

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experidncia na conduce desses cases, ° ° porta Ppara ccontrolar essa utihzados utmzaaos concentrados sido stdo de FVIII tem recombinante ( rFVlH ) \& aue , itua ao isento de FvW. Como a vida completamente 4 media do FVIII produto rpvm mfusao em contlnua, em doses alias, suficiemes ser administrado para manler o de 50 UI/dL por aproximadamente 10 dias ap acima FVIII de 6s o procedimento niveis cirurgico LI J. glw. Ha pouca experiencia clinica com o uso de fator VII ativado recombinante ( rFVIIa ) pioduto, que nao contem FvW, posss entanto, «ha« tazoes teoricas rpara ciei que esse piuumu no enianiu possa mespecifica com o mecanismo de bypass na coagulacao intrinseca . iduzir hemostasia inesperifica produzir

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Pacientes que receberam doses adequadas de concentrado de FVIII / FvW, e que con. de tinuam apresentando sangramento ativo, podem ser beneficiados com a transfusao concentrado de plaquetas nas doses de 3 a 6 x lO' h demonstrando o importante pa do FvW nas plaquetas e na hemostasia . i

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37

Deficiencias Congenitas de Outros Fatores da

Coa ulacao SANDRA VALUN ANTUNES PERLA VICARI

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iNTROOUCAO quahta ou quantitativas oes As coagulopatias hereditarias sao decorrentes de altera , n as sangramentos causam que as tivas de um ou mais fatores da coagulacao. Dentre e von hemofflia , IX A frequentes sao as deficiencias dos fatores VIII - hemofilia itanas nerecmau heie ‘ deficiencias demais , descritas em outros capitulos Villebrand WilHrand As . r pnaa na popuia • , • eI * va», com Preva r > <¥> es . recessivas recess Faroes , autossomicas predominantemente totaj das . _ la 1 p reoresentando cao geral «era1 . r- n n 1 .'i Ann nfui , e ° » representando . 000 variando entre 1:500.000 e 1:2.000 (Tabela hereditarias dos fatores de coagulacao homozigotos K _ _ — M g com se h««origo os e relacona variavel e , ao muta compostos a para c|encia do *“ -. pode se manifestar DrfsC16 ncia de fator XII: heran a autossomica recessiva, Potta , e os assintomaticos , sao ^ Clinicamente . on , demonstram heterozigota °moziSota . tromboticos sao os mais suscetiveis a eventos pr (TTPA ) Normalmen nte ^ ament 0 parcialmt hi v tempo de tromboplastina apenas te, 050 n5 hi P manrfesta se necessidade terapeutica, visto que a altera 303

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Fator deftciente I ( fibrinogenio ) II ( protrombina ) V

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1 , cuja deficiencia e transmitida de contato fator urn e : calicreina pre de Deficiencia 2 de OQ isW i forma autossomica recessiva. Assim como a deficiencia do fator XII, os pacientes nac costumam demonstrar quadro clinico de sangramentos e sao mais vulneraveis as trom s » ePM boses. * 3. Deficiencia de cininogenio de alto peso molecular ( CAPM ): esta protema nor- :.:a. Ilettfliragias, sangramen to malmente facilita a ativado por contato entre o fator XII e a pre-calicreina, e sua ±m i e uma heranca auto ausencia resulta em menor reacao de contato e consequente forma?ao insufidentede IESWM intensos. Manifesta cinino. £ autossomica recessiva e nao provoca sangramentos. , quando aticontato de a durante ativado e XI reacao fator o : 4. Deficiencia de fator XI £ . Este ativado XI para XI fator , o , enzimaticamente CAPM diva do vado, e na present p amplificandoare , XII fator o ultimo age como uma serina - protease e pode ativar « A deficiencia de fator XI e uma heran a autossomica dominante, poiemcom m 113 afibri , corao uioge clinico heterogeneo. Manifesto-se com sangramentos moderados tei apeut a adequadamente , respondem hematuria e menorragia os quais tra ^ algum a submetidos ao quando portadores so diagnosticam a altera dimentos cirurgicos. Laboratorialmente, apresentam prolongamen o 5. Deficiencia de fator VII: e uma rara heranca autossomica recessiva intermediaria, que acomete aproximadamente 1:500.000 indivWU° < ° e aptese , co pode nao se correlacionar com o nivel de fator circulante P quentemente hemorragias de membranas mucosas e tecidos mo eS - of risc a ° geralmente toleram procedimentos cirurgicos, contudo possuem eventos tromboticos. O diagnostico e baseado na historia famil* ^ ^ ed (t , , \ y | do tempo de protrombina ( TP ). dpse ' 6. Deficiencia de fator X ( Stuart rnuit I sao t rj ; ) ° - Prowcr os sintomas K fee cionam ao nivel ivel de fator circulante nessa doen a autossofli ^ \LI\ recessiva. Os pacientes podem exibir historia de hematomas \\ V fi

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, hemorragias p6s-cirurgicas moles Jos ou Drt < , raumi«cas. do e TP do TTPA . prolongamento Laboratoriam ente, surge V fator do doemja de Deficiencm Owreo, deficit,- . . 7 fa recessiva, demonstrada em or il ): „ ® untla autossdmica ulua heran a j hom& heterozigotos. Quando S '

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tend£ncia a sangramentos discretos, semelhantes aos dos hemofihcos leves , e raras sao troses medicares contendo Scido acetilsalicilico podem precipitar san gramentos 9. Deficiencia de fator I ( fibrinogtoio ): urn defeito na formapio de fibrina pode resultar da ausencia de fibrinogenio ( afibrinogenemia ) , deficiencia hereditaria de fibrinogenio ( hipofribinogenemia ) ou disfun ao da molecula de fibrinogenio (disfibrinogene -

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10. Deficiencia de fator XIII ( fator estabilizador de fibrina ): e uma rara deficiencia autos san com slndrome a expiessam homozigotos somica recessiva, na qual somente os gramentos de cordao umbilical e dificuldade de cicatriza ao. Geralmente, os sintomas g esta coagulo do ao sao semelhantes a hemofilia leve e o tempo de retra cli quadro cujo , raras e G Deficiencies combinadas: em geral, autossomicas recessivas nico varia de acordo com a quantidade deficiente de cada fato

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pesso dimca hrstdna , 0 diagnbstico das coagulopatias hereditarias baseia -se na 4 , sufasoes - - sao hematomas lar’ I CHnicamente, os achados mais comuns h aWria> Tistaxes e menorragias. Os exames laboratoriais nec“ ",° TTPA « dosai (TS) sangramento S4o: « agem plaquetaria, tempo de

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FIGURA 37.1 Investigate) laboratorial dos iduoraroriai aos sangramentos. 17: temp0 de tromhina; TTPA: tempo de tromboplastina parcial advada: Cl : - ; TS: sseminada tempo de sangramento. FvW: fator de von Willebrand: vW: von Willebrand-

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Concentrados de fatores espedfkos para o tratamento dessas deficiencias nao existem. , escolha reDosicao com e cnnrent- raH ^ de ..cmentn de Ao complexo AP ao a reposi * concentrado protrombinico 0 tratamento ,^- .v . . He um frarn t n a m p n t f i de tpor i r t r fracionamento i m i l nun / nloemdt ; - . X pool plasmatico , , obtido e sendo ) , rico em , que portanto ( CCP fatores II, VII, IX e X.

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TABELA 37.2 TRATAMENTO DAS DEFICIENCIAS

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Nivel no plasma

Fstor deficiente

v. t Terapia opio recomendada (em ordem de prioridade ) PFC (15 a 20 mL/ kg) Concentrado de fibrinogenio (20 a 30 mg/ kg) DCC (he: an in ml /IVnI kg) 15 20 mL PFC CCP ( 20 a 3Q U /kg ) PFC (15 a 20 mL/ kg ) I

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REFERENDA BIBLIOGRAFICA 1.

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INTRODUCAO

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que em doengas de heterogeneo grupo As coagulopatias adquiridas representam uni . tratamento de e 0 sangramento e o diagnostico de achado que orienta a estrategia a as eng do as atengao especial A historia clinica e de importancia tuiu let capital Capudi, com o para cos especificos especi sao nao das ao* quadro de hemorragia, pois os testes de laboratorio diagnostico de uma determinada condigao clinica. . , das quat situagoes diferentes . . « o defeito da coagulagao pode se apresentar em depender as estrategias de diagnostico e de tratamento.

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normal na A deficiencia de vitamina K pode estar associada ao euvenename c que contenham antagonistas dessa vitamina, presente em ratieidas, ou VJ U Y) i 0 Uso mPostt s ,, intnw nai ou inadvertido de anticoagulantes orais antagonistas da vitamL . encii,)vitamina K Os pacientes nessas condi oes geraimente apresentam-se com hem . nea, com equimoses ou hematomas extensos, sangramento de mucosa dj est Va > epi . xe, hematuria ou ate sangramento no sistema nervoso central ( SNC) * \ ^ J . * * O diagnostico de deficiencia de vitamina K e baseado no prolonr amen ' da protrombina ( TP ) e tambem do tempo da tromboplastina parcial ativ H que sao corrfgdos pela adi ao de plasma normal, Ha redu ao apenas dos ft dentes de vitamina K, sendo nonnais os fatores como o fator V, e o r t l U l y fator yjjj ||j A reposifao pode ser feita por via oral ( VO), quando nao haa „ colestase n ^ OU pOF 0|vjjj V|3; P / 1 Aa o . 1 A Ar l ^ parenteral ^ ; e a dose de 10 mg e suficiente para corre ao da deficiencia na maioria d |

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ALTERA (JOES DA HEMOSTASIA NA DOENCA HEPATICA O figado e um local importable de sintese de fatores da coagula ao, bem conic de proteinas que regulam a coaguia ao e cjue participam da fibrindlise. Assim, sao compb ^ ^ xas as alteracoes . defeitos da fun ao hepatica. i„ alteracoes da hpmr ^tada decorrentes hemostasia * dos . . Os principais mecanismos envolvidos sao: I E V H f c i* ^ T l !

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deficiencia de sintese: decorrente de insuficiencia hepatoceiular grave, > ipeitensao portal: pode croniu levar a ativa ao da coagula ao e consumo

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,.««5 porta; pojts eJljej minui ao da depura r ao'' de fatores ua P toxin de e da coagula ' ativados ^ Id ao Ui cUlvau ^ o trato gastrointestinal 11 coag astropntestinal, contribuindo * till , ua da ; ecmtribiiinHn t var5 n M a ativa n rrbnica cronica ao op para | ** nS 1 * t mboatopenia nos pacientes com hiperesplenismo secundario a hi lot1' do f & 1 < ' , orator al mais frequente e o prolongamento au TP W . do « njo * aamentn A

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311 , Child , Pough e que se relacionam & J 11 esper heparicu > . remcionam con de com ^ i inte hepitico ** o * P 11 * doen > > , essas alteraqoes tern pouca relacao G ' Entretanto * 11 SC de sanoram. , estudos . dinirrtc vnrios .,,-n varios clinicos em •ado sanSra * nto, como O pacienT ° envolvendo F * - *t IllOSt cnies submetido« a iM . ^ biopsias aos a Procedimentos > vos como da hemostasia em pacientes defeito do correqao A hem „ , na O c

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ramento preconiza-se a reposi ao com plasma fresco congeiado peso, com o cuidado dc lepoi um volume que o paciente seja capaz de tolerar. Cabe lembrar que a resposta ao plasma fresco congeiado nao e previsivel em pacienao completa normalizai da a , ; e coagulopatia nem sempre e observada tes hepatopatas , com a hepatica doen grave habitualmente apresentam Tendo em vista que pacientes trombocitopenia e hipofibrinogenemia intensas, e tambem necessario transfundir pla. iwa r ' ? ’ ou cirurgia de urgencia. hemorragia grave quetas e crioprecipitado frente a vitamina 0 uso do concentrado de complexo protrombinico, que contem os fatores . ___ . J , coagulacao da ao da ativa marcadores de ao eleva uma a , se associa K-dependentes ser deve que , modo de tromboembohcas complicates de risco M aumentar o WWWWWWPj |_ ppi | podendo aumentanlPI P dificil de umui controle. uc grave hemorragia giavc de nemonagia tie manejo o n vado para manejo reservado t e pmce i, antes hepatopatas em usado sido ;IU 1 ULV. tern recombinante . .mcontlO KJ IcUUr V Ii ativado dllVduu ICLUIUL fator VII 0 ro T mcon hemorragia ou , transplante hepatico hepatica , biopsia como mentos invasivos _ lavel com as medidas descritas anterionnente , e estudos

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ttVJULUPAllA ASMJUAUA Am curto em estocado sangue vo A transfusao maci a consiste na infusao de gran e mL/ min 100 a superior , in s . ;ri de trauma no , velocidade do ocorrer °A habitualmente definido como hemorragia grav hemor ou a transfusao maci;< a esta associada < jisseminada rur§ia > hemorragia gastrointestinal coagulacao uaiiruimtoiuitu, ^ co coa e de l &la ia aP fatores 6s narto de parto. aPds a ^wao deple < ?° , cdt por c diluciona plaquetas *a °nsequencia e uma coagulopatia < e, principalmente, redu ao da fun <;ao hemos ° °cagem do sangue a 4°C. *

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,u A gravidade da coagulopatia e proporcional ao volume de lepOSto * de sangramento persistencia na epnsiste difuso e eo nao apenas dinico apena 1% oriUnd 0 . inicial hemorragia causou a 530 % O tratamento baseia -se no reconhecimento precoce e na preve d C ° e corre a tecidual ao da isquemia com coagulopatia ° °"lie hi PQ. volemico gulopatia diln . ‘ plaquetaria fun ao de e deficiencia pode Existe haver hemon acima de 100 X 109/L, de modo que ec 1 0 de plaqueta contagem r ^ D tQ« * CtJJn t rceomendadr recomendad reposi ao de concentrado de plaquetas ( 1 U / 10 kg ) nos casos em que Se ha Sangramen de urgencia . ( naqueles em que ha possibilidade de cirurgia 01 _ _ A redu ao dos iatores de coagula ao e diagnosticada pelo prolongamen ( honvpr sanerampntn , dn S t nersistencia annc . s PA ° Se do houver persistencia TTPA . sangramento apos a reposipao de uc plaquet piaquetas rp ' °men da -se a transfusao de plasma fresco congelado ( 10 a 20 mL/kg de peso ) 00c * sendo ° clinico mais importante do que o laboratorial. °ntroie A hipocalcemia pode surgir em decorrencia da maior oferta de citrate d ( usado como anticoagulante nas bolsas de sangue estocado ) e e importante C pacientes com deficiencia de fun $ao bepatica, que nao conseguem metaboliza- Io causa coagulopatia , mas arritmia cardiaca .

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Sangi amento macipo e uma importante causa de morte em pacientes corn trauma f= grave. Nesses pacientes, o sangramento e— agravado pela instalapao de coagulopatia , que r o c eA causada por varios mecanismos, como hemodilui” ao decorrente de transfusao macica, . .. L ^ ~ hipotei mia, coagula ao intravascular disseminada UiaacmillciUct e J NClilUUlRtl^. C altera oes metabolicas • Embolia gordurosa em cirurgias ortopedicas e libera ao de tromboplastina tecidual em traumas do SNC contribuem para a coagulopatia sistemica A gravidade da coagulopatia do trauma e proporcional ao volume de sangue pertu do. perdas acima de 30% da volemia provocam choque hipovolemico e deficiencia dc J till perfusao de varios tecidos . —— intravoi A isquemia de tecidos causa lesao o 5 i endotelial que desencadeia a coagula ° cular disseminada . . A deple ao de plaquetas e de fatores de coagulate e determinada pela hetno e pela eta coagulopatia de consumo.

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de fatores adquiridos da coagulate, fora do Inibidores_ contexto das coagulopatias . dirigidos’ hemonlia - sao san mais rrmie frequentemente rnmn a hemofilia como hereditarias mats idosos sem doen a de base. individuos afetam e Padentes que toiani antei ioi mente expostos a produtos como cola de fibrina podem V ou contra o fibrinogenio. desenvolver _inibidores dirigidos contra.3o fator _ U . (it apaiecirnento de clinico hematomas espontaneos, muitas vezes exten quadro 0 fB _ _ -. Os ao aguda instala de hematomas ser atingem , costuma tecidos moles, musculos, sos mucosas e mais raramente as articulates. As doen as de base que podem estar associadas a inibidores adquiridos da coagulacao sao as doen as autoimunes, como lupus eritematoso sistemico ( LES) e a artrite reumatoide, ou doen as iinfoproliferativas, como o mieloma e linfomas. do TTPA, que nao corn 0 diagnostico e firmado na presen a de prolongamento _ — ge com a mistura de plasma normal e com a redu<;ao do fator ao qual o anticorpo e dirigido. No caso do fator VIII, o TTPA da mistura imediata com plasma normal pode se situar na faixa de normalidade, pots o efeito de uni anticorpo de a ao lenta so pode ser revelado apos realiza ao do TTPA em amostra mantida a 37°C por 2 horas. A potencia do inibidor rpode ser estimada pela sua titula,
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TRATAMENTO DAS COAGULOPATIAS ADQUIR DAS

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_ n r i n r i n a i s rhamilrknatiac fine coagulopatias das manejo principals inicia -se sempre peC [ | O 0 01.1 j de base, mas algumas medidas Ogerais devem ser 0 ia consideradas', ° cunsiaeradas fpita A reposicao dos fatores hemostaticos deve ser feita A na pres a de 5a L baseada na administrate de hemocomponentes, como o co < %$ & e o crioprecipitado, ou 4 plasma fresco congelado de WU de O U ° hemoderh c nio a ,„ So protrombfnirn. de fatores isolados ou o complexo protrombinico c r ,' , * r > %kH Dentro do possivel , a reposicao deve se limitar ao fator, ou f matico esteja sufidentemente uimcuiniiauc ICUUZIUO reduzido para causar sangramento AI ' . nNp nN | pi Al Cm diss drogas que atuam na hemostasia, como os antifibrinoKtime sS0 7 > sa ant ifibrinoliticos e a d Usad ° esm mino 8- DI arginina * vasopressina ) (v DDAVP). Pressina ( t av a» | ' S

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nsic*erado uma medida de exce ao adotada emsl extremas para control l " 9 0 que foram observadas complioK^ boticas em alguns pacientw ^ Drog sang S5 US3daS para to deBM como m ucosa tratamento coadjuvante or * F ° C sao o acido menorragia. AS As principals drogas ar icido tranexamico a < moleculas do t -PA e d i° ° ^ Ps on aminocaproico, que interferem deccub, ilt’ P asillb1ogenio 305 n , , na aos fihrina, e retardam a cenc lisina 1 Slt sitios os de ao de 0 liga a 9 , USa ge ° 3n1 6 de Pbtsmina , . reduzindo a Ilbrin 61i.se. | |

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disseminada ( C1VD ) consiste na ativa_ ^ao descontrolada da coagulacao e decorre de process vasculaies ou inflamatorias as doen e trauma LAJllaj, neoplasia 1CUpidola, doen obstetricas as UUvll da ^ J_ _ _ HHi 0 ^ acarreta , que fibrina de Tal processo provoca a forma ao intravascular ^ H de consumo , alem tecidos e gaos uii imcrocircuiacao, lesao lsqueimca UL , , ^ nrriairn lie fatorcs da coagulacao e de plaquetas, o que 6 responsavel pelo , esta e esia CIVD a desencadeou A mor alidade al a, doen?a de base que associada principalmente a falencia de orgaos secundaria a isqu A coagula ao intravascular

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ser encurtado na niveis de elevados de fator VIII ou fibrinogenio, que present se comport como pro teinas de fase aguda. f 0 TT e prolongado na present de heparina ou de produtos de degrade de fibrina mas tem sensibilidade hmitada. Na maior parte dos eases de CIVD, os niveis de fibrinogenio sao normals ou elevados, pois o fibnnogSnio e proteina de fase aguda que esta ffequentemente elevado nas doen?as que habitualmente se associam a CIVD. Dessa forma , e mais importante o registro da queda do fibrinogeni emo em nincao do tempo e nao do seu valor absoluto isolado. £m algumas situates, como no descolamento prematuro de placenta e no enveaenamento por animais pe onhentos, o nivel de fibrinogenio pode ser muito baixo e necessitar de corre ao. 0 3u mento de produtos de degrada ao de fibrina, especialmente do D-dimero, reflete a forma ao intravascular de fibrina e ocorre constante e precocemente. Entretanto, seus niveis moderadamente elevados em pacientes hospitalizados ou em periodo pos- opera to no, mesm na ausencia de CIVD. de presen a de hemacias intravascular deposito do fragmentadas em decorrencia , mas recorrente nna achado ou um , „ ’ esquizdeitos, no esfrega?o do sangue perifbrico e e pedfico para o diagnostic de CIVD. „,„fitrnm , como KtV 3 K ainda coagulafao da naturais consumo dos inibidores bjn3 o - C, e de proteinas da fibrindlise, como * ona correlac C tplasmin A redl o proteins de e antitrombina de 0

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beneficio da adniinistra ao de anticoagulantes em pacientes com CIVD_ .. urfSifc : "

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O uso de heparina e controverso e provavelmente so nos quais os fenomenos tromboticos sejam evidentes, salientando-se que o sangramento em paciente ja profundamente trombocitopenico. O uso de agentes antifi.br inoiiticos deve ser e vita do, ja que a fibrind pela remo ao da fibrina que se deposita na microcircula ao.

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INTRODU AO

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0 estado que predispoe a ocorrencia de

tromboembolismo venoso e denominado

irombofilia - que pode ser congenita ou adquirida - e deve ser aventado quando a ocor rencia de tromboembolismo venoso e rara na popula ao geral, como.

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Pacientes com primeiro episodio de trombose venosa antes dos 50 an evem ser considerados para pesquisa de trombofilia, ainda que esse imi e ^finido de forma estrita A nte d fator um de rrencia de trombose espontanea, isto e, na ausencia ° bo COS trauma, cirurgia ou gestaqao, e mais frequente em Pacie" ^ possibilidade exc ^ tr0mbose secundaria a um fator desencadeante nao de *

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CLINICO

QUADRO

A manifesta ao clinica e sempre a do tromboembolismo venoso tr ml30s ° profunda de membros inferiores e a mais frequente, com ou sem ven 0SiJ ^ PU-lrn ,, sictPma venoso mialnilW sistema nrnrror em V/'nn a, inclusive arm qualquer moi1ar> pode ocorrer ^ irtrlltcitro em vasos esplancn csPiancniCOs tP- CPfflk ) JJ J 1 1 ser considerada deritro do diagnosiico j Cere°rjk A trombose arterial pode ^ troi n ofilia, quando em associa ao ao tromboembolismo venoso ou em rpacientes ^ciues Ccom „ . . . . . , : ri m s n
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consecutivas e com mtervalo minimo de 12 semanas. ocasioes Os criterios clinicos duas de trombose ou complicates associadas a ocorrencia a induem gesta 9ao. A trombose ou ocorre na maioria das vezes em veias, mas pode acometer arterias ^ pc utriios vasos, e n nan ^ u pequenos ^ inflama ao ou sinais de vasculite. seobserva se observa inflamato Sao complicates obstetricas associadas a sindrome do anticorpo antifosfolipidio: x

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obito de feto morfologicamentc normal, sem causa aparente, com idade gestacional acima de 10 semanas; parto prematuro de neonato morfologicamente normal antes da 34a semana de ges ta ao, decorrente de eclampsia ou pre -eclampsia grave, ou insuficiencia placentaria; pelo menos tres abortos espontaneos consecutivos sem causa aparente, antes da decima semana de gesta ao, apos exclusao de anormalidade anatomica ou hormonal materna, bem como altera ao cromossomica.

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ser feito no individuo que pode trombofilia de diagndstico o a Present que e apenas portador de “uma on naquele ou venoso , tr « * , embolismo^ eniuuuwii iromL alter ° merar ‘ de caso o e femiliares de pacientes ^ i relaeionada a trombofilia , como ro b0fni , uSS 01 venoso deve tromboembolismo ser do sempre realiZad 'COS. O diagnostieo p 0r algu a , permita que identifica objetivos ao inequiWn jintes odos & ° m a seguintes * do

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Os testes laboratoriais para diagnostieo de trombofilia devem ser realizados deppf J H v J . J f 1 H H m - , longe do episodio agudo de trombose e fora de periodo de gravidez rencia ou puerperm " ® ocasl » bem como em paciente em uso de contraceptivos ora is. A administrate de heparina trauma on slfefoes pode reduzir os niveis de AT. A sintese hepatica da proteina C e da S e dependente da : « receber proiitaxia, get vitamina K, de modo que a dosagem nao deve ser realizada durante o tratamento com for exposto a situacoes c anticoagulantes ora is. Os metodos funcionais para dosagem de AT e proteina Csaopreferiveis, mas se recomenda dosar a tra ao livre da proteina S por metodo imunologico. P'or rai ItiBlmr tjiie a profilaxia ar outro lado, a detec ao dos polimorfismos do fator V de Leiden e da mutacao G202103 4 Por v do gene da protrombina pode ser feita em qualquer momento. Por ser muito prevalent mtentos na popula ao geral, a concomitancia do fator V de Leiden ou da mutacao G 20210A da protrombina, com Outras deficiencias congenitas causadoras de trombofilia, nao e raft . A dosagem de homocisteina total plasmatica e realizada habitualmente com id 11111I ant V Pra f O diagnostieo 1aboratorial da slndrome do anticorpo antifosfolipidio e baseado apos Q ] , eP . . 24 sen a do H-beta Hn anticoagulante KRII I presen ^u v liipico ou uu de anticardiolipina uc anticorpos ntes nuKJijpni ^ ou anti umiLurpob anuci ^ ( , s proteina I. Por interagirem com C ( n; v,,| ‘ fosfolipidios estes anticorpos prolongam > “ % i; y 1 ’'l

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profilaxia antitrombotica em ocasibes de maior risco, como gravidez, parto cirurgias, imobilizafoes ou trauma. Apos a suspensao da anticoagukcao, esse paciente o > devera sempre receber profilaxia, geralmente com heparina em dose baixa para profilaxia, quando for exposto a situates de risco como imobilizaqao prolongada ou cirurgia. Deve-se lembrar que a profilaxia antitrombotica perioperatoria nao se limita apenas a administra ao de heparina por via subcutanea, mas a medidas como compressao pneumatica durante procedimentos cinirgicos, movimenta ao passiva dos membros e deambula ao precoce. sindrome do anticorpo antifosfolipidio fetal ( SAF ) coagula ao em longo prazo apos o episodio de trombose. Estudos recentes mostram que a anhcoagula ao de pacientes com SAF mantida com razao normalizada internacional fRNl ) em torno de 2 e 3 ( nivel habitualmente preconizado em pacientes com outras causas de trombofilia ) e eficaz na preven ao de trombose recorrente. As pacientes com $AF e historia de complica ao obstetrica devem ser tratadas assim que a gesta ao for confirmada. O tratamento consiste na administrate de heparina em dose profilatica P°r via subcutanea , podendo-se associar o uso de aspirina , Entietanto, doses maiores de eParina podem ser recomendadas para as mulheres que ja apresentaram tiombose e o ^ Onipanhamento de perto do desenvolvimento fetal e essencial. r ' apos - set mantida por pot 6 meses Como regra geral , a profilaxia antitrombotica deve t prcsenfa no na u ui u diM K alem ^^ & “ 0, e deve ser prolongada para aiem devem naquel , t , o v ^ rombina primUria ou de defeitos combinados. A profilaxia /s * 1« nunca apresentaram trombose, pode ser recomendada qu trombofilia J p*ra -indivlduos associada ao altera » ? *uiviuuu5 que apresentem alguma cuguii apresentem _ . kJrL T de am acaniados ou em periodo perioperatorio. j

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A anticoagula ao e empregada no tratamento e na profilaxia do tromboembolismo venoso e arterial com o objetivo de impedir a forma ao ou a extensao de trombos. Os anticoagulantes atualmente mais empregados sao a heparina nao fracionada e a de taixo peso molecular e os anticoagulantes ora is antagonistas da vitamina K. O manejo a quado dessas drogas exige conhecimento a respeito de seu mecanismo de atfao, sua

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Farmacocinctica Ao entrar na circula ao, a HNF liga - se a uma serie de proteinas plasmaticas, como o fator de von Willebrand e o fator plaquetario 4 ( FP4 ) , o que reduz a sua biodisponibili dade. A depura ao da HNF ocorre por meio de um mecanismo rapido, no qua) 3 HNF se liga a receptores presentes em celulas endoteliais e macrofagos, e por um mecanismo bem mais lento, dependente do rim .

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11 tlete re I medida a partir de varios testes, mas o que nielhor anticoagulante e o tempo de tromboplastina parcial ativado ( TTPA ) > Llu 0J P a relaqao entre o TTPA do paciente plasmasn 0 e o TTPA de um pool de m do geral , frente a d 1 ° niveis TTPA terapeuticos do relaqao C heparina , ° de lit a TTPA e um p0 l de Plasmas . iioio deve w'- 2 . Entretan normais si torno de -se em CWuw ucvcsituar ° ro,„ . o va condl o es de 9 recnmpnl 3# ° trabalho empregados podem influence cada oratorio determine a rela ao do TTPA a niveis de Wt alias

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Resistencia a HNF A resistencia a HNF manifesta -se por resposta anticoagulante inadequada avaliada , pelo TTPA, e antitrombotica medida pela atividade antifator Xa, na present de doses de heparina corretamente ajustadas para o peso. Nessa condi <;ao, ha redu ao real da ativida de da HNF, que ocotrt , p.ex., em situa oes associadas ao aumento da hga ao da heparina com proteinas plasmaticas de fase aguda , Alguns pacientes podem desenvoiver aparente resistencia a HNF, em geral associada ao aumento do fator VIII, que tambem possui comportamento de proteina de fase aguda. A eleva ao do fator VIII pode encurtar o TTPA sem interferir no nivel terapeu fico da heparina. Elevates progressivas da dose de HNF na tentativa de atingir T fPA adequado, sem avaliar o efeito antitrombotico pela atividade anti- Xa , podem aumentar 0 bsCo sangramento nesses pacientes.

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nt us da heparina de HNI a substituido ) tem ( baixo peso molecular HBPM °3 m tamanho pro menoi ) o a a d tromboembolismo. Tendo em vista ^ ° HRPU ° n ( ue a a ^ , o biodjSn P SSU1 caPac ade reduzida de ligar-se a proteinas plasmaticas 3 ' a pots pratic Tal implied em importante * , goarda antitromooucu 0 efeit rela fa d COm seu efeito relate 0° com definidas sao « , doses Controle laboratorial para ajuste de dose. Assim a a e para Pacl , 0 tratamento, de acordo com o peso A HBIH , macro e teiiais 0 aS u ce a se tambelm ligar possui menor capacidade de faSos. gua meia -vtda rn a sua depura ao d, em grande parte, renal, , em ntretanto £ |’ p ‘

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Mo / t /Yorafflo e administragao Durante a heparin iza$ao, o prolongamemo do TTPA reflete prjn dade antitrombina. Tendo em vista a menor inibi ao da trombina D Pa mente a ativ; J 3 Pfv1 0 * nao e serve prolongs como se nao parametro geralmente la bora toria ] para ' TrpA ni pfeirn anticoagulante anficoanulante da HBPM. efeito °iiitorarc Consoantei assinalado previamente, a monitora ao da HBPM nao asos, entretanto, quando indicada, a monitora ao e niaioria dos casos 3 na 9 realiz"ida& P r medida da atividade anti-Xa , em ensaio amidolitieo com substrate ° me‘< amostra colhida apos 4 horas da ultima inje fin y ao subcutanea. As r J 9 ns Situates situa esner especiais : quais a monitoracao inrlnpm , monitoracao da HBPM e recomendada incluem obesidade J morbid '' ( com

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insuficiencia renal particularmente aqueles com depura ao de creaf 30 nip ) naripnfps , p ^ .. . riolmfintii /iiatrinne, especialmente m i n ) e pacientes np min ^ pediatricos ^ quando menores de 3 Uma a gesta ?ao parece ter efeito na farmacocinetica da HBPM,> recomen ittuuicnQ T da-sea avata tlLl _ A atividade anti confirmar- se- ^ a dose ^ n f - Xa para rrAnfirTnei _ . administrada e adequada heoarinas dp As diferentes heparinas A de baixo peso molecular, apesar de efeitos semelhantes, nao sao totalmente comparaveis. As doses nao se equivalent e as recomenda 9oes dos fabricantes devem ser seguidas. A Tabel a 41.1 descreve ^ algumas principals ^ bumaa das piujLijjdib caracterfsticas utrauensticas ^ ^ _ FG J J t n An dasc heparinas de baixo peso molecular disponiveis no mercado nacional. A via de administragao da“ HBPM* ev SC. O v calculo Lit doses uuati terapeuticas T “ LHOiiiaLius itiiiucoucas e t prolilaticas ^ aiLUJu de de HBPM varia conforme J conform ? an !indica 5 - clinica e hv ;^.- ^ nH !? -ao e deve considerar o peso do padente. wNo„ tratamento da lase aguda do tromboembolismo venoso, preconiza -se adininistracao de 100 U anti-Xa / kg de peso a cada 12 horas ou 150 a 200 U anti - Xa / kg de peso a cada 24 horas*.* Na piofiiaxia do tromooemDolismo deve levar em close ocve tromboembolismo venoso, a escolha da dose cnrrta as caracteristicas : . A* tmm• conta detrom tisco o individuals do L C que L LIC possam | U L I L Y paciente O LJr U o o d l H aumentar ^ \ enosa ( p.ex., idade bose venosa avan ada,, obesidade tromboembdi^100 avancada obesidadf *., neoplasia nennlasia., histdria de tromboembolism venoso previo ) e as situacoes consideradas de risco a que ele pode se sub meter ( pcirurgia, imobilizacao prolongada etc.) . r

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Aproximadamente 1 mg de protamina neutraliza 100 U de HNF. Dessa forma, caso haia _J . TTXTP necessidade de reversao de HNF imediatamente apos bolo IV de 5.000 U, o paciente deve receber 50 mg de protamina. Quando a HNF e administrada por meio de infusao continua, apenas a droga recebida nas ultimas horas deve ser considerada para o calcuio, tendo em vista a meia-vida curta da HNF I V. Por exemplo, um paciente que recebe 1.250 U/ hora de HNF por infusao continua IV necessita de aproximadamente 30 mg de protamina. A queda D0 FTPA e usada para avaliar a neutralizacao da heparina. A HBPM possui capacidade reduzida de liga ao com a protamina, resultando em neutralizacao incompleta da atividade antifator Xa. Assim, ate o momenta, nao ha um metodo sabidamente eficaz para neutralizar o efeito anticoaguiante da HBPM. *

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presentes na sua superficie, causando ativa ao e agreea substSncias pro-coagu (antes derivadas das plaquetas ativada P acjUetaria A &ra « cadeada pela intera ao desses imunocomplexos com o end 0 te 0 from bose. Vascu|arr % , o Deve-se suspeitar de TIH no paciente que desenvolve pla %i 5 ou queda da contagem plaquetaria > 50% em rela?ao ao lJ 550 valo ba ' entl * de administrate de heparina . Entre ynucnies e pacientes com exposi o u T j« ^ 5 ~ exposica e .. ° ee recente ultimos 100 dias) , a queda da contagem plaquetaria pode a i o ~ ocorr prin apds o inicio do uso da substancia. Na TIH , aa trombocitonen miy ,, * iLuinDoc\tQDeny * rasIn upenia _ . o n . i o o .. v i em geral “ \ entre 20 e & a>& x 100 lO L / plaquetas ) , e a recuperate fnadir :m3frar5n da ao ( int Mo ^ mente ocorre cerca de 4 a 14 dias “apos Pla <JUeMri» u z y t n y d u rw a« suspensao da aa ^ heparina' neparina ft Nos pacientes que receberao heparina heparina., seja , seia HMRo HNF ou„umn HBPM d gem basal de rplaquetas . Em pacientes " jfow-ciitcp que tiveram uveram exposi 9ao a heparin, * **+ ^ exposifao Jtas a S las, deve-se obter nova contagem nos plaquetaria 24 horas antic „in1'C dltirnos I (i osio apos o 0 1 da de heparina. E recomendavel monitorar n nnm*o . administra

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e heparina neuroaxial Anestesia o uso de anticoagulants durante o bloqueto neuroaxial pode aumentar o risco de . O sangramento no interior do canal intraespmal hematoma espinal pode

12 horas apos administraqao subcutanea de HNF; *

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24 horas apos administraqao de dose terapeutica de HBPM.

Cabe lembrar que a proxima dose de anticoagulantes deve ser realizada pelo menos " ^tas apos a remoqao do cateter.

DROGAS ANTIVITAMINA K

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OMIS As dr gas aimcoaguhntes antivitamina K ( AVK ) sao empregadas como o 9 n 0S tratamen tratamento no e ar ' AP profilaxia APesar da na nipla utilizaqao utilizacao ampla na desano desafios lism ^ Sm important m portantes * impoe . . venoso e„ arterial, aAv AVK drogas ^ das abordagem c Jnica, pelas seguintes razoes:

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levar a subsequente paraplegia . em O risco de desenvolver «ia e resultar hematoma intraesoinal l particularmente relevante na presen 9a de altera9oes previas da hemostasia, anormali date anatdmicas ou vasculares da coluna vertebral, traumatismos ou punches espinais repetidas, niveis elevados de anlicoagulaqao ou administraqao concomitante de drogas que alteram a hemostasia, como anti-inflamatorios nao esteroides ( AINE ) . A introduqao e a remo$ao de cateter devem ser realizadas quando o efeito do anticoagulants for rmnimo. Assim, recomenda -se que a inserqao de um cateter espinal ou : epidural seja realizada

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As drogas AVK vita mi na K , por meio do bloqueio da enzima responsive] pe pel]a rred °~ atua no figadc como cofator do processo de carboxiIa?ao dos fat0 da dentes, ou seja, os fatores II, VII, IX e X e os anticoagulantes natu O defeito hemostatico que se instala apos a ^ das

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As drogas AVK disponiveis sao:

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varfarina sodica ( Marevan ® ): meia - vida de 36 a 42 horas. E a droga mais utili2adj mundialmente, inclusive no Brasil; • femprocumona (Marcoumar ® ): meia-vida de 144 horas . Sua meia vida mais longa e inconveniente nos casos de superdosagem ; OUmaro1 (Sintr mC4): meia -vida de 10 horas. ‘ fi utilizada principle na •

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Apos administrate oral, as drogas AVK sao apidamente O ^ lapiuaiiitmt absorvidas pelo tratoosausorviaaspelo . . intestinal . £S ma ’. A meta ° iza coino dro as ou dieta, 8 influenciam a atividade anticoagulante das drogas '

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ro as como AINE, incluindo o acido acetilsal *c ‘ aumentam o ri1 ^® , r , or , aau lS " smgramemo ' ori ^ 8 ramento . em inibiean . mibi ao 4 anticoagulantes j usuarios de da funcao 6 esse r sco present de AAS ( p.ex., na mesmo observado * loo , j A atividade , rlepf antir 1 * Ulle dr Sa a> do conteudo de flutuav ju w AVK sofrer w D tambem pode umiucm pout ” veI ' vitarr ° . vitamins ic ail na K sa presente na dieo , figado. , Presente fontes « n i \ nrins n , ° dieta cujas principals **

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Inibigao Azatioprina

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Isoniazids Metronidazol Miconazol —

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A monitora ao laboratorial da droga e feita pel a rnedida do tempo de protrombina iTP ). Durante os primeiros dias de anticoagula ao, o proiongamento do TP reflete prin cipalmente a queda do fator VII, cuja meia - vida plasmatica gira em torno de 6 horas. Posterior lente, a rediupao dos fatores X e II contribuira para o proiongamento do IP. Ds leagentes empregados para a realizaqao do TP possuem sensibilidade diferente a da dos fatores vitamina K -dependentes, o que tornou necessaria a padronizacao dos fesultados. Tal padronizaqao e feita pela determina ao do indice de sensibilidade internacionaI (ISI). £ o laboratory fabricante da tromboplastina , que e o reagente utilizado a com tromboplastina sua a do TP, quem calcula o ISI ao comparar L m opjastma de l 5 lnu 11 cada de lote no munjjai fornecido refer

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ISI ao utilizado para calcular a chamada razao normalizada internaciona n asmas p de pool um rela?«o do TP do paciente sobre o TP de & qa qua , t ll7ada a Assim . tromboplastina de referenda mundial St sibi| por z ado umform d teagente, o nlvel de anticoagula tende a ser a

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Abordagem da anticoagulagao no penodo perioperatorio Quando houver necessidade de lealizar cirurgia eletiva em LISU de anticoagulante cerca de 4 dias o suspender * se recomenda Sta u, H A fnivfl de At> normalidade. i X * faixa a O ^ retorne uso RNI a de que tindo HNF nuU Per o perlodo de suspensao da droga AVK deve ser considerado. Com 3 du _ ,, .AVK .tAem, ^e recomendavel manter , ' operatdrio pos no a heparin , reimr jioga 3 . HNI , r terapeutica faixa a novamente aHt

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Carretar problemas com o desenvolvimento neurologico do feto. A heparina inciuind nan atravessa a placenta, e constitui o anticoagulante de escolha para a Preven ao e0 tratamento do tromboembolismo durante a gestacao. A HNF e a HBPM nao sao secretadas no kite materno e podem ser administr d forma segura durante a amamentapao. A droga AVK nao induz efeito anticoagulanten rk < tente quando administrada a mae que amamenta. Dessa forma, o uso da droga AVK tambem e seguro em mulheres que necessftam de terapia anticoagulante no periodo pds -parto

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NOV05 ANTICOAGUI. ANTES Apesquisa de novos anticoagulantes tem como objetivo o desenvolvimento de drops __ tn ao i que reunam mesmo tempo algumas das seguintes caracteristicas: ^ rpiin

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eficacia na prevencao e no tratamento do tromboembolismo venoso ou arterial; . - aos eteitos colaterais, especial men te o sangramento; seguranca em rela ao - ^ rapido inicio de a ao; fermacocinetica previslvel, o que permite regimes simplificados de doses; resposta anticoagulante previslvel , o 11 que dispensa a monitoraqao do efeito anM* -

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avan do fator Xa, foi licenciado para a profilaxia de eventos .on o a su . gorte grande de ortopedica Pacientes submetidos » cirurgia ** «longa, em torno de 17 horas, pode ser administrado antico da HBPM' p o r 3 ao pode monitoraV d me < ‘ a atividade anti-Xa. o , necessario , d A 8? Assim te mais do exclusivamen fondaparinux casos quase e j em ( 0 aiustee ded ndica c t SCS e!T1 renal insuficiencia Pac entes tum msLiiiutuw estar assoc « com — aVe$ iie nao narece * Perda fondaparinux fijn da asuaseguraiV , o ao A principio renal iflcorr 0 d suficiente ^^ T 1 H informal Ate o memento,nao hd S ea

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INTRODUCAO

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As plaquetas participam da fase inicial da ativaqao da coagula ao, quando ocorrem intera oes com o endotelio vascular, em condiqoes fisiologicas, alem de participar do processo de forma ao da placa de ateroma. 0 trombo no territorio arterial, onde o fluxo sangutneo e mais rapido, decone da das plaquetas e e constituido basicamente por estas celulas. A redu ao da inu-

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tromboticos arteriais em pacientes sta o papel fundamental na genese da trombose arterial. de troi Assim, a administraCllyClvJ secundaria prevenqao na ao dessas drogas ^e eficaz vasos coronarios, cerebrais e de arenas perifericas, em que a ativa ao plaquetaria alter emos as a ^ * aspirina e sao arterial ® c Pa s de trombose drogas profilaxia disponiveis para cj0 significativa i re ,* reduce , com continuo anit >as ntilizadas por via oral demode de modo continue ^ ns

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ASPIRINA A aspirina e o agente antiplaquetario mais usado e eficiente para pccven adf e mortalidade de causa cardiovascular. Ela promove acetila ao irreversivel irreversiv i d na posipao 529 da ciclo-oxigenase 1 ( COX 1) ou seja, a isoenzima 1 da prosta 1 sintase, enzima-chave na via de sintese do tromboxano A ( TXAJ potente gante plaquetario e vasoconstritor Ela causa defeito permanente nas plaquetas circulantes, que nao possuem C . cno aqao or- o ^ . Im- ^ mn n que rnn= sua PHY 1 1 , de modo ^ podem regenerar ao COX nao nrtzlom dura toda a vida da plan ueta ^ que gira em torno de 7 a 10 dias. Assim , doses baixas de aspirina , de 75 a 300 mg/ dia , sao capazes de inibir toda a pro dmpao de TXA, em plaquetas, de forma constante, ja que apenas 10 % do poolplaquetarki e renovado a cada dia. Ela e administrada por via oral ( VO ) de forma contmua, na menor dosecapazde prevenir a recorrencia dos eventos tromboticos, de modo a se evitar os efeitos colaterais, especialmente gastrointestinais. Apos a ingestao VO, a aspirina tern meia - vida de apenas 15 a 20 min na circulate sanguinea e e 50 a 100 vezes mais potente em inibir a COX 1 das plaquetas do que a COX 2 presente em monocitos. aspirina nao causa sangramento, a nao ser em pacientes com defeito da coagulate Sp ^ como os defeitos congenitos de fatores da coagulacpao, trombopatias congenitas, ureni'3 _ _ pu na associa ao com drogas amicoagulantesj to digesSeu efeito colaterai mais importante e a intoleranda gastrica e o sangram amen _ tivo, algumas vezes imperceptivel_ , mas capaz de provocar anemia ferropriva. A aspirina e eficaz na prevenqao de eventos tromboticos arteriais, embora ® parcela de pacientes com falha de potent * tratamento uciLtunemo, que ue drogas uiuga.-> mais r necessitam necessitam de ^ 1 . .. . . .kAtlCO , flttifm uem em outros pontos da ativa ao plaquetaria, aumentando o eleito antttmm f r _ 1 glt 0 , , „ . . . t ouve « 4 Ulld A «im m 1 o a * como , necessidade de jS novos ’ agentes antiplaquetarios t 1 inibidores da glicoprotelna Ilb-IIIa e novas drogas ainda estao em desenvolv

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colaterais ,, dv A ticlopidina pode causar reaves gastrointestinal com COmo , arreta , e cut ’ . 4n al . . : r mm cutAneas * . mucoso «m , alem * ' Entretanto o ’ sangramento efeito mais grave e m 0 de 880> que P ssuPressao pode de * ., riar desde a leucopenia, mais comum,, ate a . vvariar " ' ’ ° frombocitopenia ^ dopidogrel nao mostrou a9ao sobre a celula progenitora da mcdula d

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estudo ‘ e apresenta menos efeitos experimentais colaterais em ensaios ^ iicsaiu ^ elinicos umicos tent , ainda, a vantaeem vantagem de atingir 0 dopidogrel tem atuisir . sen C1UJ terapeutfco efeito b Lt rapeutico rapidamente, , , . = _ aHminictror<SA orali , itrn ’ poucas hnras apos aa admimstrafio ^ horas anrve de nonras 0 de tatr que o e importante vi uiipuriame em situates * * T '' situacoes qinrlrnmp , . aimdsK,. como rnmnaria aguda a rnrrmaa slndrome coronaria nm -wt -a , e agudas durante a.. reaIi- 2a (?ao de angioplastia percuou sem coloca tanea.- , com de sfenf. ao — — — — Estes fatos tornarn o dopidogrel a droga de primeira escolha em pacientes submeti dos a angioplastia percutanea , e cieve ser usada em associate com a aspirina nos pacien tes de alto risco, para preven ao de retrombose.

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0 desenvolvimento de tecnologia que permite reaiizar procedimentos endovascula res’ Pornieio„da. abordagem coronarias, reduziu nuiito a moibi ax it uas arterias percutanea das auuujagejii percuianea „ le P& aa . . . .. dade mortalidade por enfarto do Entretanto, estas situacoes exigem bloqueio da fijn ao piaquetaria, evitando a letrom segmento de arteria coronaria em que se realizou angioplastia, com ou Si. m

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de drogas antiplaquetarias altera testes que avaliam a hemostasia _ . primaria- , como o tempo — — de sangramento e a agrega ao plaquetaria . A aspirin a produz aumento significative do tempo de sangramento e altera a a rega _ . Txl ^ — <j:ao- plaquetaria pda— adrenalina induzida , pelo e pelo p v i u ADP v p t i u acido araquidonico c i L j u i u u i n u j .i . A ticlopidina e o clopidogrel prolongam bastante o tempo de sangramento, entre 5 e 6 dias apos o inicio da administra ao, e o eteito na agregat ao plaquetaria ex- vivo e mais in tardio. Metodos que utilizam aparelhos especialmente desenhados para avaliar a intera ao . das plaquetas em circunstancias que imitam o fluxo sanguineo foram entao desenvolvid* entre eles o PFA - 100® o Ultrega® e o Cone - and - plate analyzer® . O termo resistencia a aspirina” e designado <1^ u" icatmui individuos : utiit ic representar para Licajgtitiut } — ' ^ * - - niiiina apresentam a resposta deno .. rwLU esperada dud a aespeito . Nesta droga aroga regular despeito do ao da aa uso c pntr tsintr . .. i J c0 P ^ , abrigam - se^ ntretanto diversas situa oes clinicas, como falha em proteger de v cacoes ink L oes tm , Eem tromboticas prolongar o tempo de sangramento, em produzir ao o TXA OU em causar P 2 altera ao nos testes de fun ao plaquetaria. nC 3 rt res st nc , det a ® to 3 FeVa resistencia * a aspirina mostra grande vvariabilidade a r i a b i l i a a o i r os aspirina .. . , ' UU 123 t paia ava a ao da ensaios ° , e nao ha resposta 9 plaquetaria wopv mnetr m mostre , ^ o imnari mostrem n de ajustar mpact-0 dos a f dose de resultados acordo os com e „ A *

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mstracao de con cen trade de plaquetas 0 abeiximabe tem grande avidez pela glicoproteina Hb III fS° Prolongada, ‘ aiquanto o tirofiban e o epitifibalide tem meia- vida mais ' • 8'" comPeti iva ereversfvel i glicoproteina Ub-IIIa, o que tem importance „n ' ’ amento de hemorraei agia ou necessidade de reversao do efeito ]

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total do defeito plaquetario correfao haver Para ind , U d e 7 a « dias, quando suspender no 0 da trombose arterial 0 que de recorrencta consti a que hemorragia ou o uso de niais gTave do ‘ Qpjjeteorra sangramento, nao ha antidoto

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no caso de cirurgia.

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epitifibatide pois hd muito alto as plaquetas transfundidas, reduznido o seu efeito. la no caso do abcudmabe, a droga liga-se com grande afinidade S glicoproteina Ilb - HIa ea transfosao de plaquetas tem maior efiCacia que nas outras duas drogas, pois ha poucas moleculas em circula ao no plasma . Cerca de 1 a 2 % dos pacientes que recebem inibidores da glicoproteina Ilb- IIIa aesemolvem trombocitopenia , Esta complica ao e menos frequente com tirofiban ou epttinbatide do que com o abdximabe, e deve ser tratada com a suspensao da droga e a W tra ao de concentrado de plaquetas, se necessano. Acontagem de plaquetas e recuperada em varios dias e deve ser monitorada em todos 0spacientes dentro das primeiras 24 horas.

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