Hasriani.docx

Lampiran Keputusan Direktur RSU Antam Medika Nomor: PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO I.PENDAHULUAN A.LATAR BELAKANG Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada lima isupenting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dankeselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi. Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat,bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak

dikelola dengan baik,berisiko menimbulkan insiden.Karena itu RSU Antam Medika perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin. B.TUJUAN Sebagai Acuan dalam melaksanakan manajemen risiko di RSU Antam Medika C.SASARAN 1.Tersedianya pedoman manajemen risiko 2.Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada semua pimpinan unit kerja dan manajerial serta pegawai RSU Antam Medika. D.RUANG LINGKUP a.Risiko terhadap pasien terkait perawatan b.Risiko terhadap staf medis c.Risiko terhadap sarana prasaranafasilitas / asset Rumah Sakit d.Risiko terhadap keuangan e.Risiko-risiko lain II.PENGERTIAN • Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan rumah sakit melalui

identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,mekanisme pengendalian dan pencegahan. • Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasi kan dan menerapkan secaraLangsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan. • Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. • Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan Potensialterjadi (proaktif) dengan Menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang Memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan. III.ELEMEN KUNCI a.Tujuan Tujuan desain program manajemen risiko adalah: · Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan Kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien. · Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil,Melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien.

· Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat kehilangan Karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan P erbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan am an. b. Kewenangan PT Medika Yakespen Utama selaku pemilik rumah sakit umum antam medika : 1. Memiliki tanggung jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. PT. Medika Yakespen Utama

mendelegasikan kewenangan kepada direktur utama RSU. Antam Medika untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas. 2. Direktur Utama RSU Antam Medika menugaskan kepada tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen risiko masuk dalam Satuan tugas manajemen risiko bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko dengan direktur utama, semua anggota staf medis, se mua pegawai dengan pihak luar rumah sakit. c. Koordinasi Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme

koordinasi baik secara f ormal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain di dalam dan di luar rumah sakit. Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanism e komunikasi dengan orang o rang kunci dalam organisasi: • Direktur dan para pemimpin unit layanan dirumah sakit berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko. Pimpinan unit kesehatan perorangan (UKP) berfungsi sebagai penghubung ant ara program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko d alam

koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, clinical privillage, dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. • Bagian Keuangan bertanggung jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, termasuk meyakinkan dan menetapkan batas nilai asuransi, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan rumah sakit. • Bagian Umum, dan kepegawaian bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verif ikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai

dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan. • Ketua K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manaje men risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf. d. Tanggung jawab Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Direktur Utama . Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluas i, memonitor, mengukur, menangani klaim

9 e. Risiko l ain lain • Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,manajemen limbah. • Risiko terkait hukum dan peraturan VI. PROSES MANAJEMEN RISIKO Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus menerus berubah dan harus diidentifikasi. . Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1. Tetapkan konteks. 2. Identifikasi risiko. 3. Analisis risiko. 4. Evaluasi risiko. 5. Kelola risiko. Program manajemen resiko menggunakan 5 tahap proses yaitu : 1. Tetapkan Konteks Pada Tahapan ini : • Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif. Assesmen Risiko 10 • Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan dimana proses manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterap kan, harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumber daya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara. Ketika menentukan ruan g lingkup program manajemen risiko secara mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinik spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek. 2. Identifikasi Risiko Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sitem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien. Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis yan g terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada

tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada dibawah control organisasi manajemen risiko . Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat rumah sakit, unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan pen entuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman. Identifikasi risiko memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen komponen berikut: 1. Sumber risiko atau bahaya yan g berpotensi menimbulkan kerugian; 2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal / eksternal;

3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau pihak pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit. 4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya dan insiden yang terjadi. 5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko ka rena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif. Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti: 11 •

Daftar Keluhan pasien • Hasil survei kepuasan • Diskusi dengan manajer serta staf dan mitra kerja • Laporan insiden 3. Analisis Risiko Tahap Analisis dilakukan setelah identifikasi . Organisasi manajemen risiko harus melakukan Analisa secara sistematis terhadap sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayana n dan semua unit kerja, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses siste matis untuk memahami sifat risiko d an menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risik o besar, serta menyediakan data untuk

membantu evaluasi dan perawatan. Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuang an akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat ini, t ermasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi

sebuah insiden (risiko yang poten sial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden. Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan konsekuensi. Lihat table kategori dan matriks penilaian risiko Risk Grading Matrix Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Leve l Frekuensi Kejadian Aktual 1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 5 tahun 3

Mungkin Dapat terjadi tiap 1 2 tahun 4Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/ Bulan

Dampak Klini s Untuk Keselamatan dan Keamanan Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity Level Deskripsi Contoh Deskripsi 1 Tidak Signifikan ( Insignificant )

Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil 12 2 Ringan ( Minor ) Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang

3 Sedang ( Moderate ) Berkurangnya fungsi motoric / sensorik/ psikologis atau intelektual secara semipermanen/ reversible/ tidak berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4

Berat ( Major ) Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen (motoric, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversible/ tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar 5 Katastropik (Catastrophic ) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

Dampak Klinis Fasilitas Rumah Sakit Level Deskripsi Cedera Pasien Pelayanan Operasional Biaya / Keuangan Publikasi Reputasi 1 Insignificant Tidak ada cedera

Terhenti > 1 jam Kerugian kecil Rumor Rumor 2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Terhenti > 8 jam Kerugian lebih dari 0,1% anggaran Media Lokal Waktu singkat Dampak kecil terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat 3 Moderate Berkurangnya

fungsi motorik / sensorik Terhenti > 1 hari Kerugian > 0,25% anggaran Media lokal Waktu lama Dampak bermakna terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat 4 Major Cedera luas/ kehilangan fungsi utama permanen Terhenti > 1 minggu Kerugian > 0,5% anggaran Media Nasional < 3 hari

Dampak Serius terhadap moril karywan dan kepercayaan masyarakat 5 Catastrophic Kematian Terhenti permanen Kerugian > 1 % anggaran Media nasional > 3 hari Masalah berat bagi perusahaan

13 Risk Grading Matrix Frekuensi / likehood Potencial Consequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3

Major 4 Cathastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap Minggu/ bulan ) 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme Sering Terjadi (beberapa Kali / Tahun) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme Mungkin Terjadi (1 2 tahun sekali) 3 Low Moderate High Extreme

Extreme Jarang Terjadi (2 5 tahun sekali) 2 Low Low Moderat High Extreme Sangat Jarang Terjadi ( >5 tahun sekali ) 1 Low Low Moderate High Extreme

Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko Level bands Tindakan

Extreme (Sangat Tinggi ) Risiko Ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai ke tingkat Komisaris High (Tinggi)

Risiko Tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis Moderate (Sedang) Risiko Sedang Dilakukan RCA sampai dengan 2 mginggu Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola Risiko Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu dengan prosedur yang baru Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur terkait Low (Rendah ) Risiko Rendah Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu Diselesaikan dengan prosedur rutin Perhatian sampai Direktur terkait dan diselesaikan oleh Manajer terkait 14 4. Evaluasi dan Ranking Risiko Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk dikembangkan .

dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangk an daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima rumah sakit.Kriteria risiko diguna kan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan hukum. Pe nentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting. 5. Pengelolaan Risiko

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prose dur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua p endekatan dasar : 1. Mengendalikan Risiko ( Risk Control) Risiko sedapat mungkin di hindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut. • Menghindari Risiko ( Risk Avoidance ) Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara:

a. Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementara b. Meninjau kembali risiko yang terlanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung r isiko. • Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara : a. Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian 15 b. Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pembiayaan risiko ( ri sk financing ) meliputi pemindahan risiko ( risk transfer ) melalui pembelian asuransi 2. Menanggung Risiko ( Risk Retention )

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggun ya kegiatan operasional rumah sakit dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya VII. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko. Penent uan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu isu perorangan

/ perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional. Pemimpin unit layanan infor masi secara sistematis harus menyusun prioritas resiko menurut kaparahan resiko (sesuai warna / bands resiko) Tujuan untuk memantau adalah : 1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan terhadaprisikoyang signifikan dan moderat. 2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit kerja. 3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin t imbul dari kegiatan rumah sakit, serta

untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol. VIII. SISTEM PELAPORAN INSIDEN Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS No 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS K ARS. 16 Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah langkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut. Tujua

n umum lapo ran insiden (KKP RS), Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan khusus laporan insiden (KKP Rumah Sakit) 1. Rumah Sakit ( Internal ) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di rumah sakit b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalahnya. c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 2. KKP Rumah Sakit ( Eksternal ) a. Diperolehnya dat a peta nasional angka insiden b.

Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c. Ditetapkannya langkah langkah praktis. • Laporan insiden RS (internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera d an insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. • Laporan insiden keselamatan pasien eksternal : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.

Jenis jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut: 1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) : a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri) b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah. d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya. 2.

Kejadian Tidak Diharapkan , selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.