Helicobacter Pylori - Consenso

II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori Promoção: Federação Brasileira de Gastroenterologia Núcleo Brasileiro para pesquisa do Helicobacter

Objetivos • Estabelecer condutas relativas à infecção por H. pylori a serem divulgadas em todo o Brasil. • Constituir instrumento a ser utilizado pelas entidades organizadoras do Consenso para alertar e solicitar providências aos órgãos públicos responsáveis pela saúde da população, das implicações, a curto e longo prazo, das conseqüências desta infecção.

FLUXOGRAMA I • Convite às principais autoridades nacionais na área, a partir de lista elaborada pelas duas sociedades organizadoras do evento. • Alocação dos participantes em cinco subgrupos de acordo com a principal área de interesse/atuação, a saber: HP e Dispepsia Funcional HP e DRGE Hp e AINEs Tratamento HP Retratamento HP Cada grupo teve designado um expositor e um relator. • Elaboração de questionário, previamente distribuído aos participantes, para funcionar como roteiro das discussões.

FLUXOGRAMA II • A reunião foi realizada nos dias 19 e 20/06/04 em São Paulo. • Antes de cada discussão dos subgrupos, o relator expunha, em sete minutos, os principais focos a serem desenvolvidos. • Ao final da reunião, o relator elaborava as conclusões do subgrupo, as quais foram submetidas a todos os participantes, na reunião plenária, ao final do evento. CONSENSO: 70% ou mais de concordância entre os participantes

PARTICIPANTES Coordenadores: Luiz Gonzaga Vaz Coelho e Schlioma Zaterka Patologistas convidados Kyioshi Iryia – São paulo (SP) Miriam Trevisan – Campinas (SP) Grupo Dispepsia Funcional Aloísio Carvalhaes – Campinas (SP) Fernando Cordeiro – Recife (PE) José Murillo R. Zeitune - Campinas (SP Lúcia Libanez – Fortaleza (CE) Luiz Edmundo Mazzoleni – Porto Alegre (RS) -Expositor Maria do Carmo F. Passos - B. Horizonte (MG) - Relator

Grupo DRGE

Dulciene Queiroz – Belo Horizonte (MG) Ismael Maguilnilk – Porto Alegre (RS) Joaquim Prado Moraes Filho – São Paulo (SP)- Expositor Jorge Luis Jorge – Florianópolis (SC) Júlio C. Pereira Lima – Porto Alegre (RS) Márcio M. Tolentino – Bauru (SP) - Relator Marcus Túlio Haddad – Rio de Janeiro (RJ) Ricardo Barbutti – São Paulo (SP)

Frederico N. Magalhães – Campinas (SP) Expositor Grupo Carlos Fonseca – Natal (RN) Décio Chinzon – São Paulo (SP) Relator AINEs Geraldo Ishak – Belém (PA) José Roberto Almeida – Recife (PE) Marcos Kleiner – Curitiba (PR)

Grupo Tratamento

Ana Tereza B. Gomes – Salvador (BA) Carlos Antônio M. Feitosa – João Pessoa (PB) Elizabete Kawakami – São Paulo (SP) Farid Nader - Pelotas (RS) - Relator Heraldo A. C. Rocha – João Pessoa (PB) Expositor José Alves – Catanduva (SP) José Miguel L. Parente - Teresina (PI)

Edson Pedro da Silva – Blumenau (SC) Relator Jaime N. Eisig – São Paulo (SP) José Pedrazzoli Jr – BragançaPaulista (SP) Expositor Grupo Laércio T. Ribeiro – Maceió (AL) Retratamento Luís Chehter - São Paulo (SP) Ricardo Aires – Fortaleza (CE) Ricardo Brandt de Oliveira – Ribeirão Preto (SP)

HP e DISPEPSIA FUNCIONAL Conceito: • Semelhante àquele emanado por Roma II acrescido de exame parasitológico de fezes (82%). Diagnóstico: • Ao se optar pela pesquisa de HP durante a endoscopia ela deverá ser realizada em corpo e antro (76%). • O estudo histológico deve incluir a coleta de 05 fragmentos: dois do antro, dois do corpo e um da incisura angularis (75%).

HP e DISPEPSIA FUNCIONAL Tratamento: • Considerar custo benefício (88%), aceitando-se número necessário para tratamenro (NNT) de 1/15 ou 1/10 (85%) • Avaliação histológica, incluindo o tipo e a intensidade do processo inflamatório e a presença de metaplasia intestinal constitui parâmetro para indicação de erradicação. • Havendo opção para tratamento o esquema deverá ser idêntico àquele utilizado para a úlcera péptica (100%) e com duração de sete dias (76%). •

HP e DISPEPSIA FUNCIONAL Tratamento: • Status CagA não influencia na decisão de erradicar o microrganismo (95%). • Opinião do paciente deve ser considerada na decisão de tratamento (82%). • O tempo de seguimento para avaliar melhora dos sintomas após a erradicação é de no mínimo um ano (74%).

Não houve consenso quanto a oportunidade de erradicação do HP na dispepsia funcional (sim: 48%; não:52%) Sugestão de grande estudo multicêntrico nacional

HP e DRGE • A pesquisa de HP não é, rotineiramente, recomendada na DRGE (81%). HP não é causa de DRGE, nem influencia a sua evolução. • A indicação de erradicação da bactéria não depende da DRGE, mas basicamente de condições de risco para o câncer de estômago. • O uso crônico de IBP não implica na erradicação da bactéria.

Sugestão: Elaboração de documento de revisão sobre DRGE e HP para balizar investigações futuras

HP e AINEs • Todos os pacientes com queixas dispépticas devem ser inquiridos quanto ao uso de AINEs. • Pesquisa e, consequentemente, tratamento está indicado: Pacientes que vão iniciar tratamento contínuo com AINEs não seletivos (96%). Pacientes com história pregressa de úlcera e/ou complicações (100%), independentemente da fase ou período de tratamento (92%) e do tipo (92%), dose e indicação terapêutica para utilização de AINEs e/ou AAS (96%). • Em pacientes de risco para o desenvolvimento de úlcera e/ou complicações, a erradicação HP diminui mas não impede o risco de úlcera e/ou complicações. O Consenso recomenda, nesta situação, a utilização profilática de IBP (88%).

HP e AINEs

Sugestão: Estudo prospectivo, multicêntrico, nacional, para estudar o papel da infecção por HP em usuários crônicos AAS como anti-agregante plaquetário.

TRATAMENTO HP Indicações: Doenças • Úlcera gastroduodenal (100%) • Linfoma MALT de baixo grau (100%) • Pós-cirurgia para câncer gástrico avançado, em pacientes submetidos • a gastrectomia parcial (96%) • Pós-ressecção de câncer gástrico precoce (endoscópica ou cirúrgica) (96%) • Gastrite histológica intensa (78%)

TRATAMENTO HP Indicações: Situações clínicas • Pacientes de risco para úlcera/complicações que utilizarão AINEs (100%) • Pacientes com história prévia de úlcera ou HDA que utilizarão AINEs (100%) • Pacientes de risco para câncer gástrico (96%) • Pacientes com história prévia de úlcera ou HDA que deverão usar AINEs específico ou não específico (96%) • Pacientes de risco para úlcera ou complicações que deverão usar cronicamente AAS em doses baixas (79%)

TRATAMENTO HP Esquemas de tratamento 1) IBP + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg, duas vezes ao dia, durante sete dias 2) IBP uma vez ao dia + claritromicina 500mg duas vezes ao dia + furazolidona 200mg duas vezes ao dia, durante sete dias 3) IBP uma vez ao dia + furazolidona 200mg três vezes ao dia + tetraciclina 500mg quatro vezes ao dia, durante sete dias

TRATAMENTO HP Controle da erradicação deverá ser verificado: • Úlcera duodenal (74%) • Úlcera gástrica (96%) • Linfoma MALT de baixo grau (96%) Controle da erradicação: • Oito semanas, no mínimo, após o final da medicação • Através do teste respiratório quando não houver indicação para endoscopia (76%) • Na endoscopia, através de teste da urease e histologia (72%) • Suspender uso antisecretores 7 a 10 dias antes do exame (85%)

TRATAMENTO HP Sugestão: • Estudos multicêntricos nacionais: Dispepsia funcional DRGE Novos esquemas terapêuticos • Obesidade mórbida :

RETRATAMENTO HP Após a falência de um dos tratamentos iniciais propostos pelo Consenso, recomenda-se mais duas tentativas de tratamento, com duração, de 10 a 14 dias, não se repetindo ou estendendo o esquema inicial.

Os esquemas a serem utilizados dependem do tratamento inicial: Se foi utilizado IBP + amox + claritro ou IBP + fura + claritro

Primeira opção: IBP (dose plena) bid + sal de bismuto 240mg bid + furazolidona 200mg bid + amoxicilina 1,0g bid (podendo ser substituída pela tetraciclina)

Segunda opção: IBP (dose plena) bid + levofloxacina 500mg uid + amoxicilina1,0g bid (podendo ser substituída por furazolidona 400mg uid)

RETRATAMENTO HP Se o esquema inicial foi IBP + fura + tetra: Primeira opção: IBP (dose plena) bid + amoxicilina 1,0g bid + claritromicina 500mg bid Segunda opção: IBP (dose plena) bid + furazolidona 200mg bid + sal de bismuto 240mg bid + amoxicilina bid (podendo ser substituída por tetraciclina) Sugestão: estudo multicêntrico nacional para validação dos

esquemas de retratamento.