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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA ( H.D.A. )

Dr. Manuel Vásquez Gálvez Gastroenterólogo

H.D.A. DEFINICION Sangrado que proviene de esófago, estómago y duodeno hasta el ángulo de Treitz

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. EPIDEMIOLOGIA



INCIDENCIA ANUAL : 100.000

50-150 casos por habitantes



MORTALIDAD:

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

8 y el 14%,

CAUSAS DE H.D.A EN EL PERU

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 ) Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. CAUSAS H.N.E.R.M.

( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 ) Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. CAUSAS “HFTG” EsSALUDICA Agosto 2007 – Agosto 2008 ULCERA DUODENAL  ULCERA GASTRICA  L.A.M.G.  ESOFAGITIS  Ca.GASTRICO  MALLORY-WEISS  WATTER-MELLON  Ca DUODENAL 

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

35.65 % 31.30 % 18.31 % 5.21 % 3.47 % 3.47 % 1.73 % 0.86 %

H.D.A. FORMAS DE PRESENTACION



HEMATEMESIS : Vómito de sangre



MELENA: Deposición negra, tipo brea, de olor suigéneris.



HEMATOQUEZIA: Deposición de sangre rojo vinoso.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ¿ QUE HACER ? Está sangrando? Que tan severa es? De donde sangra? Cuál es la etiología? Opciones de tratamiento? Cuál es el pronóstico?

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. EVOLUCION

H.D.A. No Varicosa SE AUTOLIMITA

85 – 90%

CONTINUA SANGRADO O RECIDIVA

10 – 15 %

H.D.A. ACTITUDES Establecer diagnostico Evaluación hemodinámica y estabilización

Detener sangrado

HDANV DESAFIOS

Reducir Sangrado

Diferenciar pacientes alto y bajo riesgo Establecer pronóstico Disminuir Mortalidad

Reducir Hospitalización Reducir Costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

H.D.A. VALORACION DE LA SEVERIDAD

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. VALORACION DE LA SEVERIDAD Paciente inestable hemodinamicamente o o o o o o

Hipotensión en decúbito FC cardiaca en reposo > 110 x’. Agitación o depresión del sensorio Vasoconstricción periférica Oliguria o anuria por 2 a 3 horas cianosis, sudoroso, polipneico

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. VALORACION DE LA SEVERIDAD Paciente inestable hemodinamicamente Test de Tilt

PAs disminuye > 10 mm. Hg PULSO aumenta > 20 x min.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. GRUPOS DE RIESGO

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. VALORACION INICIAL IMPORTANCIA

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

o

Severidad del sangrado

o

Velocidad del sangrado

o

Actividad del sangrado

H.D.A. HISTORIA CLINICA o o o o o o

Sangrado previo Sintomas digestivos Características del sangrado Uso de fármacos digestivos Uso de fármacos gastrolesivos Anticoagulantes

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. HISTORIA CLINICA Y ETIOLOGIA o o o o o o o

Mallory-Weiss : Vómito previo a Hematemesis Ulcera esofágica: Odinofagia,ERGE, fármaco Ulcera Peptica: Dolor epigastrio/CSD.AINES o aspirina Ulcera de Stress: Paciente en UCI,IRA.FOMS. Ectasia vascular antral: IRC.Cirrosis. Cáncer Gástrico : Baja de peso, disfagia,caquexia,plenitud gastrica Angiodisplasia: IRC, Telangiectasia hemorragica hereditaria

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO INICIAL Si hay compromiso hemodinámico Estabilizar al pacientes Detener la hemorragia activa Prevenir la recurrencia 

(No han variado en 25 años)

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS SI: o Paciente en coma o con sensorio deprimido o Aspiración puede darse si hay compromiso de sensorio o hemorragia masiva

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS o Aspirado de vómito y/o sangre o Intubación endotraqueal en : - Shock severo - Alteración sensorio - Hematemesis masiva

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO 

USAR OXIGENO SI: • Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad hemodinámico: Debe usarse también en ancianos y en pacientes con Hb < 10g%

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO HIPOVOLEMIA Vía ENDOVENOSA Adecuada periférica y/o central: aporte de fluidos racional Tener cuidado en ancianos, shock establecido Usar dos catéteres de gran calibre Se puede usar solución salina 0.9 %, Lactato Ringer ó Solución poli electrolítica. Si no se corrige usar coloides, Haemacel, plasma y de ser necesario sangre.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO TRANSFUSION SANGUINEA o No demorar transfusión sanguínea evitando mortalidad innecesaria por esta causa. o Prevenir hemolisis usando solución salina normal o lactato de Ringer. o Solo en muy inestables use sangre O rh+ ó rh- hasta que se haga tipificación completa y reacción cruzada.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO MONITORIZAR Monitoreo de PA y FC PVC o en cuña capilar pulmonar Reposición de volumen Oxígeno suplementario Volumen urinario Sonda Vesical EKG Monitoreo FV

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. MANEJO EXAMENES AUXILIARES o o o o o o o o o

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

Hb, Hto T.P. Hgm. Plaquetas GS, Rh EKG Gases arteriales Electrolitos Bioquímica hepática

H.D.A. DIAGNOSTICO

¿ De donde sangra ?

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. DIAGNOSTICO EL USO DE SNG ES CONTROVERSIAL. Usar con fines diagnósticos Para lavado previo a endoscopía DESVENTAJAS Incomodidad para el paciente Al aspirar puede simular lesiones agudas durante la endoscopia

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Consentimiento informado Se recomienda vía EV, oxigenación y protección de vías aéreas COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE Ayunas de por lo menos 6 horas No administrar antiácidos 12 horas antes Lavado si es de urgencia

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. DIAGNOSTICO ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS

o Gamagrafía para búsqueda de sangrado digestivo : con sangrado menor de 0.5 ml / min o Angiografía: requiere sangrado de más de 0.5 ml / min o Radiografías contrastadas

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. TRATAMIENTO

¿ Opciones de tratamiento ?

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO o Antiácidos o Bloqueadores H2 o Inhibidores Bomba HKATPasa - Omeprazol - Lanzoprazol - Pantoprazol - Esomeprazol - Rabeprazol

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INYECCION INTRALESIONAL  Accesible.  Económica.  Sola

o en combinación.  Mas usada.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA 

ADRENALINA 1: 10,000 1: 20,000

1: 100,000

ESCLEROSANTE Alcoholes: polidocanol, etanolamina Agua bidestilada, Fibrina Trombina con fibrinogeno

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA METODOS TERMICOS Electrocoagulación: • Equipos monopolares, bipolares y multipolares Termo coagulación: • (probeta caliente) con riesgo de perforación Foto coagulación: • para lesiones extensas, como ectasias, son costosas

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA METODOS MECANICOS o Hemoclips o Ligadura NUEVOS ENDOSCOPIOS (Canal amplio) USO DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA HEMOCLIP

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA HEMOCLIP

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA PROBETA CALIENTE

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ARGON LASER

H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ARGON LASER

H.D.A. SEGUIMIENTO POST TERAPIA

H.D.A. INDICACION TX. QUIRURGICO 

Multiples Ac dificultando tipificación y prueba cruzada



Sangre de tipo raro y escasa



Ancianos dificiles de estabilizar



Pacientes jovenes con sangrado previo o recurrente de la misma lesión



Hemorragia y obstrucción prepilorica



Estigmas de sangrado Forrest I y II

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

¿ Cuál es el pronóstico ?

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A. PRONOSTICO ENDOSCOPICO CLASIFICACION FORREST DE LAS ULCERAS Signos Endoscopicos

Recurrencia %

Mortalidad%

55%

11%

Forrest I: Sangrado activo Ia Sangrado a chorro Ib Sangrado en capa o napa Forrest II: Sangrado reciente IIa

Vaso visible

43%

11%

IIb

Coagulo adherido

22%

7%

10%

3%

5%

2%

IIc Mancha plana Forrest III: Sangrado pasado III

Base limpia

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST I a

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST I b

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIa

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIb

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST IIc

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ULCERA GASTRICA FORREST III

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

H.D.A.

Dr. Manuel Vásquez G. Gastroenterólogo

ALGORRITMOS DX. Y TX.