Hasil Bimbingan Pokja Ark,ap,pap & Pab Beserta Rekomendasi.xls

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung Standar

AP.1

No urut

Elemen Penilaian

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di 1 maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 4 EP1)

AP.1.1

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio2 kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

AP.1.2

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio3 kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 4 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien 5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

AP.1.3

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat 1 darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien 2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 3 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 4 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 5 (D,W)

AP.1.4

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf 1 yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 2 4)

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan 3 dengan asesmen gizi. (D,W)

AP.1.4.1

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 1 (R)

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional 2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang 3 sesuai ketentuan RS. (D,W)

AP.1.5

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.1.6

RS menetapkan regulasi tentang asesmen 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

AP.2

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; 1 PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk 2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. 4 (D,W)

AP.2.1

RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen 1 di rekam medis. (R) Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan 2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

AP.3

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat 1 darurat. (R)

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan 2 asesmen (D,W)

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA 3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)

AP.4

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan. 1 (D,W)

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk 2 membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 3 5) (D,W)

AP.5

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara 1 terintegrasi. (R)

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium 2 tersedia 24 jam. (O,W) Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan 3 (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang4 undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 5 laboratorium RS. (D,W)

AP.5.1

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 2 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium 3 sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan 4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi 1 kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga 2 KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan 4 laboratorium di RS. (D,W)

AP.5.3

Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian 2 infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. 3 (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi 1 sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan 2 perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam 3 maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)

AP.5.3.2

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak 1 lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 2 (D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. 4 (D,W)

AP.5.4

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian 1 pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

AP.5.5

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 4 (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan 7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak 9 lanjut (D,W)

AP.5.6

RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 3 reagen. (D,W)

AP.5.7

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan 2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai 3 dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai 5 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan 7 laboratorium rujukan. (D)

AP.5.8

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai 2 dengan ringkasan klinis. (D,W) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium 3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

AP.5.9

RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. 2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang 5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1

1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.10

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium 1 rujukan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium 2 rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5.11

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 1 (R)

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1

Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan 2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2

1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 2 (D,W)

AP.6

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara 1 terintegrasi (R)

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam 2 (O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan 4 perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

AP.6.1

1

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 2 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan 4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

AP.6.2

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. 2 KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. 3 KKS 4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. 4 (D,W )

AP.6.3

1

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan 2 pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

AP.6.3.1

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari 1 pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian 1 pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, 3 PAB.7)

AP.6.5

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 4 (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 6 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan 7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala 9 dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film xray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

AP.6.7

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan 3 berwenang. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika 4 diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. 5 (D,W)

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. 6 (D,W)

AP.6.8

1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 2 RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil 3 kontrol mutu (D,W) Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

um Daerah Pambalah Batung Telusur Dokumen

Regulasi: Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR Wawancara: DPJP Kepala /staf unit rekam medis

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR Wawancara: DPJP Kepala /staf unit rekam medis

Dokumen: Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5 Wawancar : Pasien /keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR Wawancara: PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam Wawancara: DPJP PPJA Kepala/staf unit rekam medis

Dokumen: Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1 MPP menyusun rencana manajemen pelayanan pasien Wawancara: DPJP PPJA MPP

Regulasi: Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual Wawancara: PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan Wawancara: DPJP PPJA

Regulasi: Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien Wawancara: DPJP PPJA

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR Wawancara: DPJP PPJA

Regulasi: Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional Wawancara: PPJA Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi Wawancara: PPJA Dietisien Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh

Dokumen: Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh Wawancara: PPJA Pasien/Keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS Wawancara: PPJA Pasien/Keluarga Regulasi: Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2

Dokumen: 1) Bukti dalam RM tentang skrining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri Wawancara: DPJP/PPJA Pasien/Keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya Wawancara: DPJP/PPJA Pasien/Keluarga. Regulasi: Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi

Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu Wawancara: DPJP PPJA Kepala/staf unit rekam medis

Regulasi: Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien Wawancara: PPJA Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya Wawancara: PPA lainnya Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT Regulasi: Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang Wawancara: PPA Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang Wawancara: PPA Pasien/keluarga

0

Dokumen: Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan Wawancara: PPA MPP

0 Regulasi: 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

Observasi: Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan Wawancara: Staf klinis Staf unit laboratorium

Wawancara: Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

Dokumen: 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Wawancara: Direktur Kepala /staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti form rujukan melalui laboratorium RS Wawancara: Kepala/staf unit laboratorium Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 Wawancara: Kepala SDM Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 Wawancara: Komite medis Sub komite kredensial Staf medis

Dokumen: Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) Wawancara: Kepala /staf unit laboratorium Staf klinis

Dokumen: Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1. bukti form ceklis 2. bukti pelaksanaan supervisi Wawancara: Kepala /staf unit laboratorium Regulasi: Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

Dokumen: Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI Wawancara: Kepala unit laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko PPI

Dokumen: Bukti laporan dan bila ada kejadian Wawancara: Komite/tim PMKP Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Penanggung jawab manajemen risiko

Dokumen: Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan Wawancara: K3RS Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Regulasi: Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif

Dokumen: Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis Wawancara: DPJP PPJA Staf klinis

Dokumen: Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. Wawancara: DPJP PPJA Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses Wawancara: DPJP PPJA Staf klinis Staf unit laboratorium

Regulasi: Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

Dokumen: Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Wawancara: Staf unit laboratorium Penanggung jawab data

Dokumen: Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Wawancara: Staf unit laboratorium Penanggung jawab data Regulasi: Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Dokumen: Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Dokumen: Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan Wawancara: Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

Regulasi: Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan

Dokumen: 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Observasi: Lihat tempat penyimpanan reagensia Wawancara: Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit Wawancara: Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

Regulasi: Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan

Dokumen: Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang Wawancara: PPA Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi Wawancara: Staf laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen Wawancara: Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) Wawancara: Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan Wawancara: Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan rujukan Regulasi: Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

Dokumen: Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis Wawancara: DPJP Staf unit laboratorium Dokumen: Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal

Regulasi: Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Dokumen: Bukti pelaksanaan validasi metoda tes Regulasi: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan Regulasi: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan tes reagen Regulasi: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf l unit aboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan PME

Dokumen: Bukti tindak lanjut dari hasil PME

Dokumen: Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

Dokumen: Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium terkait

Dokumen: Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan Wawancara: Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium terkait

Regulasi: Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS

Dokumen: 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1 Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 Wawancara: Staf klinis Penanggung jawab manajemen risiko Tim KPRS Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

Regulasi: Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang

Dokumen: Bukti supervisi : Bukti form check list (ceklis) Bukti pelaksanaan supervisi Wawancara: Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

Regulasi: Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Dokumen: Bukti pelaksanaan program kendali mutu Wawancara: Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah Komite/tim PMKP

Regulasi: 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

Observasi: Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan Wawancara: Staf klinis Staf unit RIR

Dokumen: Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus Wawancara: Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

Dokumen: 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 Wawancara: Direktur Kepala / Staf unit RIR

Dokumen: Bukti form rujukan melalui RIR RS Wawancara: Kepala/Staf unit RIR Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 Wawancara: Kepala SDM Kepala unit RIR

Dokumen: Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) Wawancara: Komite medis Sub komite kredensial Staf medis

Dokumen: Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 Wawancara: Kepala/staf unit RIR Staf klinis

Dokumen: Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1. bukti form ceklis 2. bukti pelaksanaan supervisi Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Regulasi: Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

Dokumen: Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI Wawancara: Penanggung jawab manajemen risiko PPI

Dokumen: Bukti laporan dan bila ada kejadian Wawancara: Komite/tim PMKP Kepala unit RIR Staf unit RIR

Dokumen: Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Regulasi: Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4

Dokumen: Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), Wawancara: Staf unit RIR

Dokumen: Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging Wawancara: Staf unit RIR

Dokumen: Bukti identifikasi risiko radiasi . Observasi: Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri) Wawancara: Staf unit RIR .

Regulasi: Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

Dokumen: Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Wawancara: Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data

Dokumen: Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Wawancara: Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data

Regulasi: Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Dokumen: Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Kepala unit RIR

Dokumen: Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Dokumen: Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan Wawancara: Operator alat Staf terlatih Kepala unit RIR IPSRS

Regulasi: Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

Regulasi: Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan

Dokumen: 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Observasi: Lihat tempat penyimpanan film x-ray Wawancara: Staf unit RIR Staf farmasi

Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit Wawancara: Kepala unit RIR Staf unit RIR Staf farmasi

Regulasi: Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Dokumen: Bukti pelaksanaan validasi metoda tes Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti pelaksanaan audit. Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 Wawancara: RS tempat/unit RIR rujukan Kepala unit RIR.

Dokumen: Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan Wawancara: Kepala/staf unit RIR

Dokumen: Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

Rekomendasi Agar disiapkan Panduan Asesmen Pasien (=MIRM13.1) yang mengatur tentang a. isi asesmen awal yaitu d) status fisik, e) psiko-sosio-spiritual, f) ekonomi, g) riwayat kesehatan pasien, h) riwayat alergi, i) asesmen nyeri, j) risiko jatuh, k) asesmen fungsional, l) risiko nutrisional, m) kebutuhan edukasi, n) Perencanaan Pemulangan Pasien b. jumlah dan jenis asesmen awal yaitu contoh asesmen awal bedah, anak, maternitas dll c. asesmen awal harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 d. pada pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan e. pada pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu a. lembar asesmen awal medis SOAP dan ditandatangani

b. disi lengkap dengan metode IAR /

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu a. lembar asesmen awal keperawatan b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP dan ditandatangani Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar asesmen awal yang diisi dengan aloanamnesis yaitu di lembar asesmen awal medis dan di lembar asesmen awal keperawatan Akan dilakukan wawancara dengan Pasien /keluarga

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis rawat inap yang telah diisi lengkap dengan metode IAR . SOAP , dan ditandatangani oleh DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan rawat inap yang telah diisi lengkap bio-psiko-kultural-spiritual Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu asesmen awal medis ranap sehingga ditetapkan diagnosis awal medis c. asesmen awal keperawatan ranap

a. lembar

b. diisi lengkap dengan metode IAR

d. diisi lengkap dengan metode IAR sehingga ditetapkan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan) Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM yaitu a. dokumen asesmen awal IGD dicantumkan jam kedatangan b. asesmen awal rawat inap tercantum jam kedatangan di ranap c. beda waktu antara datang di IGD dan di ranap adalah < 24jam Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA , Staf rekam medis

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan ranap b. telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan rencana asuhan untuk pasien ini Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, MPP

Agar disiapkan regulasi standar mutu/respon time asesmen rawat jalan

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal medis rawat jalan yaitu a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal keperawatan rawat jalan yaitu a. lembar asesmen awal keperawatan rawat jalan b.diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan) Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu

a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) b. telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosis dan rencana asuhan pasien tsb Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien akut / non kronis b. Hasil pemeriksaan penunjang diulang bila > 1 bulan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien kronis b. Hasil pemeriksaan penunjang diulang bila > 3 bulan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan Kebijakan tentang standar mutu /respon time penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis gawat darurat yaitu a. lembar asesmen awal medis IGD b. diisi dengan metode IAR / SOAP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar dokumen asesmen awal keperawatan gawat darurat yaitu a. lembar asesmen awal keperawatan IGD b. diisi dengan yang berisi riwayat yang diisi lengkap meliputi bio-psikokultural-spiritual oleh perawat IGD Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu a. lembar asesmen awal (medis dan keperawatan) IGD b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan) Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu a. lembar asesmen awal (medis dan keperawatan) IGD b. telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosisis dan rencana asuhan pasien tsb Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Gizi yang mengatur tentang KRITERIA RISIKO NUTRISI

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan yang mencatat di asesmen awal yang mengukuran berat badan Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar CPPT tempat ahli gizi mencatat asesmen GIZI bila ditemukan risiko nutrisional dengan metode yang telah ditetapkan Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman Tatalaksana Pasien Risiko Jatuh

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal keperawatan yang berisi tatalaksana asesmen RISIKO JATUH yaitu a. catatan penilaian skor menggunakan standar risiko jatuh yang sudah ditetapkan b. catatan penanganan yang dibutuhkan di Rajal / stadar Get up and Go Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan dokumen asesmen ulang /kalau diperlukan dilakukan konsul ke spesialis terkait kebutuhan fungsional yang dapat berhubungan dengan kondisi pasien risiko jatuh tsb Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan bukti regulasi Pedoman Manajemen Nyeri

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal yang berisi tatalaksana ASESMEN NYERI yaitu a. ada catatan angka skor b. lokasi nyeri c. lama nyeri

Akan

dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT atau lembar khusus asesmen nyeri yaitu a. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh DPJP tiap hari sampai skor nyeri nol b. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh PPA Perawat tiap sift / tergantung kondisi pasien sampai skor nyeri nol Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana pelayanan khusus sesuai populasi pasien

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal atau asesmen tambahan khusus tergantung kebutuhan populasi pasien (contoh lembar asesmen kebidanan, asesmen THT, asesmen Mata dll) PPJA, Staf rekam medis

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP,

Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya pasca terapi atau tindakan

Agar disiapkan bukti Lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh DPJP minimal satu kali sehari, termasuk hari libur/akhir minggu (utk psn akut) Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Pasien/keluarga

Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh perawat tiap sift atau lebih tergantung kondisi pasien Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh PPA lain dengan frekuensi tergantung regulasi Akan dilakukan wawancara dengan : PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman MIRM yang didalamnya diatur tentang pengaturan urutan lembar2 RM

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang sudah berisi catatan asesmen ulang, baik oleh DPJP, perawat maupun PPA lainnya Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang kewenangan membuat asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat

Agar disiapkan dokumen kompetensi staf medis di Ranap yaitu a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK) b. Lampiran SK Direktur tentang SPK yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK) Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen kompetensi perawat yaitu a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK) b. Lampiran SK Direktur tentang SPK yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK) Akan dilakukan waancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen asesmen di berkas RM yaitu lembar CPPT diisi asesmen ulang terintegrasi oleh semua PPA di IGD, rawat jalan maupun ranap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, MPP Agar disiapkan dokumen asesmen awal dan asesmen ulang RM yaitu a. asesmen awal dibuat dengan metode IA untuk membuat R / SOA-P b. asesmen ulang dibuat dengan metode IA untuk membuat R / SOA-P Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, MPP

Agar disiapkan form asesmen ulang RM yaitu a. catatan review DPJP di CPPT IGD berdasarkan asesmen semua PPA terkait b. catatan review DPJP di CPPT Ranap berdasarkan asesmen semua PPA terkait c. catatan review DPJP di CPPT Rajal berdasarkan asesmen semua PPA terkait Akan dilakukan Agar disiapkan regulasi Instalasi laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) yaitu a. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) b. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara Terintegrasi (PK/PA/MIKRO )

Agar disiapkan di laboratoeium a. daftar jaga staf Lab (analis, SpPK) lab tercantum jam permintaan

b. buku laporan permintaan pemeriksaan

c. buku hasil pemeriksaan lab tercantum jam keluarnya hasil

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf laboratorium

Agar disiapkan Daftar konsultan laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu a. nama spesialis diagnostik khusus

b.nomor telpon c.alamat email

Agar disiapkan dokumen rapat pemilihan laboratorium terintegrasi rujukan(PK, PA, Mikro) yaitu a. undangan b. daftar hadir

semua laboratorium rujukan yang akan dipilih laboratorium rujukan Direktur, Kepala laboratorium

c. notulen rapat d. data/proposal lab rujukan, sertifikat mutu e. MoU dengan Akan dilakukan wawancara dengan :

Agar disiapkan dokumen pemeriksaan lab rujukan yaitu a. buku catatan DI LAB PK, PA (rujukan), MIKRO (rujukan), terkait pengiriman permintaan pemeriksaan lab rujukan b. buku catatan penerimaan hasil pemeriksaan dari lab rujukan c. formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rujukan yang sudah diisi, lengkap dengan diagnosis klinis dan tandatangan DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis

Agar disiapkan SK Ka laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab yaitu a. menyusun dan mengevauasi regulasi; b. terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi; c. pengawasan pelaksanaan administrasi; d. melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME); e. memonitor dan mengevaluasi semua jenis pelayanan laboratorium Agar disiapkan dokumen bukti RAPAT menyusun dan merevisi pedoman pengorganisasian, pelayanan dan SPO Tatalaksana Pelayanan Laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu a. undangan rapat

b. daftar hadir c. notulen rapat

d. laporan rekomendasi persetujuan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan semua SPO tatalaksana pelayanan lab terintegrasi Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf lab Agar disiapkan berkas dokumen bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu a. ada formulir permintaan layanan laboratorium PK, PA, Mikro b. Ada buku pencatataan permintaan pemeriksaan lab PK, PA, Mikro c. ada dokumen hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro d. ada buku pencatatan hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro e. Ada buku serah terima hasil lab terintegrasi ke pasien/perawat ranap f. Ada daftar jaga/ dinas lab PK, PA Mikro Akan dilakukan

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi Laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) yaitu 1. Buku register dan laporan pelayanan lab dengan bukti paraf Ka Instalasi Laboratorium terintegrasi Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan program mutu laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu a. dokumen standar mutu pelayanan lab terintegrasi (contoh respon time) b. buku catatan permintaan layanan dimana dicatat waktu specimen masuk ke lab atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan c. buku pencatatan waktu hasil keluar dari lab atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan

Staf lab

d. ada formulir check list program kendali mutu lab terintegrasi Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab,

Agar disiapkan dokumen laporan monev program mutu laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu a. dokumen rekapitulasi data mutu pelayanan lab terintegrasi b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. dokumen laporan hasil monev ke Tim PMKP dan direktur Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab

Agar disiapkan Dokumen Pola Ketenagaan Laboratorium (PK) yaitu a. Dokumen penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur Kepala unit laboratorium

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala SDM,

Agar disiapkan dokumen kredensial staf medis laboratorium (PK) a.STR b. Ijasah kompetensi dengan komite medik f. RKK

c. Sertifikat d.Dokumen wawancara e. SPK

Akan dilakukan wawancara dengan : Komite medis, Sub komite kredensial, Staf medis terkait

Agar disiapkan dokumen kredensial staf laboratorium (PK) yaitu a. STR b. Ijasah

RIR

c. Sertifikat kompetensi (termasuk POCT) d.Dokumen wawancara dengan Yan med./ SDM/ Ka e. SPK f. RKK (termasuk POCT) Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen bukti supervisi pelayanan laboratorium (PK) yaitu a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi lab terintegrasi (ada check list supervisi) b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. Laporan hasil supervisi Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium Agar disiapkan Program Manajemen risiko / K3 Laboratorium (PK)

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium PK (berhubungan dgn PPI dan Manajemen Risiko RS) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko laboratorium (ada check list nya, contoh program vaksinasi hepatitis, TBC dll) b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD) c. laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium terintegrasi ke Tim PMKP, PPI dan ke direktur PPI

Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawabmanajemen risiko,

Agar disiapkan dokumen laporan IKP ada maupun tidak kejadian yang tidak diharapkan di laboratorium (PK) ke K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PMKP, Kepala laboratorium, Staf laboratorium

Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium (PK) yaitu a. daftar peserta orientasi b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan c. Pre dan pos test d. laporan pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium Agar disiapkan dokumen bukti laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas (K3Lab) yang terintegrasi dengan risiko infeksi di laboratorium (PK) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko fasilitas laboratorium (ada check list nya, contoh pojok dahak, tata ruang /ruang pemeriksaan BTA, tertusuk jarum, manajemen limbah infeksius, penggunaan APD dll) b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD) c. laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas laboratorium terintegrasi ke Tim K3RS, PPI dan ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf laboratorium, Penanggung jawabmanajemen risiko

Agar disiapkan Dokumen laporan KTD di laboratorium (PK) yaitu a. dokumen laporan staf terpapar di lab ke direktur b. dokumen laporan staf terpapar di lab ke Tim KPRS c. dokumen investigasi sampai RCA, analisis dan RTL nya laboratorium

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf

Agar disiapkan berkas dokumen pelaksanaan K3 Laboratorium (PK) yaitu

a. Formulir pengendalian paparan aerosol b. Penggunaan APD yaitu Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi. c. Pemakaian Almari bio-safety dipakai d. Denah pipa pembuangan limbah / bahan infeksius e. formulir isian bila terjadi luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. f. formulir isian bila harus dilakukan dekontaminasi g. MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) untuk talaksana B3 h. penggunaan box pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. i . pelatihan/orientasi staf terkait tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan komponen darah j. pelatihan/orientasi staf terkait pencegahan terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.

Agar disiapkan dokumen laporan terjadinya masalah / kecelakaan di laboratorium (PK) yaitu

usulan RTL

a. buku laporan kesalahan sesuai EP3 b. dokumen formulir investigasi, analisis dan c. laporan KTD ke direktur dan ke K3 RS d. tindakan perbaikan / koreksi cepat Akan dilakukan wawancara dengan : K3RS, Kepala laboratorium, Staf laboratorium

Agar disiapkan Kebijakan Nilai Kritis (PK) yaitu 1. Penetapan Nilai Kritis pelayanan lab PK 2. Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis

Agar disiapkan dokumentasi pelaksanaan pencatatan nilai kritis di RM pasien (PK) yaitu a. dokumen lembar CPPT dimana dicatat laporan nilai kritis dari petugas lab yang dicatat oleh perawat (sesuai regulasi yang sudah disepakati bersama oleh semua spesialis) atau b. Lembar hasil nilai kritis di masukkan dalam RM pasien Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen CPPT yang mencatat tindak lanjut dari pelaporan nilai kritis (PK) yaitu a. ESBAR oleh perawat b. Instruksi dari DPJP c. dilaksanakan oleh PPA perawat d. Verifikasi oleh DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf laboratorium

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis lab (PK) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaporan nilai kritis b. dokumen analisis dan usulan RTL c. laporan hasil monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis ke direktur dan ke Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis, Staf laboratorium

Agar disiapkan kebijakan respon time pemeriksaan laboratorium rutin dan cito (PK)

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin (PK) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Penanggung jawab data

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito (PK) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Penanggung jawab data

Agar disiapkan regulasi : Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium TERINTEGRASI (PK) ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan uji fungsi alat laboratorium TERINTEGRASI (PK) oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu a. laporan hasil uji fungsi alat lama b. laporan hasil uji fingsi ALAT BARU c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium

Agar disiapkan dokumen bukti berupa berkas laporan pelaksanaan inspeksi berkala pada alat laboratorium TERINTEGRASI (PK) oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu a. jadwal inspeksi berkala b. laporan hasi inspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list pengelolaan peralatan laboratorium (a s/d h) c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat laboratorium TERINTEGRASI (PK) oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih Akan dilakukan wawancara dengan staf Laboratorium, IPSRS

Agar disiapkan berkas dokumen / sertifikat kalibrasi alat Lab TERINTEGRASI (PK) oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes atau dari provider alat lab tertentu Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat, Staf terkait, IPSRS

Agar disiapkan dokumen daftar inventaris semua alat lab TERINTEGRASI (PK)

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat lab TERINTEGRASI (PK) beserta analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pengembalian alat lab TERINTEGRASI (PK) (re-call oleh pabrik) yaitu a. dokumen re-call dari pabrik b. disposisi pengembalian alat dari direktur c. berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2 Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita acara pengembalian alat yang di recall oleh pabrik Bila tidak ada proses re-call maka EP ini bs dilaporkan TDD

Agar disiapkan dokumen berkas laporan MONEV pelaksanaan program pengelolaan peralatan Lab TERINTEGRASI (PK) a s/d g yaitu a. Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a-g (EP2-8) b. dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala c. laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS

Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik laboratorium TERINTEGRASI (PK) yaitu a. Tatalaksana pengadaan logistik laboratorium, b. Tatalaksana peyimpanan, c. Tatalaksana pendistribusian, d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan reagen esensial dan bahan lainnya e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan reagen esensial dan bahan lainnya Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan / distribusi reagen esensial TERINTEGRASI (PK) Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan reagen, lihat label dan sesuaikan kondisi ruangan dengan persyaratan dalam kemasan tsb Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala/staf unit laboratorium terkait proses penyimpanan yang sesuai dengan instruksi kemasannya, pelabelan dan tatalaksana pendistribusiannya, Staf unit farmasi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan AUDIT REAGEN lab TERINTEGRASI (PK) yaitu a. Dokumen rekapitulasi data logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list) b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. Laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancaea dengan : Kepala/staf unit laboratorium, Staf unit farmasi

Agar disiapkan Panduan dan SPO Tatalaksana Spesimen Laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO ) yaitu a. Tatalaksana pengambilan spesimen b. Tatalaksana pengumpulan spesimen c. Tatalaksana identifikasi spesimen d. Tatalaksana pengerjaan pemeriksaan e. Tatalaksana pengiriman spesien f. Tatalaksana pembuangan spesimen

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan permintaan lab TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu a. formulir permintaan pemeriksaan oleh DPJP dengan mengisi informasi klinis atau diagnosis klinis pasien b. pencatatan di buku permintaan pemeriksaan lab dengan menulis tanggal dan jam c. stiker nama pasien, alamat dan no RM d. Ada form hasil pemeriksaan lab dan ditandatangani oleh SpPK yang memiliki SPK dan RKK di RS ini atau SpPA&SpMikro (rujukan) e. pencatatan hasil pemeriksaan lab di buku hasil dengan mencantumkan tanggal dan jam Agar disiapkan dokumen berkas pengambilan spesimen TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO ) yaitu a. formulir permintaan untuk pengambilan spesimen yang sudah diisi dengan lengkap b. buku pengumpulan spesimen dengan mencatat pemeriksaan yang diminta, nama, tanggal dan jam c. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen Akan dilakukan wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen Agar disiapkan dokumen berkas pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu a. buku ekspedisi pengiriman spesimen, di catat nama, tanggal, jam, tujuan pengiriman b. buku pengiriman untuk pembuangan spesimen (B3), ada tandatangan serah terima, tanggal, jam c. Buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, tanggal, jam, tujuan penyimpanan d. Buku spesimen yang diawetkan, berisi nama, tanggal, jam, asal spesimen (jaringan), bahan pengawetnya e. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen Agar disiapkan dokumen berkas penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen TERINTEGRASI(PK/PA/MIKRO) yaitu a. formulir permintaan pemeriksaan b. spesimen yang sudah ditempel stiker identitas pasien c. buku penerimaan spesimen, berisi nama, alamat, no RM, tanggal, jam d. buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, no RM, tanggal, jam, tujuan disimpan Akan dilakukan wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) Agar disiapkan dokumen berkas pemeriksaan jaringan (PA) dan cairan (sitologi) yaitu a. formulir permintaan pemeriksaan PA / sitologi, diisi diagnosis klinis dan ditandatangani oleh DPJP b. spesimen diberi stiker identitas pasien RM, tanggal dan jam

c. buku penerimaan spesimen jaringan / cairan, dicatat nama, alamat, no

d. buku penyimpanan spesimen berisi nama, alamat, nomor RM , tanggal, jam, pengawet yang digunakan e. form jawaban atau bacaan hasil, ditandatangani oleh SpPA

Agar disiapkan dokumen permintaan pemeriksaan lab rujukan melalui laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu a. formulir permintaan pemeriksaan lab rujukan, ditandatangani oleh DPJP dan diisi diagnosis klinis b. spesimen diisi sticker identitas pasien c. buku pengiriman/buku ekspedisi pengiriman spesimen ke lab rujukan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam, diagnosis, tujuan pemeriksaan, tandatangan petugas lab rujukan PK/PA/MIKRO

Agar disiapkan Kebijakan tentang Rentang Nilai Normal pemeriksaan lab PK di RS ini

Agar disiapkan dokumen berkas formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang telah diisi lengkap dengan ringkasan/dugaan diagnosis klinis, ditandatangani oleh staf medis. Akan dilakukan wawancara dengan : staf medis dan petugas administrasi laboratorium terkait permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnosis klinis pasien

Agar disiapkan dokumen formulir hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap dengan rentang nilai normal Agar disiapkan berkas Program mutu laboratorium klinis yaitu a. Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten c. Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP3.) d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan validasi metode test laboratorium PK (PMI) yaitu a. daftar metode pemeriksaan yang dilakukan validasi b. laporan hasil validasi metode tes, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait metode tes yang dipakai

Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan surveilance harian pelaksanaan pelayanan laboratorium ( QC ) yaitu a. formulir surveilans yang sudah diisi lengkap b. laporan rekapitulasi hasil surveilans, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium

Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan tes reagen laboratorium yaitu a. formulir tes reagen yang sudah diisi hasil tes b. laporan rekapitulasi hasil tes reagen dibandingkan dengan standar akurasi reagen/dari produsen, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah / perbedaan Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait pelaksanaan tes reagen, apa kendala dan tindak lanjutnya, staf laboratorium Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan koreksi cepat hasil pemeriksaan lab yaitu a. formulir koreksi cepat yang sudah diisi hasil koreksi nya b. laporan rekapitulasi hasil koreksi cepat, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait pelaksanaanntindakan koreksi cepat, apa kendala dan tindak lanjutnya Agar disiapkan SERTIFIKAT PME tiap tahun yaitu a. sertifikat PME tiap tahun b. dokumen laporan hasil PME ke direktur beserta analisis dan usulan RTL bila hasil tidak baik Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan tindak lanjut dari hasil PME yaitu antara lain a. dokumen persetujuan pengadaan alat baru / perbaikan alat lama b. mengikuti PME secara rutin c. Pelatihan staf Agar disiapkan dokumen berkas fotokopi ijin operasional Lab rujukan yaitu a. fotokopi ijin operasional lab rujukan dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin b. fotokopi sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui (Kans) Akan dilakukan wawancara dengan : direktur/Ka Instalasi Lab terkait ijin operasional dan sertifikasi Lab rujukan

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan kendali mutu lab rujukan yaitu a. laporan pelaksanaan PME tiap tahun b. sertifikat PME Lab rujukan tiap tahun Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait bukti proses pelaksanaan PME Lab rujukan

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab evaluasi mutu lab rujukan dan UTW nya yaitu a. melakukan review terhadap hasil pemeriksaan lab rujukan b. membuat rekapitulasi hasil review lab rujukan Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait hasil review lab rujukan

Agar disiapkan dokumen berkas laporan tahunan terkait PME lab rujukan dari Ka Instalasi laboratorium ke direktur yaitu a. dokumen berkas rekapitulasi hasil review mutu lab rujukan dan analisisnya b. Membuat usulan rekomendasi kelanjutan MoU berdasarkan hasil review mutu lab rujukan dengan juga mempertimbangkan hasil PME lab rujukan c. membuat laporan tahunan hasil review lab rujukan dan hasil PME lab rujukan ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait laporan tahunan hasil PME Lab rujukan Agar disiapkan dokumen Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Darah yaitu a. Tatalaksana permintaan darah b. tatalaksana penyimpanan darah c. tatalaksana tes kecocokan d. Tatalaksana distribusi darah Agar disiapkan dokumen RM dimana terlampir formulir informed consent yang sudah diisi LENGKAP yaitu a. tentang penjelasan tentang tujuan dan manfaat tranfusi darah, produk darah b. tentang risiko tranfusi darah dan produk darah c. dilbubuhkan tandatangan bila sudah mengerti terhadap informasi tsb d. dibubuhkan tandatangan persetujuan tranfusi darah oleh keluarga pasien dan DPJP Akan dilakukan wawancara dengan DPJP, PPA perawat dan pasien/keluarga terkait persetujuan pemberian tranfusi darah dan produk darah

Agar disiapkan dokumen laporan hasil monev pelaksanaan tranfusi darah yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan tranfusi darah/ produk darah (check list termasuk terjadinya reaksi tranfusi) b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan masalah c. dokumen RCA bila terjadi kesalahan pemberian darah / produk darah d. laporan KTD/sentinel ke direktur, tim KPRS dan Komite Keselamatan Pasien (Pusat) e. dokumen laporan bila terjadi reaksi tranfusi dan kecepatan penanganannya f. laporan hasil monev tahunan ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : PPA Perawat terkait tatalaksana tranfusi darah dan reaksi tranfusi

Agar disiapkan SK Penanggungjawab Pelayanan darah dan UTW nya serta dengan kualifikasi (PMK 83/2004) untuk UTD/Bank Darah adalah 1. dokter 2. Memiliki sertifikat pelatihan teknis dan manajemen di bidang pelayanan darah 3. memiliki sertifikat pelatihan tranfusi darah Akan dilakukan wawancara dengan : petugas/penanggungjawab bank darah, PPA perawat tentang pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi Agar disiapkan dokumen laporan supervisi pelayanan darah yaitu lembar check list supervisi dan laporan perlaksanaan supervisi berupa rekapitulasi hasil supervisi sesuai checklist yaitu tentang a) pelaksanaan permintaan darah b) pelaksanaan penyimpanan darah c) pelaksanaan cross check atau kecocokan darah d) pelaksanaan pengambilan darah dari unit tranfusi darah Akan dilakukan wawancara dengan petugas bank darah, petugas laboratorium sebagai pelaksana rujukan tranfusi darah (bila tidak tersedia Bank Darah) terkait supervisi pelayanan darah Agar disiapkan Program Kendali Mutu Pelayanan Darah Dan Tranfusi Darah

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program kendali mutu pelayanan darah dan tranfusi darah yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi darah (check list) b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan kendala c. laporan hasil monev pelayanan darah dan tranfusi darah ke direktur dan ke tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan Ka Bank Darah / penanggungjawab pelayanan darah terkait program mutu pelayanan darah dan tranfusi

Ada Kebijakan Pelayanan RIR yang mengatur tentang 1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR 2. Pedoman Pelayanan RIR yaitu a.l a. SPO Tatalaksana Pelayanan Radiodiagnostik b. SPO Tatalaksana Pelayanan Diagnostik Imajing

Akan dilakukan observasi di instalasi RIR untuk melihat pelayanan di luar jam kerja atau pelayanan RIR 24 jam dengan cara : a) memeriksa daftar jaga, b) melihat jam yang tertera di form permintaan dan hasil pemeriksaan, c) melihat buku registrasi tercatat jam kedatangan pasien/permintaan pemeriksaan RIR dan jam penyerahan hasil pemeriksaan RIR Akan dilakukan wawancara dengan staf klinis dan radiografer terkait layanan 24 jam Agar disiapkan Daftar Dokter konsultan dibidang diagnostik khusus (Nama lengkap dgn gelar nya, alamat email dan nomor telpon yang bisa dihubungi ) Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait konsultasi dengan konsultan diagnostik khusus sesuai dengan daftar

Agar disiapkan dokumen berkas rapat pemilihan Pelayanan RIR Rujukan yaitu a. Undangan rapat hadir operasional, daftar tarif dll

c. notulen rapat

b. daftar

d. sertifikat mutu Lab rujukan, ijin (proposal calon yan RIR Rujukan) e. laporan

hasil rapat dengan rekomendasinya Akan dilakukan wawancara dengan Direktur, Ka Instalasi RIR terkait proses pemilihan Pelayanan RIR Rujukan

Agar disiapkan dokumen catatan adanya proses merujuk permintaan pemeriksaan radiologi ke Yan RIR rujukan yaitu 1. formulir permintaan pemeriksaan radiologi ke Yan RIR Rujukan melalui Instalasi RIR RS 2. ada bukti pencatatan permintaan pemeriksaan ke Pelayanan RIR Rujukan di buku register permintaan layanan RIR 3. ada buku penerimaan hasil dari Yan RIR Rujukan 4. Buku serah terima hasil RIR Rujukan Akan dilakukan wawancara dengan petugas administrasi RIR terkait permintaan pemeriksaan ke RIR Rujukan dan staf klinis RS Agar disiapkan SK Kepala Pelayanan RIR lengkap dengan UTW (Sp Radiologi) yaitu a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR Lihat PMK 1014/2008 tentang Pelayanan Radiologi Agar disiapkan dokumen semua berkas rapat Penyusunan dan Evaluasi Panduan dan SPO tatalaksana pelayanan RIR yaitu a. undangan daftar hadir notulen

b. c.

d. laporan hasil rapat Akan dilakukan wawancara dengan Kepala RIR, Staf RIR Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi yang sudah ditetapkan yaitu 1. formulir permintaan layanan RIR 2. dokumen pembacaan hasil sesuai dengan respon time yang telah ditetapkan 3. daftar jaga RIR 24 jam 4. Buku register dan laporan pelayanan RIR Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait pelaksanaan pelayanan RIR sampai pembacaan hasil dan penyerahan hasil ke pasien Agar disiapkan dokumen bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi RIR yaitu Buku register dan laporan pelayanan RIR dengan bukti paraf Ka Instalasi RIR (sesuai SPO Pengawasan administrasi RIR) Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait laporan harian pelayanan RIR

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan program kendali mutu RIR dan monev nya yaitu a. SK Penetapan standar mutu RIR

b. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program mutu RIR c. dokumen analisis berdasarkan standar mutu yang sudah ditetapkan dan buat usulan rekomendasi RTL d. laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait hasil evaluasi pelayanan RIR, analisis dan usulan tindaklanjutnya Agar disiapkan dokumen berkas monev pelaksanaan semua layanan RIR yaitu a. dokumen rekapitulasi semua pelayanan RIR b. dokumen rekapitulasi kegagalan pelaksanaan/hasil pemeriksaan RIR c. dokumen rekapitulasi penyebab kegagalan pelaksanaan pemeriksaan RIR d. semua data dianalisis dan usulan RTL e. Laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan RIR Agar disiapkan Dokumen Pola Ketenagaan Instalasi RIR yaitu a. Dokumen penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan Kepala SDM, Ka RIR dan radiografer untuk mengetahui beban kerja serta kebutuhan tenaga yang sebenarnya

Agar disiapkan dokumen berkas kredensial radiografer yaitu a.STR b. Ijasah

c. Sertifikat kompetensi (termasuk POCT) d. Dokumen wawancara dengan Komite Penunjang Medik/ SDM/ Ka RIR e. SPK f. RKK (termasuk POCT) Akan dilakukan wawancara dengan : Lakukan wawancara dengan Ka RIR dan staf radiografer terkait proses kredensial yang dilakukannya

Agar disiapkan dokumen berkas kredensial Sp Rad yaitu a.STR dan SIP b. Ijasah c. Sertifikat kompetensi d. Dokumen wawancara dengan Komite Medik / mitra bestari e. SPK Akan dilakukan wawancara denganW: Lakukan wawancara dengan Komite medik (sub komite kredensial) dan dokter spesialis Radiologi terkait proses kredensial yang dilakukannya

Agar disiapkan dokumen berkas supervisi pelayanan RIR yaitu a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi RIR (ada check list supervisi) b. dokumen analisis temuan dan usulan RTL nya c. Laporan hasil supervisi ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala dan staf RIR

Agar disiapkan Program Manajemen Risiko RIR yaitu a. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar pelayanan RIR yg berlaku dan peraturan perUUan (PMK 1190/2010 tentang ijin edar, PMK 780/2008 tentang penyelenggaraaan pelayanan radiologi, PMK 1014/2008 tentang standar pelayanan rad diagnostik di sarana pelayanan kes , Perwas Tenaga Nuklir 8/2011 tentang keselamatan radiasi dlm penggunaan pst sinar x rad diagnostik dan intervensi) IJIN BAPETEN b. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi c. Pemantauan terhadap ketersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi d. Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur keselamatan e. Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko yang terintegrasi dengan program Manajemen Risiko RS/K3 RS dan Kom PPI di RIR a s/d e (EP1) yaitu a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko RIR (ada check list nya) b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau bila ada KTD/sentinel) c. laporan pelaksanaan manajemen risiko RIR ke direktur, tim K3RS, Tim PPI Akan dilakukan wawancara dengan penanggung jawab manajemen risiko RS, tim PPI, staf RIR, terkait pelaksanaan program manajemen risiko yang dilaksanakan di RIR Agar disiapkan dokumen laporan (ada maupun tidak ada) kejadian yang tidak diharapkan ke K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali Akan dilakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf RIR, staf K3RS, Kom PPI terkait laporan yang disampaikan setahun sekali

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR yaitu a. daftar peserta orientasi b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan c. Pre dan pos test d. laporan pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR terkait program orientasi ongoing di instalasi RIR Agar disiapkan SPO Tatalaksana pra tindakan RIR yaitu a. Dilakukan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai AP6.3.1 EP 2 b. Diberikan penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR c. Dibuat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR d. Dilakukan identifikasi adanya risiko radiasi sesuai AP 6.3.1 EP 4

Agar disiapkan dokumen daftar dosis maksimum radiasi yang akan diberikan pada pemeriksaan RIR Akan dilakukan wawancara dengan radiolog terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang dilakukan RIR

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi atau informed consent terkait dosis radiasi yang berisi a. rencana dosis radiasi yang akan diberikan b. komplikasi yang mungkin terjadi terkait pemberian radiasi c. tandatangan pasien/keluarga bahwa mengerti tentang penjelasan tsb

d. tandatangan pemberi edukasi (SpRadiologi) Akan dilakukan wawancara dengan radiografer/Staf RIR terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang akan dilakukan pemeriksaan imajing Agar disiapkan dokumen berkas laporan paparan radiasi yang telah diterima oleh staf RIR yaitu a. dokumen rekapitulasi data paparan radiasi pada semua staf b. dokumen analisis berdasarkan standar Peraturan Kepala Pengawas Tenaga Nuklir no 8/2011 pasal 31 dan usulan RTL bila ada kendala / kebocoran radiasi c. dokumen laporan paparan radiasi ke direktur , Bapeten dan Tim K3RS Akan dilakukan observasi di Instalasi RIR untuk melihat langsung proses pelaksanaan pemeriksaan RIR, cara menyimpan apron untuk mengetahui kondisi apron sebagai alat proteksi radiasi yang digunakan di RIR Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR terkait penggunaan APD proteksi radiasi di RIR

Agar disiapkan Kebijakan tentang Respon Time pelaporan hasil pemeriksaan RIR Rutin dan Cito

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pemeriksaan RIR rutin yaitu a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time pemeriksaan RIR rutin b. dokumen analisis dan usulan RTL c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR rutin ke Tim PMKP dan Direktur Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pemeriksaan RIR cito yaitu a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time pemeriksaan RIR cito b. dokumen analisis dan usulan RTL c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR cito ke Tim PMKP dan Direktur Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi

Agar disiapkan Program Pengelolaan Peralatan RIR Terintegrasi (termasuk peralatan yang di luar instalasi RIR dan peralatan yang tersedia melalui kontrak) yaitu tentang a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kalibrasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan uji fungsi alat RIR oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu a. Laporan uji fungsi alat lama (tiap hari) dan laporan hasil uji fungsi alat baru (saat diserahkan ke unit RIR) b. sertifikat pelatihan uji fungsi alat RIR (ijasah ATEM) Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR, operator alat RIR terkait uji fungsi yang telah dilakukan dan kapan jadwal dilakukan uji fungsi alat RIR

Agar disiapkan dokumen bukti berupa dokumen berkas pelaksanaan inspeksi berkala pada alat RIR oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu a. jadwal inspeksi berkala dan laporan hasi lnspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list pengelolaan peralatan RIR (a s/d h) (AP6.5) b. sertifikat pelatihan terkait peralatan RIR (ijasah ATEM) Akan dilakukan wawancara dengan staf operator peralatan RIR terkait inspeksi berkala oleh IPS RS

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat RIR oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan Akan dilakukan wawancara dengan staf operator alat RIR terkait pemeliharaan peralatan RIR secara berkala oleh IPS RS

Agar disiapkan dokumen berkas sertifikat kalibrasi alat RIR oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes Akan dilakukan wawancara dengan operator alat,staf terkait, IPSRS terkait kalibrasi berkala pada semua alat RIR

Agar disiapkan daftar inventaris semua alat RIR baik di dalam maupun di luar unit RIR

Akan dilakukan wawancara dengan operator alat, staf RIR dan IPSRS terkait inventaris alat RIR, termasuk alat yang rusak atau tidak ada ijinnya

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat RIR beserta analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb Akan dilakukan wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR (ATEM), IPSRS terkait monitoring kegagalan alat dan apa usaha tindak lanjut yang dilakukan

Agar disiapkan dokumen berkas proses pengembalian alat RIR (recall oleh pabrik) yaitu a. dokumen re-call dari pabrik b. disposisi pengembalian alat dari direktur c. berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2

Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita acara pengembalian alat yang di recall oleh pabrik Bila tidak ada re-call maka EP ini diajukan utk TDD

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program peralatan RIR a - h tiap tahun yaitu a. Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a-h b. dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala c. laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR dan IPSRS terkait pelaksanaan program peralatan RIR, kendala dan rencana program berikutnya

Agar disiapkan Program Pegadaan logistik RIR yaitu a. pengadaan film x-ray b. pengadaan reagen / kontras c. jelly USG dll

d. kertas printer

Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik Instalasi RIR yaitu a. Tatalaksana pengadaan logistik RIR, b. Tatalaksana peyimpanan, c. Tatalaksana pendistribusian, d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan film X-ray, reagen dan bahan lainnya e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan film X-ray dan bahan lainnya Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan film X-ray dengan kode labelnya, dan tatalaksana penyimpanan sesuai dengan instruksi di kemasannya Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan film X-ray, lihat label dan sesuaikan kondisi ruangan dengan persyaratan dalam kemasan film tsb Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR, staf Farmasi terkait tatalaksana penyimpanan film X-ray

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev perbekalan RIR yaitu a. Dokumen rekapitulasi data logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list) b. dokumen analisis dan usulan RTL nya c. Laporan hasil monev ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, staf Farmasi terkait hasil evaluasi tatalaksana penyimpanan dan hubungannya dengan akurasi hasil pemeriksaan

Agar disiapkan dokumen Program mutu RIR , sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 yaitu a. validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi; b. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang; c. koreksi cepat jika ditemukan masalah; d. audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer ; e. dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan validasi metode tes yaitu a. kartu harian utk validasi metode tes b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ada ketidaksesuaian dengan hasil yang diharapkan c. dokumen laporan pelaksanaan validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi dengan Ka Unit RIR, staf RIR terkait metode tes yang dipakai

Akan dilakukan wawancara

Agar disiapkan dokumen buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu a. tanggal pelaksanaan imajing b. tanggal pembacaan imajing c. SpRadiologi yg membaca d. masalah yang ditemukan terkait kualitas imajing e. usulan RTL dan persetujuan Ka Instalasi RIR f. laporan ke direktur RS Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf RIR terkait pengawasan harian terhadap hasil pemeriksaan RIR Agar disiapkan dokumen buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu a. tanggal pelaksanaan imajing b. tanggal pembacaan imajing c. SpRadiologi yg membaca d. masalah yang ditemukan terkait e. catatan koreksi cepat

hasil pembacaan imajing hasil pembacaan f. persetujuan Ka Instalasi RIR Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf RIR terkait koreksi cepat yang dilakukan bila terjadi masalah Agar disiapkan dokumen laporan audit logistik tertentu yaitu film, kontras, cairan developer, fixer yaitu a. dokumen rekapitulasi data check list audit b. dokumen analisis dan usulan RTL c. dokumen laporan ke Ka Instalasi Farmasi dan ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, terkait audit terhadap perbekalan yang disimpan di instalasi RIR

Agar disiapkan dokumen laporan semua hasil dan tindakan koreksi pemeriksaan RIR Akan dilakukan wawancara dengan Kepala RIR, staf administrasi RIR terkait penyimpanan dokumen semua hasil pemeriksaan maupun koreksi pemeriksaan RIR

Agar disiapkan dokumen perijinan alat RIR Rujukan a. Sertifikat alat RIR Rujukan b. Ijin edar alat RIR berdasarkan PMK 1190/2010 c. Ijin operasional dari BAPETEN

Agar disiapkan dokumen Sertifikat mutu pelayanan RIR Rujukan setiap tahun Akan dilakukan wawancara dengan kepala dan staf RIR yang bertugas melakukan evaluasi kontrol mutu RIR rujukan

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab kontrol mutu RIR Rujukan dengan UTW nya a. melakukan review terhadap kontrol mutu yan RIR Rujukan b. membuat laporan ke direktur terkait hasil review kontrol mutu yan RIR Rujukan Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait penunjukkan staf RIR untuk melakukan review twehadap kontrol mutu RIR Rujukan

Agar disiapkan dokumen berkas laporan kontrol mutu RIR rujukan a. dokumen rekapitulasi hasil kontrol mutu b. dokumen analisis dan mengusulkan rencana tindak lanjutnya c. Laporan kontrol mutu RIR rujukan ke direktur

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung Standar

ARK.1

No urut

Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah 3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan 4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang 5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1

Ada regulasi tentang proses triase berbasis 1 bukti. (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 2 kegawatannya.(D,W)

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. 3 (D,W,S)

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan 4 prioritas. (D,W,S)

ARK.1.2

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 1 rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan 3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait 4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

ARK.1.3

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 1 pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam 2 medis. (D,W)

ARK.2

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien 2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien 3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk 4 observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

Staf memahami dan melaksanakan semua 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga 7 MIRM 1)

ARK.2.1

Penjelasan termasuk rencana asuhan 1 didokumentasikan. (D,W)

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang 3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien 4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

ARK.2.2

Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 2 menghindari penumpukan. (D,W)

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya 3 perbaikannya. (D,O,W)

ARK.2.3

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam 2 menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien 4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

ARK.3

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan 2 ARK 4)

ARK.3.1

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). 1 (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud 2 dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi 4 dengan PPA. (D,W)

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat 5 lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

ARK.3.2

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. 1 (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila 2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses 3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. 4 (D,W)

ARK.3.3

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi 1 dengan form transfer pasien. (R) Form tersebut memuat indikasi pasien masuk 2 dirawat. (D) Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 3 (D) Form tersebut memuat setiap diagnosis yang 4 dibuat. (D) Form tersebut memuat setiap prosedur yang 5 dilakukan. (D)

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan 6 tindakan lain yang dilakukan. (D) Form tersebut memuat keadaan pasien pada 7 waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

ARK.4

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 1 pelayanan pasien. (R)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan 3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit 4 selama periode waktu tertentu. (D,W)

ARK.4.1

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 1 pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan bantuan 2 pelayanan.(D)

ARK.4.2

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 1 (D) Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 2 (D)

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan 3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah 4 sakit. (D) Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari 5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

ARK.4.2.1

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab 2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) Satu salinan ringkasan yang lengkap 3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah 4 sakit. (D)

ARK.4.3

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi 1 rumah sakit. (R) Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan 2 mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu 4 serta keselamatan pasien. (D,W)

ARK.4.4

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang 2 belum lengkap. (D,O,W) Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 3 pemulangan pasien. (D) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak 5 melanjutkan program pengobatan. (D)

ARK.4.4.1

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya 2 sendiri atau lingkungan. (D,W)

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. 3 (D,W)

ARK.5

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan 2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 3 (D,W) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 4 yang sering dirujuk. (R)

ARK.5.1

Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan 1 pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam 2 medis. (D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. 3 (D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf 4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan 5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

ARK.5.2

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 2 pelayanan lebih lanjut. (D) Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan 3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

ARK.6

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 1 pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) 3 (D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)

um Daerah Pambalah Batung Telusur Dokumen

Regulasi: Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS.

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan

Dokumen: Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK. (Panduan Praktik Klinik) Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Staf klinis laboratorium dan radiologi

Dokumen: Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. Daftar jenis pelayanan Wawancara: Staf medis Staf keperawatan

Dokumen: Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. Observasi: Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Staf admisi

Dokumen: 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining . 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. Observasi: Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Regulasi: Regulasi tentang triase berbasis bukti (menggunakan acuan yang berbasis bukti)

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti. Wawancara: Dokter IGD Perawat IGD

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan. Wawancara: Dokter IGD Perawat IGD Simulasi: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan.

Dokumen: Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien. Wawancara: Dokter IGD Perawat IGD Simulasi: Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase.

Regulasi: Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap. Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan pasien. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan

Dokumen: Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif . Wawancara: Staf medis Staf keperawatan

Regulasi: Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya.

Dokumen: Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Pasien

Regulasi: Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7.

Dokumen: Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Pasien

Dokumen: Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Pasien

Dokumen: Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk observasi termasuk edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Pasien

Dokumen: Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan rawat intensif. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7. Wawancara: Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. Wawancara: Staf admisi Pasien/keluarga

Dokumentasi: 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi.(Lihat HPK 2;2.1;2.2.) 2) Form general consent. (Lihat HPK 5) Wawancara: Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat terkait dengan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ; 4;4.1;HPK 2.2) Wawancara: Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS. Wawancara: Staf admisi Pasien/keluarga

Wawancara: Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)

Regulasi: Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana. Wawancara: Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala. Observasi: Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD. Wawancara: Dokter IGD Perawat IGD Kepala IGD Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar Di rawat intensif ,antara lain ICU,ICCU,PICU,NICU. Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar, unit stroke ,ruang perawatan paliatif . Lain lain,misalnya untuk riset atau programprogram lain . untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), termasuk dokumentasinya.

Dokumen: Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan kriteria. Wawancara: Dokter unit terkait Perawat unit terkait Kepala unit terkait

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria. Wawancara: Dokter unit terkait Perawat unit terkait Kepala unit terkait

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria,dapat berupa form tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk checklist. Wawancara: Dokter unit terkait Perawat unit terkait Kepala unit terkait

Regulasi: Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3. (Lihat ARK 4 dan 4.1)

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis. Wawancara DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang MPP dan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered care) termasuk: penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 sesuai PAP 2.

Dokumen: Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas. Wawancara: Manajer Pelayanan Pasien Kepala/staf SDM

Dokumen: 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis. 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP. Wawancara: Staf Klinis Manajer Pelayanan Pasien

Dokumen: Bukti form MPP (form A dan form B) Wawancara: Staf Klinis Manajer Pelayanan Pasien.

Dokumen: Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP. Observasi: Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan. Wawancara: DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Dokumen: Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien. Observasi: Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan. Wawancara: DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien

Regulasi: Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA.

Regulasi: Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama

Dokumen: Bukti berupa: 1) SPK dan RKK yang masih berlaku. 2) Form pencatatan DPJP. Wawancara: Pimpinan RS Komite medis/sub komite kredensial DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Dokumen: Bukti penetapan DPJP Utama. Wawancara: DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7. Dokumen: Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat. Dokumen: Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Dokumen: Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat. Dokumen: Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan. Dokumen: Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. Dokumen: Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).

Dokumen: Bukti tentang kelengkapan pengisian form. Observasi: Lihat form transfer. Wawancara: Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf klinis Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: kriteria pemulangan pasien kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK 4.2.1)

Dokumen: Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada rekam medis. Wawancara: DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien

Regulasi: Regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. Wawancara: DPJP/PPA lainnya Staf klinis Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Dokumen: Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning). Wawancara: DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan. Wawancara: DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2. Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit.

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

Dokumen: Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Wawancara: DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada: 1) pasien 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban rujukan 3) rekam medis 4) pihak penjamin pasien Wawancara: DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap Staf Rekam Medis Pasien/keluarga Dokumen: Sesuai EP 2. Dokumen: Sesuai EP 2.

Regulasi: Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi: 1) kriteria diagnosis yang kompleks 2) kriteria asuhan yang kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).

Regulasi: Sesuai EP 1.

Regulasi: Sesuai EP 1. Dokumen: Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP.

Dokumen: Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wawancara: DPJP Staf klinis Staf Rekam Medis Komite/tim PMKP

Regulasi: Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA) 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan.

Dokumen: Bukti tentang pemberian edukasi. Observasi: Lihat bukti pemberian edukasi. Wawancara: DPJP

Dokumen: Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi.

Dokumen: Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.

Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri.

Regulasi: Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).

Dokumen: Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif. Wawancara: Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).

Dokumen: Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga. Wawancara: DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis Pasien/keluarga

Regulasi : Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1).

Dokumen: Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

Dokumen: Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. Wawancara: DPJP Staf keperawatan Petugas Ambulans Regulasi: Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.

Dokumen: Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. Wawancara: DPJP Staf keperawatan Staf klinis terkait

Dokumen: Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. Wawancara: Staf keperawatan Petugas pendamping

Dokumen: Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan. Observasi: Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. Wawancara: Staf keperawatan Staf Farmasi Petugas Ambulance

Dokumen: Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. Observasi: Lihat form serah terima pasien. Wawancara: Staf terkait Petugas Ambulans Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

Dokumen: Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. Dokumen: Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

Dokumen: Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.

Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. Observasi: Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. Wawancara: DPJP Komite/tim PMKP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf keperawatan Petugas Ambulans

Regulasi: Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan.

Dokumen: Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen. Observasi: Penyediaan alat transportasi pasien Wawancara: Kepala unit kerja Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf terkait Sopir ambulans

Dokumen: Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2. Observasi: Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi. Wawancara: IPCN Staf terkait Sopir ambulans

Dokumen: Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. Wawancara: Staf terkait Sopir ambulans

Rekomendasi Agar dibuat Panduan Skrining yang mengatur tentang : 1.Tatalaksana skrinning di dalam dan di luar RS ( di IGD/ Triase/melalui telpon, Rawat Jalan, tempat penjemputan dan di atas kendaraan /ambulance perujuk/ ranap) 2. Indikasi pasien dirawat, tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk setelah diperoleh hasil tes yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. 3. Bentuk asesmen pasien selalu menggunakan metode IAR dan dibuat oleh PPA dokter dan perawat Agar disiapkan formulir skrining utk psn rawat jalan/form asesmen awal IGD/di luar RS yang sudah diisi lengkap sesuai panduan skrining Akan dilakukan wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan dokumen hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining (sesuai kebutuhan / PPK) . Akan dilakukan wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan, Petugas laboratorium dan Radiologi

Agar disiapkan 1. formulir skrining rawat jalan (bisa dalam bentuk check list yang berisi kebutuhan pasien rajal sesuai daftar layanan rajal RS, daftar nama dokter praktek di RS ini) 2. dokumen RM berisi asesmen awal IGD yang berisi diagnosis dan dapat dilayanani sesuai daftar

pelayanan / fasilitas RS

dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Akan

Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi surat pengantar ranap (utk psn

ranap/IGD), surat rujukan ke dokter tertentu(untk psn rajal)

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi

Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi asesmen awal IGD lengkap, hasil

pemeriksaan penunjang, surat pengantar opname / surat rujukan dari luar Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan Panduan Triase berbasis bukti (referensi)

Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM dimana pada asesmen awal IGD, bisa dipilah prioritas pelayanan yang dibutuhkan tergantung kegawatan pasien Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan internal/ external Triase (berbasis bukti) yaitu : 1. Undangan 2. Daftar Peserta / Daftar hadir 3. Materi (Umum maupun khusus). 4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test) 5. Sertifikat. 6. Laporan pelaksanaan pelatihan Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD Akan dilakukan Simulasi: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

Agar disiapkan dokumen bukti formulir triase / bisa menjadi bagian dari asesmen awal IGD yaitu pemilihan prioritas pelayanan sesuai kegawatannya (kondisi mendesak mendapat pelayanan lebih dahulu) Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD Akan dilakukan simulasi pelaksanaan triase

Agar dibuat Panduan skrining (ARK1) pasien rawat inap yang menetapkan jenis dan kriteria kebutuhan pelayanan yaitu preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana dilakukan pemilahan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif yaitu kolom dirawat di..... Ada daftar pelayanan yaitu ruang terpisah untuk perawatana bayi sehat /preventif dan bayi sakit, ruang paliatif utk pasien2 Ca stadium lanjut, ruang pasien stroke non hemoragik yang hanya butuh rehabilitasi, ruang khusus pasien menular (isolasi), hanya observasi di IGD/preventif dll Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana kemudian ditentukan asuhan/tindakan selanjutnya setelah ditentukan ruang perawatan sesuai kebutuhannya Akan dilakukan observasi terkait kesesuaian pemberian pelayanan rawat inap dengan kebutuhan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dengan lebih dari 1 diagnosis maka ditentukan prioritas pelayanan yang dibutuhkan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan bukti SPO Penundaan Pelayanan di semua unit pelayanan yaitu 1. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan 2. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Inap 3. SPO Penundaan Pelayanan di IGD 4. SPO Penundaan Pelayanan di RIR 5. SPO Penundaan Laboratorium 6. SPO Penundaan Yan Darah 7. SPO Penundaan Pelayanan Keuangan Agar disiapkan dokumen berkas RM yaitu form KIE dimana dilakukan pencatatan pemberian informasi terkait penundaan layanan dan ada catatan tentang informasi alternatif yang diusulkan pada pasien dan keluarga, ada tandatangan pasien dan keluarga bahwa ybs mengerti tentang informasi tsb Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien

Agar disiapkan dokumen 1. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 2. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap 3. SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 4. SPO Penerimaan Pasien Gawat Darurat ke Rawat Inap 5. SPO Observasi Pasien 6. SPO Tatalaksana Pelayanan Pasien bila Tidak Tersedia TT

Agar disiapkan dokumen bukti berupa : 1. Dokumen penerimaan pasien rawat inap yaitu

a. surat pengantar MRS b. pengisian formulir identitas c. penjelasan tentang perkiraan biaya d.pemilihan ruang perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya) e. formulir general consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga f. formulir hak dan kewajiban pasien selama dirawat g. penjelasan tentang tata tertib RS h. diterbitkannya kartu berobat Agar disiapkan dokumen bukti berupa : Dokumen penerimaan pasien rawat inap dari IGD yaitu a. surat pengantar MRS dari dokter IGD, surat rujukan dari pelayanan kes di luar RS (bila ada) b. penjelasan tentang perkiraan biaya (ada daftar perkiraan biaya) c. pemilihan ruang perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya) d. pemilihan DPJP / ada daftar dokter yang memiliki SIP di RS ini e. ada / dibuatkan kartu berobat f. formulir general consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga g. penjelasan tentang hak dan kewajiban Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana ditetapkan pasien dilakukan observasi di IGD, ada form KIE atau lembar informasi dan edukasi dimana diisi penjelasan terkait tujuan dilakukannya observasi terhadap kondisi pasien dan pasien mengerti (ada tandatangan pasien/keluarga) Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana pasien sudah ditetapkan untuk opname, ada formulir KIE atau form informasi dan edukasi dimana dicatat perjelas kepada pasien dan keluarga terkait masalah ketersediaan TT, alternatif lain terkait TT, ada tandatangan pasien/keluarga bahwa mereka mengerti Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga

Akan dilakukan observasi terkait pelaksanaan regulasi EP 1-5 dan EP 7 yaitu Penerimaan pasien rawat inap

1.

2. Pendaftaran pasien rawat jalan 3. Penerimaan pasien rawat inap dari IGD 4. Penahanan pasien untuk observasi tersedia TT

5. Pengelolaan pasien bila tidak

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi, Pasien/keluarga Agar disiapkan dokumen bukti print out pendaftaran online dari komputer pendaftaran rawat inap dan rawat jalan Akan dilakukan wawancara dengan : Staf admisi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen

1. berkas RM pasien dimana terlampir asesmen awal IGD/Rajal yang sudah diisi dengan lengkap yaitu tertulis dengan lengkap rencana asuhan, formulir informasi dan edukasi yang telah diisi tentang penjelasana rencana asuhan terhadap pasien. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani 2. Formulir general consent untuk tindakan standar yang akan diberikan. Bila memerlukan tindakan risiko tinggi atau tindakan bedah maka disiapkan dokumen bukti berupa formulir Informed Consent yang sudah diisi oleh DPJP terkait informasi rencana tindakan, risiko, alternatif lain, hasil yang diharapkan maupun kemungkinan risiko terburuk yang bisa terjadi. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani. Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien dimana terlampir formulir edukasi dan informasi, formulir P3, brosur, yang menjelaskan tentang hasil asuhan yang diharapkan. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen persetujuan biaya/tanggungan, daftar tarif RS, daftar kerjasama dgn asuransi dan cara pembayaran klaim nya Akan dilakukan wawancara dengan : staf admisi, pasien/keluarga

Akan dilakukan wawancara denganpasien/keluarga dan petugas pendaftaran tentang

a. informasi yang diperoleh terkait rencana asuhan b. informasi yang diperoleh terkait hasil asuhan yang diharapkan c. informasi yang diperoleh terkait perkiraan biaya Agar dibuat Panduan Admisi Rawat Inap yang mengatur tentang proses yang harus diketahui oleh pasien sebelum pasien masuk RS yaitu lemen a) s/d g) pada Maksud dan Tujuan : 1. ketersediaan tempat tidur rawat inap; 2. fasilitas tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; 3. staf yang cukup untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; 4. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca anestesi); 5. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); 6. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; 7. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Agar disiapkan leaflet / banner alur pelayanan pasien di rawat jalan, rawat inap dan IGD, RIR dan laboratorium , Rambu2 alur evakuasi menuju Titik kumpul yang jelas Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien

Agar disiapkani dokumen laporan monev pelaksanaan alur pasien tiap tahun yaitu 1. Rekapitulasi data pelaksanaan alur pelayanan pasien (checklist 1 s/d 7 di EP1) 2. Dokumen analisis dan buat usulan RTL 3. Laporan hasil monev pelaksanaan alur pelayanan pasien ke Kepala Unit Pelayanan atau Ka Bidang Pelayanan Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan alur pelayanan pasien IGD Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien, Pasien /keluarga

Agar dibuat Pedoman Pelayanan yang merangkum semua kriteria masuk dan keluar unit khusus di RS ini yaitu intensive unit care (ICU)

Pedoman ICU dimana tercantum kriteria masuk dan keluar

Agar disiapkan 1. dokumen rapat (Undangan, daftar hadir, notulen rapat) yang membahas tentang kriteria masuk dan keluar unit intensif (ICU, HCU,PICU, NICU), unit spesialis lain, ruang paliatif (sesuai dengan PPK dan kriteria EP1), pelayanan khusus, Pelayanan pasien penelitian 2. Staf yang hadir harus memiliki SPK dan RKK di unit ybs Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif

Agar disiapkan bukti dokumen pelaksanaan pelatihan dengan materi Pedoman Pelayanan (ARK 2.3EP1), Dokumen yang disiapkan antara lain : 1. Undangan 2. Daftar Peserta / Daftar hadir 3. Materi (Umum maupun khusus). 4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test) 5. Sertifikat. 6. Laporan pelaksanaan pelatihan 7. Belum dilakukan pelatihan ICU, NICU Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif

Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asesmen awal/asesmen ulang yang dibuat DPJP sesuai dengan kriteria ARK2.3EP1 Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif

Agar dibuat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau discharge planning yang meliputi : a. Mulai dibuat awal rawat inap b. Ada penetapan kriteria pasien yang memerlukan P3 c. Dikoordinir oleh MPP

Agar disiapkan dokumen formulir P3 (Discharge Planning) dalam berkas RM yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh MPP/PPA perawat Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien, Pasien/keluarga

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Berkesinambungan dimana diatur tentang : 1. Penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja 2. Manajer pelayanan pasien (MPP) berperan sebagai koordinator semua kesinambungan dan pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat yaitu di Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; Pelayanan diagnostik dan tindakan; Pelayanan bedah dan nonbedah; Pelayanan rawat jalan; Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. 3. Kriteria proses yang membutuhkan layanan MPP 4. Form MPP adalah form A dan form B

Agar disiapkan SK Direktur tentang penetapan staf sebagai MPP dengan Uraian Tugas, wewenang dan tanggungjawabmya yaitu a) smp dgn h) yaitu a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; c. Mengoptimalkan proses reimbursemendan dengan fungsi sebagai berikut: d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f. Komunikasi dan koordinasi; g. Edukasi dan advokasi; h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala SDM

Agar disiapkan dokumen checklist skrining kebutuhan akan layanan MPP, atau formulir P3 dan ada tandatangan MPP sebagai konfirmasi sudah mengetahui masalah pasien tsb Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Klinis, MPP

Agar disiapkan dokumen bukti form MPP yaitu form A dan form B setiap hari diperbaharui (re asesmen)

Agar disiapkan dokumen form A dan form B di RM yang menunjukkan pelaksanaan kesinambungan pelayanan Akan dilakukan observasi untuk melihat tatacara MPP melakukan koordinasi dan mencatatnya di form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan kesinambungan pelayanan di semua fase / tingkat asuhan yaitu 1. Rekapitulasi data kesinambungan di a) pelayanan darurat dan penerikaan ranap; b) pelayanan diagnostik dan tindakanya; c) pelayanan bedah dan non bedah; d) pelayanan rajal; e) organisasi lain atau bentuk pelayanan lain 2. data analisis dan usulan RTL nya 3. Laporan pelaksanaan monev kesinambungan pelayanan di seluruh tingkat / fase pelayanan Akan dilakukan observasi untuk melihat catatan MPP di form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi ranap/kepala ruang ranap

Agar disiapkan Pedoman DPJP yang meliputi a. penetapan tentang DPJP sebagai team leader b. Pentetapan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA c. Penggantian DPJP atau pergantian DPJP Utama

Agar disiapkan Pedoman DPJP dimana diatur tentang

Ada pengaturan tentang perpindahan tanggungjawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain dengan kompetensi yang sama , termasuk pengaturan bila didelegasikan ke dokter umum / dokter jaga (oleh karena kompetensinya tidak sama)

Agar disiapkan

1. SPK dan RKK staf medis / DPJP 2. Berkas kredensial staf

medis Akan dilakukan wawancara dengan : Pimpinan RS, Komite medis/sub komite kredensial, DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Agar disiapkan dokumen bukti yaitu SK Penetapan DPJP Utama dengan UTW nya adalah 1. sebagai koordinator asuhannya, 2. melakukan review / verifikasi terhadap asuhan pasien di setiap lembar CPPT, 3. melakukan koordinasi dengan semua DPJP terkait kondisi dan asuhan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, Pasien/keluarga

Agar dibuat Panduan Transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk Penetapan format formulir transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 yaitu 1.Indikasi masuk RS

2. riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik 3. diagnosis 4. prosedur yang telah dilakukan 5. pengobatan dan tindakan lain yang telah dilakukan Agar disiapkan dokumen formulir Transfer yang berisi indikasi masuk RS

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi riwayat penyakit dahulu, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosis

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi Diagnosis dan Diagnosis Banding

Agar disiapkan dokumen FormuliR Transfer yang berisi prosedur / tindakan yang dilakukan

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi obat dan tindakan lain yang telah diberikan

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi kondisi pasien saat akan transfer

Agar disiapkan dokumen formulir transfer sudah diisi lengkap sesuai EP2 smp EP7 Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf klinis, Pasien/ keluarga

Agar dibuat Pedoman Pemulangan Pasien yaitu mengatur tentang 1) kriteria pemulangan pasien (sembuh, belum sembuh, meninggal) 2) kriteria pasien yg memerlukan P3/discharge planning (pulang dengan masalah) 3) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3 (belum sembuh) 4) bila RS mengizinkan yaitu pasien yang dalam pengobatan diijinkan keluar RS selama periode tertentu 5) penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)

Agar disiapkan dokumen form Resume Pulang dalam RM yang berisi catatan kondisi pasien yang sesuai dengan kriteria pasien pulang (sembuh, belum sembuh atau meninggal) Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, MPP

Agar disiapkan Pedoman Pemulangan Pasien dimana diatur tentang Pasien yang Ijin pulang pasien selama perawat di RS

Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana terdokumentasi bahwa pasien diijinkan pulang selama periode tertentu (ada pernyataan bermeterai terkait pengambilalihan tanggungjawab dari DPJP kepada dirinya dan keluarga bila terjadi penurunan kondisi pada saat berada di luar RS. Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, Staf klinis, MPP, Kepala instalasi ranap /kepala ruang ranap

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi

1. formulir Resume Pulang yang diisi kondisi pasien pulang belum sembuh 2. formulir P3 dalam RM yang telah diisi dengan lengkap serta rencana pemulangannya sudah disiapkan sejak pasien masih dirawat Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, MPP, Pasien/ keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM diana berisi formulir rujukan yang ditujukan kepada fasilitas kesehatan atau perorangan di daerah domisili pasien Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, MPP, Pasien/ keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang berisi antara lain adalah 1. riwayat kesehatan 2. pemeriksaan fisik 3. pemeriksaan penunjang diagnostik Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang berisi antara lain alasan dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang tercantum prosedur terapi dan prosedur tindakan yang telah dilakukan

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang tercantum pengobatan yang sudah diberikan dan obat yang diberikan saat pulang

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang tercantum kondisi kesehatan pasien saat pulang

Agar disiapkan dokumen berkas Rm yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang tercantum instruksi tindak lanjut dan penjelasan tentang instruksi tsb kepada pasien

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang sudah diisi lengkap, diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang/Medis rangkap 3-5 (tergantung kebijakan setempat) yaitu 1. untuk pasien, 2. untuk tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan, 3.disimpan dalam berkas rekam medis, 4. untuk pihak penjamin pasien, 5. untuk jawaban rujukan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga

Agar disiapkan 1 salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap, mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP Agar disiapkan 1. salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap, mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP (untuk penjamin/asuransi)

Agar dibuat PEDOMAN PRMRJ (Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan) yang mengatur tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi: 1. kriteria diagnosis yang kompleks 2. kriteria asuhan yang kompleks 3. kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4. cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).

Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang 1. Tatalaksana peletakan lembar PRMRJ agar mudah dicari dalam berkas RM 2. Ditulis dengan jelas dan lengkap sehingga memudahkan untuk direview Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang informasi penting yang dicatat dalam PRMRJ Agar disiapkan dokumen lembar PRMRJ yang berisi diagnosis kompleks, asuhan kompleks, keterangan khusus/penting lainnya, diisi oleh DPJP dengan tulisan yang jelas dan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : Wawancara dengan DPJP, PPA perawat rajal

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pengisian PRMRJ (menggunakan check list), analisis dengan membandingkan dengan standar mutu yang sudah ditetapkan dan dibuat usulan RTL nya. Buat Laporan dan diintegrasikan dengan Komite/Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis, Komite/tim PMKP

Agar disiapkan Kebijakan tentang pengelolaan pasien rajal dan ranap yang meliputi : Menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA) sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) 3) Minta penghentian pengobatan

1)

2) Keluar rumah

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir edukasi dan informasi yang diisi tentang edukasi pada pasien yang menolak asuhan medis yaitu a.l tentang risiko terhadap kesehatan pasien, tindakan emergensi yang dilakukan bila kondisi pasien menurun, pelayanan kesehatan yang dituju setelah pulang atau dalam kondisi emergensi Akan dilakukan observasi untuk melihat : bukti pemberian edukasi Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar resume pulang pasien APS yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi salinan resume pulang untuk dokter keluarga atau dokter pemberi asuhan berikutnya diisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses pemulangan pasien APS, alasan pasien APS, analisis dan usulan RTL / Buat laporan direktur dan data ini terintegrasi dengan data komite/Tim PMKP

Agar dibuat regulasi Kebijakan tentang tatalaksana pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan : 1. penyakit menular 2. gangguan jiwa 3. Membuat laporan ke Keamanan RS, Dinas Kesehatan dan Kepolisian, Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen keperawatan yang mengidentifikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri atau lingkungan (penyakit menular, gangguan jiwa yang cenderung bunuh diri atau agresif) Akan dilakukan wawancara dengan: Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)

Agar disiapkan dokumen laporan ke Dinkes/polisi/ ke keluarga bahwa pasien ada indikasi untuk membahayakan diri sendiri dan lingkungan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga

Agar dibuat Pedoman Rujukan yang meliputi: 1. RS wajib mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2. Telah ditetapkan kebijakan tentang Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3. Ada SPO Tatalaksana Rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (bukti pelaksanaannya lihat di ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan (rangkap 2) ke RS yang menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien dan berisi alasan dirujuk dan obat/tindakan yang telah dilakukan ditulis dengan lengkap Agar disiapkan dokumen buku laporan jaga (staf penanggugjawab rujukan), dimana ada catatan pembicaraan telpon yang dilakukan ke RS rujukan untuk memastikan bahwa RS rujukan tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk atau formulir rujukan dimana tercatat bahwa RS rujukan tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Petugas Ambulance

Agar disiapkan dokumen kerjasama (MoU) dengan rumah sakit rujukan yang masih berlaku

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab Rujukan (diambil dari daftar staf pendamping rujukan) dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab nya termasuk tanggungjawab menghubungi RS rujukan dan memastikan bahwa pasien bisa diterima sesuai kebutuhan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping

DAgar disiapkan dokumen 1. lembar observasi (rangkap 2) yang diisi tentang kondisi pasien selama proses rujukan oleh staf pendamping rujukan ( 1 lembar dilampirkan ke form rujukan, 1 lembar dibawa kembali bersama lembar ke 2 form rujukan untuk dimasukkan dalam RM pasien ). 2. Daftar staf pendamping rujukan dengan kompetensi berdasarkan derajat kegawatan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping

Agar disiapkan daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis untuk persiapan rujukan Akan dilakukan observasi untuk melihat : ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien (tidak kadaluarsa) Ambulance

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Staf Farmasi, Petugas

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum serah terima pasien yang ditandatangani oleh staf RS rujukan dan nama terang Akan dilakukan wawancara dengan : Staf terkait, Petugas Ambulance

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir informasi dan edukasi dimana telah dicatat tentang proses rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan dengan alasan tertentu (proses penundaan rujukan), dan ditandatangani pasien / keluarga sebagai bukti sudah dimengerti Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum nama RS rujukan dan nama staf yang menyetujui menerima pasien ybs

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum alasan pasien dirujuk, kondisi pasien saat dirujuk dan kebutuhan pelayanan lanjutan pasien tsb

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan

Agar disiapkan 1. dokumen monev pelaksanaan rujukan (rekapitulasi dari data yang diperoleh dengan menggunakan formulir ceklist), dilakukan analisis berdasarkan standar mutu yang telah ditetapkan dan kemudian dibuat RTL proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien 2. Laporan monev ke direktur dan diintegrasikan ke Tim PMKP Akan dilakukan observasi untuk melihat : proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf keperawatan, Petugas Ambulance

Agar disiapkan Panduan Transportasi Pasien meliputi: 1. Alat transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien dari dan ke IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan (kursi roda, brancart)dan ke RS Rujukan (ambulans) 2. Tersedianya obat2an, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis selama proses transportasi sesuai dengan kondisi pasien 3. Alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI (diatur dengan Tatalaksana pemeliharaan alat transportasi sesuai standar PPI) 4. Disediakan sarana dan penanggungjawab penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. (diatur dengan Tatalaksana Komplain tentang transpostasi)

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen pasien dimana tercatat rencana pemindahan/merujuk pasien sesuai kondisi pasien ke RS Rujukan Akan dilakukan observasi untuk melihat : Persiapan kendaraan transportasi rujukan pasien (Ambulans) Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit pelayanan, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, Staf terkait, Sopir ambulans

Agar disiapkan dokumen buku laporan pelaksanaan dekontaminasi ambulans dimana dicatat proses dekontamnasi sesuai dengan SPO Tatalaksana Dekontaminasi Akan dilakukan observasi untuk melihat proses dekontaminasi alat transportasi Akan dilakukan wawancara dengan : IPCN, Staf terkait, Sopir ambulans

Agar disiapkan

1. Ada formulir komplain yang diisi pasien/keluarga 2. Buku laporan komplain dan tindaklanjutnya 3. Dokumen monev dan analisisnya serta RTL yang dilakukan oleh Manajemen RS 3. Laporan pelaksanaan manajemen komplain terkait transportasi pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf terkait, Sopir ambulans

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung Standar

PAB.1

No urut

Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan 1 perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk 3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

PAB.2

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan 1 (lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di 2 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan 3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . 4 (D,W)

PAB.2.1

RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. 3 (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan 4 sedasi dalam. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional 5 ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

PAB.3

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg 1 disebut di maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi 2 yang ditetapkan (D,O,W)

Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi 3 pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan 4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1

PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) 2 di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian 3 (lihat KKS 5) (D,W)

PAB.3.2

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil 2 monitor dalam rekam medis (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan 3 sedasi.(D,W)

PAB.3.3

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

PAB.4

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam 2 medis pasien.(D,W)

PAB.4.1

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam 2 medis pasien. (D,W)

PAB.5

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis 2 pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam 3 form anestesi (D,W)

PAB.5.1

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi tentang pemberian 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi 3 dan mendokumentasikannya .(R,D)

PAB.6

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg 1 dilakukan.(R)

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien 2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

PAB.6.1

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form 2 anestesi (D,O,W)

Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca 3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

PAB.7

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil 1 asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; 3 AP 1.3.1) (D,W)

PAB.7.1

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait 1 rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah 2 (D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan 3 tindakan kedokteran (D,W)

PAB.7.2

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud 1 dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)

Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan 3 intensif lanjutan (D,W)

PAB.7.3

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg 2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar 3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. 4 (D,O,W)

PAB.7.4

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

PAB.8

Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah 1 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. 2 (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus terpisah 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya 4 dengan koridor kotor. (OW)

PAB.8.1

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 2 asesmen pra bedah. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. 5 (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). 6 (D,W)

um Daerah Pambalah Batung Telusur Dokumen Regulasi: Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

Observasi: Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi Wawancara: Kepala unit pelayanan Staf anestesi

Observasi: Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf terkait, catatan pelayanan 24 jam. Wawancara: Kepala unit pelayanan Staf anestesi

Regulasi: Regulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan

Dokumen: Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3) Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: 1) Form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Regulasi: Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1

Dokumen : Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3

Dokumen: Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi Observasi: Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi Observasi: Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar

Dokumen: Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan Observasi: Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Regulasi: Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi

Regulasi: Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi

Dokumen: Bukti pelaksanaan kredensialing pada file kepegawaian (KKS 6) Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Kepala/staf SDM

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang monitoring sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan sesuai PPK Wawancara: Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Wawancara: DPJP

Dokumen: Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Wawancara: DPJP

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute Wawancara: DPJP Staf anestesi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi Wawancara: DPJP Staf anestesi

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke general Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya Dokumen: Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Regulasi: Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK Wawancara: DPJP Staf anestesi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK Wawancara: DPJP Staf anestesi

Regulasi: Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan Observasi: Lihat rekam medis Wawancara: DPJP Staf anestesi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK Observasi: Lihat rekam medis Wawancara: DPJP Staf anestesi Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK Regulasi: Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai Wawancara: DPJP

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai Wawancara: DPJP

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi Wawancara: DPJP Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3 Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi Wawancara: DPJP

Dokumen: Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi Wawancara: DPJP

Regulasi: Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam Wawancara: DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien Observasi: Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis Wawancara: DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien Observasi: Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis Wawancara: DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

Regulasi: Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali

Dokumen: Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit Wawancara: Kepala/staf unit kamar operasi DPJP Kepala/staf unit farmasi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan Observasi: Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali Wawancara: Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi

Dokumen: Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain Wawancara: Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi

Regulasi: Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan

Observasi: Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi Wawancara: Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

Observasi: Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan Wawancara: Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

Observasi: Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan Wawancara: Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

Regulasi: Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi asesmen pra bedah Wawancara: DPJP Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penandaan lokasi operasi Wawancara: DPJP Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi surgical safety check list, termasuk pada pemasangan implan Wawancara: DPJP Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Wawancara: DPJP Komite/tim PMKP

Dokumen: Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS Wawancara: Penanggung jawab pelayanan bedah Komite/tim PMKP

Rekomendasi Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan anestesi dan sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler tersedia 24 jam

Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pelayanan anestesi dan sedasi moderat dan dalam sesuai regulasi RS Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit terkait, Staf anestesi

Akan dilakukan observasi untuk melihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk GD tersedia 24 jam (onsite) Agar disiapkan dokumen daftar jaga dokter anestesi dan penata/perawat anestesi IGD onsite Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala IGD / unit terkait, Staf anestesi

Agar disiapkan

1. Pedaman Pelayanan Anestesi di RS yang mengatur bahwa pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan secara seragam dan terintegrasi di seluruh tempat pelayanan anestesi 2. SK Kepala Unit Anestesi dengan UTW

Agar disiapkan dokumen rapat (undangan, daftar hadir, notulen) terkait pelayanan anestesi yaitu pembahasan tentang a) mengembangkan, menerapkan dan menjaga regulasi; b) melakukan pengawasan administrasi; c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen monev dan rekapitulasi data pelaksanaan standar mutu pelayanan anestesi, analisis dan usulan RTL. Ada laporan pencapaian standar mutu pelayanan anestesi dan diintegrasikan ke Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan 1. dokumen formulir check list supervisi pelayanan anestesi 2. laporan pelaksanaan supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh RS serta dilampirkan usulan RTL bila ditemukan ketidaksesuaian pelaksanaan pelayanan anestesi Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan Program Pengendalian Mutu Pelayanan Anestesi (TKRS 11 EP 1) antara lain a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b. proses monitoring status fisiologis selama anestesi c, proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d. evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general

Agar disiapkan dokumen MONEV pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanestesi, analisis dan usulan RTL. Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama anestesi, analisis dan usulan RTL nya. Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam, analisis dan usulan RTL nya. Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general anestesi, analisis dan usulan RTL nya Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen laporan dan integrasi data pengendalian mutu anestesi terintegrasi dengan data di Komite PMKP yaitu data pencapaian a) pelaksanaan asesmen presedasi dan praanestesi b) pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama anestesi c) pelaksanaan proses monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS yaitu tentang a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi; b) peralatan medis yang digunakan; c) bahan yang dipakai; d) cara monitoring Agar disiapkan dokumen formulir sedasi yang sudah diisi sesuai Pedoman Pelayanan Anestesi oleh DPJP dr Anestesi Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan sedasi di OK Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen dan akan dilakukan observasi : 1. daftar/ list peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi 2. tersedia obat dan alkes emergensi di semua tempat dimana dilakukan tindakan anestesi 3. dapat digunakan oleh pasien sesuai umur dan kondisinya Akan dilakukan wawancara dengan : Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar

Agar disiapkan

1. daftar dinas dokter spesialis anestesi 2. daftar dinas penata / perawat anestesi yang bersertifikat

ACLS Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kompetensi dokter anestesi yaitu a) teknik dan berbagai macam cara sedasi; b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot); c) memonitor pasien; d) bertindak jika ada komplikasi (lihat juga KKS 10) Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kompetensi penata / perawat anestesi yaitu e) monitoring yang diperlukan; f) bertindak jika ada komplikasi; g) penggunaan zat reversal (antidot); h) kriteria pemulihan (lihat juga KKS3) Agar disiapkan dokumen berkas kredensial sampai SPK dan RKK semua dokter anestesi dan penata / perawat anestesi dalam berkas kepegawaian ybs (KKS6) Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Kepala SDM

Agar disiapkan dokumen asesmen prasedasi dalam RM pasien yang mencatat 1. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernafasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi; 2. evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi; 3. merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan atas sedasi (dipisah) yang diterapkan; 4. pemberian sedasi secara aman; 5. mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan sesudah sedasi

Agar disiapkan dokumen lembar monitoring anestesi yang didalamnya tercantum asesmen pra sedasi, dan monitoring selama dan sesudah sedasi, yang dipantau oleh dr Spesialis anestesi/perawat/penata anestesi yang memiliki SPK dan RKK di RS ini (sesuai EP1) anestesi, Staf anestesi

Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan

Agar disiapkan dokumen lembar pemantauan pasca anestesi dimana kriteria pemulihan berdasarkan Kriteria Aldrete score/Steward score/Bromage score, ada penghitungan score dan kesimpulan yang ditandatangani oleh dokter anestesi/penata anestesi Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi yang akan diberikan, tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi yang menjelaskan tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi , tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah mengerti Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra anestesi yang dibuat oleh dr anestesi, untuk setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi, isinya dibuat dengan konsep IAR. (AP1 Regulasi) Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir asesmen pra anestesi yang sudah diisi dengan sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra induksi yang dibuat untuk setiap pasien yang akan segera dilakukan tindakan anestesi, sesuai PPK dan dilakukan oleh dr anestesi Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir pra induksi yang yang diisi sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca serta diisi oleh dr anestesi. Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang rencana pelayanan anestesi yang terdiri atas teknik anestesi; serta Obat anestesi, dosis dan rute nya

Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan Teknik anestesi dan Obat anestesi, dosis, rute obat anestesi yang akan digunakan, ditandatangani oleh DPJP dr Anestesi Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan nama dan tandatangan DPJP dr Anestesi dan Penata/perawat Anestesi yang mendampinginya Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi termasuk konversi dari regional ke general yang akan diberikan, bila pasien mengerti dan setuju maka pasien/keluarga menandatanganinya Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dimana dicatat tentang penjelasan mengenai pemberian analgesik pasca tindakan anestesi, bila pasien mengerti maka pasien/keluarga menandatanganinya Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur bahwa dokter anestesi wajib memberikan edukasi tentang tindakan anestesi yang akan diberikan, kondisi selama dan pasca anestesi, manfaat, risiko dan alternatif anestesi lain kepada pasien dan keluarganya, dan mendokumentasikannya dalam RM Agar disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah mengerti

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi, dilakukan berdasarkan asesmen pra anestesi, jenis anestesi yang akan digunakan (anestesi umum, spinal, regional, lokal), kompleksitas operasi (sesuai PPK Anestesi)

Agar disiapkan dokumen lembar observasi status fisiologis pasien durante operasi (op lokal anestesi) /atau jadi satu dengan lembar anestesi (sesuai PPK Anestesi) Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir anestesi yang sudah diisi dengan lengkap oleh dokter anestesi dan penata/perawat anestesi dengan lengkap dan mudah dibaca Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kriteria pasien masuk / yang siap dipindahkan ke / dari ruang pemulihan yaitu bila a) pasien dipindahkan (monitoring pemulihan diihentikan) oleh dokter anestesi; b) pasien dipindahkan (monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi; c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca-anestesi atau pasca sedasi tertentu seperti ICCU atau ICU Agar disiapkan dokumen formulir anestesi yang diisi lengkap jam masuk ruang pemulihan, ada tandatangan dokter anestesi, penata/perawat anestesi di ruang pemulihan dan jam serah terima pasien pada petugas yang menjemput, ada tandatangan serah terima Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir anestesi berisi pemantauan selama pemulihan pasca anestesi (sama dengan EP4) yang sudah diisi dengan lengkap dan mudah dibaca Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM berisi formulir anestesi yang sudah diisi hasil pemantauan anestesi selama pemulihan pasca anestesidan ditulis dengan lengkap dan mudah dibaca

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang tatalaksana asesmen pra bedah dengan menggunakan metode IAR

Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah dalam berkas RM yang sudah dilengkapi sebelum operasi yaitu dengan menulis: 1) diagnosis pra operasi , rencana operasi, 3) tandatangan dan nama terang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

2)

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah di berkas RM. Asesmen pra bedah tsb berisi diagnosis dan rencana operasi oleh DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang diisi lengkap dan dimengerti oleh pasien dan keluarga yaitu tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah lainnya. Bila pasien sudah mengerti maka ada tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP Operator Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Informed Consent Tranfusi Darah yang diisi lengkap tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah. Bila pasien sudah mengerti maka formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluaga dan DPJP Operator Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang ditandatangani oleh DPJP setelah memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tatalaksana pelaporan tindakan operasi di RS ini yaitu harus mencantumkan sekurang-kurangnya a) diagnosis pasca operasi; b) nama dokter bedah dan asistennya; c) prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan; d) ada dan tidak adanya komplikasi; e) spesemen operasi yang dikirim untuk diperiksa; f) jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk leat tranfusi; Agar disiapkan dokumen Lembar laporan operasi yang sudah diisi lengkap sesuai PAB7.2EP1 Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien pasca operasi di ruang intensif (RR) yang didalamnya terlampir laporan operasi, dapat dibuat di ICU / ICCU Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang Rencana Asuhan Pasca Bedah yaitu meliputi: 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operator (Obat, tindakan dll) 2) Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi oleh DPJP Operator 3) Rencana asuhan oleh perawat 4) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi monitoring pelaksanaan asuhan pasca bedah dalam 24 jam oleh DPJP, PPA Perawat setiap sift atau PPA lainnya dan dibuat Asesmen ulang oleh DPJP Operator/DPJP yang didelegasikan tapi harus ada verifikasi dari DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi pelaksanaan rencana asuhan yaitu ada asesmen ulang dari DPJP, PPA Perawat, PPA lainnya dan, lembar pemberian obat yang diisi lengkap setiap memasukkan atau memberi obat kepada pasien, ada tandatangan petugas, ada jawaban konsul bila pasca bedah ada permintaan konsul , ada hasil pemeriksaan penunjang di CPPT bila pasca bedah ada permintaan pemeriksaan penunjang Akan dilakukan observasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain

Agar disiapkan dokumen asesmen ulang pasca bedah di CPPT dan tercatat adanya rencana asuhan yang berubah Akan dilakukan obsevasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam CPPT di rekam medis Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain

Agar disiapkan Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang penggunaan implan yaitu a) pemilihan inplan berdasarkan atas peraturan perundangan ; b) modifikasi surgical safety check list untuk memastikan ketersediaan inplan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi; c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan inplan (staf dari pabrik atau perusahaan inplan untuk mengkalibrasi); d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait inplan; sesuai dengan standar/aturan pabrik; khusus;

e) proses pelaporan malfungsi inplan f) pertimbangan pengendalian infeksi yang g) instruksi khusus

Agar disiapkan daftar alat Inplan yang digunakan di RS ini yaitu a. nama pasien

d. nomor register e. nama pabrik

f. barcode

b. no RM

c. jenis inplan

g. Tanggal pemasangan / operasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Dokter bedah, Staf farmasi Agar disiapkan dokumen RM pasien yang menggunakan inplan yaitu a. Nama pasien dan no RM b. alamat pasien yang bisa dihubungi) c. surat pemanggilan ybs untuk datang ke RS d. bukti pasien kontrol dgn adanya asesmen ulang rawat jalan dan planning untuk ganti inplan e. form edukasi dan informasi dimana dicatat pemberian informasi terkait recall inplan yang dipakainya f. surat dari pabrik inplan terkait recall inplan denga nomor register sesuai nomor inplan yang digunakan oleh pasien tsb Akan dilakukan observasi untuk melihat rekam medis dan dasar penarikan kembali Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf terkait Agar disiapkan dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan inplan yaitu pencatatan bila terjadi penarikan, riwayat insiden keselamatan pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf farmasi, Staf terkait

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang jenis pelayanan bedah yang bisa dilaksanakan di RS ini , termasuk tatalaksana Kamar Bedah yaitu : a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari: - zona steril rendah; - zona steril sedang; - zona steril tinggi dan - zona steril sangat tinggi

Akan dilakukan observasi untuk melihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016). Desain OK yang sesuai PMK 24/2016 adalah tata ruang operasi yang memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari: - zona steril rendah; - zona steril sedang; - zona steril tinggi dan - zona steril sangat tinggi Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi

Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur alkes steril SESUAI PMK 24/2016 Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Bina Upaya Yan Kes /2012 dan PMK 24/2016) Agar disiapkan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi

Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur kotor dan bersih di ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur SESUAI PMK 24/2016 Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016) Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi

Agar disiapkan regulasi Program PMKP Pelayanan Bedah

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan asesmen pra bedah, lakukan analisis dan buat usulan RTL nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait kelengkapan asesmen pra bedah ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan penandaan lokasi operasi, analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan penandaan lokasi operasi ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan surgical safety breafing , analisis dan usulan RTL nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan surgical safety breafing ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi, analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program mutu pelayanan bedah yang terintegrasi dengan program mutu RS yaitu terkait data a. kelengkapan asesmen pra bedah b. kelengkapan penandaan lokasi operasi c. pelaksanaan surgical safety checkt list d. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi Akan dilakukan wawancara dengan Penanggung jawab pelayanan bedah, Komite PMKP

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung Standar

PAP.1

No urut

Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 1 (R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan 2 tujuan PAP 1. (D,W)

PAP.2

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit 1 pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit 3 pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

PAP.2.1

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di 2 rekam medis pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen 4 ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh 5 DPJP. (D,W)

PAP.2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara 1 pemberian instruksi. (R)

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang 2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa 3 interpretasi. (D,W)

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di 4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

PAP.2.3

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. 1 (R)

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan 2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam 4 medis. (D,W)

PAP.2.4

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 1 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

PAP.3

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 1 (R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 3 tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan 4 mutu rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1

Ada regulasi pelaksanaan early warning system 1 (EWS). (R)

Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. 2 (D,W)

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. 3 (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PAP.3.2

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. 2 (W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

PAP.3.3

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

PAP.3.4

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup 1 dasar atau pasien koma. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan 2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.5

Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular 1 dan immuno-suppressed. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.6

1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien 3 secara berkala. (D,W)

PAP.3.7

Ada regulasi pelayanan penggunaan alat 1 penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan 2 regulasi. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara 3 berkala. (D,W)

PAP.3.8

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan 3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

PAP.3.9

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain 1 yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. 2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. 3 (D,W)

PAP.4

Rumah sakit menetapkan regulasi yang 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)

Rumah sakit menyediakan makanan sesuai 2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan 3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan 4 pembusukan. (O,W)

Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu 5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah 7 kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi 1 gizi terintegrasi. (R)

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada 2 pasien risiko nutrisi. (D,W)

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

PAP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, 3 dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. 4 (D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

PAP.7

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan 4 yang diberikan. (D,W)

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien 2 dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 3 1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

um Daerah Pambalah Batung Telusur Dokumen

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan tujuan

Dokumen: Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e) Wawancara: DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang : pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5 komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4

0

0

Dokumen: Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA Wawancara: PPA

Regulasi: Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 Dokumen: Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA Wawancara: PPA Dokumen: Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran Wawancara: PPA Dokumen: Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala Wawancara: PPA

Dokumen: Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP Wawancara: PPA

Regulasi: Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4 Dokumen: Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK Wawancara: PPA

Dokumen: Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis Wawancara: DPJP Staf unit laboratorium Staf unit radiologi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi Wawancara: PPA

Regulasi: Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan Dokumen: Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko Wawancara: DPJP Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi

Dokumen: Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan Wawancara: DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga

Dokumen: 2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) Wawancara: DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Observasi: Lihat materi pelatihan staf Wawancara: DPJP PPA lainnya Staf klinis Diklat

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Observasi: Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Wawancara: DPJP PPA lainnya Staf klinis

Dokumen: Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit Wawancara: Komite/tim PMKP Regulasi: Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS)

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Wawancara: Staf klinis

Dokumen: Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS Wawancara: Staf klinis Simulasi: Peragaan pelaksanaan skoring EWS

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS Wawancara: Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan resusitasi

Wawancara: Tim code blue Staf klinis Simulasi: Peragaan BHD Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)

Dokumen: Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) Wawancara: Staf klinis Staf RS Diklat

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f). Wawancara: Staf klinis Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah RS)

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas kredensial staf klinis Wawancara: Staf klinis Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

Regulasi: Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien koma Wawancara: PPA Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular Wawancara: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed Wawancara: PPA Staf klinis IPCN/IPCLN Regulasi: Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dialisis Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang berkala Wawancara: PPA Staf klinis Regulasi: Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya Wawancara: PPA Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala Wawancara: Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Dokuemn: Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) Wawancara: PPA Staf klinis

Regulasi: Regulasi pelayanan khusus terhadap: 1) pasien yang mendapat kemoterapi 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) Wawancara: PPA Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)

Dokumen: Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien Observasi: Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi Wawancara: Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien Observasi: Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi Wawancara: Staf klinis Dietisien

Observasi: Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan Wawancara: Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Observasi: Lihat form pelayanan gizi Wawancara: Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan Observasi: Lihat form pemberian edukasi Wawancara: Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga Simulasi: Peragaan pemberian edukasi

Dokumen: Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Observasi: Lihat tempat penyimpanan Wawancara: Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. Wawancara: PPA Staf klinis Dietisien

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. Wawancara: PPA Staf klinis Dietisien

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi. Wawancara: PPA Staf klinis Dietisien Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasienkeluarga Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga Simulasi: Peragaan pemberian edukasi

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri Wawancara: PPA Staf klinis

Regulasi: Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen Wawancara: PPA Pasien/Keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Regulasi: Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

Dokumen: Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap terminal Wawancara: PPA Staf klinis

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal Wawancara: PPA Staf klinis Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal Wawancara: PPA Pasien/keluarga

Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR Wawancara: PPA Pasien/keluarga

Rekomendasi Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Pasien Seragam yang terdiri atas 1) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pd hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7); 2) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang sama; 3) pemberian asuhan yang sama diberikan pada semua pasien, contoh pelayanan anestesi sama disemua unit pelayanan di rumah sakit; 4) pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit; 5) penerapan serta Agar disiapkan dokumen RM yaitu terdiri atas a. form asesmen pasien rawat jalan, rawat inap, IGD yang diisi lengkap oleh DPJP dan PPA yang kompeten, dan tercantum tanggal dan jam (termasuk hari libur dan diluar jam kerja) b. formulir hasil pemeriksaan penunjang yang ditandatangani oleh staf medis yang memiliki kompetensi yang sama c. form anestesi yang diisi oleh Spesialis anestesi dengan kompetensi yang sama di semua unit pelayanan anestesi d. formulir CPPT yang diisi oleh spesialis yang sama baik pasien di bangsal maupun di VIP, menggunakan standar dan SPO yang sama di seluruh unit pelayanan W: Lakukan aawancara dengan DPJP, PPJA, MPP, Kepala/staf unit pelayanan, Pasien Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Pasien Terintegrasi yang terdiri atas : 1. pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager; 2. integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan yaitu a. keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga ketua tim PPA (team leader)

b. DPJP sebagai

c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional a.l memakai PPK, PPK dari Panduan Asuhan dari lain, CP, CPPT d. P3 Asuhan Gizi terintegrasi

e.

f. MPP;

3. asesmen dibuat Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi rencana asuhan oleh semua PPA dan form A terkait masalah pasien dan rencana penanganan masalahnya oleh MPP Akan dilakukan observasi untuk melihat form antara lain form CPPT, form A Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi pelaksanaan pemberian asuhan oleh semua PPA; dan form B terkait pelaksanaan penyelesaian masalah pasien oleh MPP Akan dilakukan observasi untuk melihat form a.l. form CPPT, form B Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP

Agar disiapkan dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi bukti catatan review kesimpulan rencana asuhan berdasarkan hasil rapat tim PPA; dan Form A dicatat hasil usaha penyelesaian masalah pasien sebagai informasi paling update Akan dilakukan wawancara dengan : Lakukan wawancara PPA

Agar disiapkan Pedoman Asesmen Pasien / Pedoman pelayanan dimana diatur

1. Asesmen awal rawat inap setiap pasien dibuat oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan menggunakan metode IAR dalam 24 jam 2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di RM; 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasarkan atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang; 5.Perkembangan tiap pasien Agar disiapkan dokumen RM setiap pasien yaitu terdiri atas a. formulir asesmen awal medis rawat jalan, asesmen awal medis IGD,

b.

c. asesmen awal medis rawal inap, d. asesmen awal keperawatan rawat jalan, asesmendokumen awal keperawatan IGD, Agar e. disiapkan RM yaitu formulir asesmen awal rawat inap dibuat dengan metode IAR dan sudah diisi dengan lengkap tentang rencana asuhan pasien berdasarkan asesmen awal pasien dan dengan sasaran sesuai standar/skor yang diharapkan , ditulis dengan tulisan yang mudah dibaca Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen RM yaitu form CPPT yang diisi dengan asesmen ulang secara berkala sesuai regulasi yang disepakati yaitu DPJP tiap hari, Perawat tiap sift, ahli Gizi tergantung standar/skor yang diharapkan Asesmen ulang adalah evaluasi ulang oleh DPJP, ahli Gizi, farmasi klinik terkait capaian hasil asuhan sesuai target yang diharapkan Akan dilakukan wawancara dengan : PPA Agar disiapkan dokumen RM yaitu formulir CPPT dimana review DPJP ditulis di kolom review setelah membaca seluruh asuhan oleh semua PPA , serta keesokan harinya menulis dan menandatangani verifikasi di kolom verifikasi bila memberikan instruksi melalui telpon , dan memberi notasi disetiap sudut lembar CPPT Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan Panduan Asesmen pasien yang mengatur tentang tatacara pemberian instruksi

Agar disiapkan dokumen formulir CPPT yaitu instruksi ditulis oleh DPJP yang memiliki SPK dan RKK di RS ini ( dokumen SPK dan RKK semua DPJP yang merawat pasien harus tersedia di semua ruang rawat inap) Akan dilakukan wawancara dengan : PPA Agar disiapkan dokumen formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang ditulis diagnosis atau indikasi klinis Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf unit laboratorium, Staf unit radiologi

Agar disiapkan dokumen form CPPT yaitu Instruksi dari DPJP di tulis di kolom instruksi Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan Pedoman Asesmen yang mengatur tentang 1. permintaan dan atau tindakan klinis dan diagnostik (konsul) 2. nama staf yang meminta tindakan klinis dan diagnostik harus dicatat dalam RM 3. Hasil tindakan harus dicatat di RM (di CPPT atau di lembar khusus) 4. Pada pasien rawat jalan, bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatan di rekam medis Agar disiapkan dokumen form permintaan tindakan klinis dan diagnostik (form konsul) dalam berkas RM yaitu a. form konsul berisi identitas pasien b. riwayat penyakit (perkiraan diagnosis) c. permintaan tindakan klinis atau diagnostik untuk menjadi pertimbangan menegakkan diagnosis difinitif Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

.

Agar disiapkan dokumen formulir jawaban konsul dalam berkas RM atau disalin di CPPT yaitu tertulis hasil konsul atau pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sesuai permintaan konsul misalnya hasil biopsi / hasil PA

Agar disiapkan dokumen asesmen rawat jalan dalam berkas RM dimana dicatat hasil asesmen awal rajal ditulis dengan metode IAR dan dilakukan tindakan invasif, atau form konsul atau form permintaan untuk tindakan diagnostik invasif, serta hasil atau jawaban konsul / tindakan dicatat di CPPT rawat jalan Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain, Unit Laboratorium, Unit Radiologi

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang telah diberikan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi yaitu 1. Melakukan identifikasi pasien risiko tinggi di RS ini 2. Melakukan identifikasi sumber daya dan prasarana yang dimiliki RS untuk pelayanan Risiko tinggi 3. Menetapkan pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS 4. Menetapkan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS ini

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan Pelatihan Internal dan Eksternal semua pelayanan risiko tinggi di RS ini yaitu 1. Pelatihan EWS 2. Pelatihan resusitasi / Code blue 3. Pelatihan Tranfusi Darah 4. Pelatihan ICU/ICCU/NICU/ (pasien koma dan penggunaan alat bantu hidup dasar) 5. Pelatihan Penanganan Pasien Penyakit Menular dan Immunosuppressed 6. Pelatihan Hemodialisis 7. Pelatihan penanganan Pasien dengan Restrain 8. Pelatihan penanganan pasien yang lemah yaitu - pasien lanjut usia; - pasien anak; Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asuhan pasien risiko tinggi ditulis di Asesmen awal , di CPPT , di form laporan tindakan risiko tinggi yang diisi lengkap, mudah dibaca dan ada tandatangan dan nama terang, ada form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani oleh pasien / keluarga terhadap layanan risiko tinggi yang dibutuhkannya, ada Form edukasi dan informasi yang telah diisi sesuai kebutuhannya dan ditandatangani oleh pemberi informasi/edukasi dan pasien/keluarganya Akan dilakukan observasi untuk melihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Staf klinis

Agar disiapkan Program Mutu Pelayanan Risiko Tinggi dan hasil monev diintegrasikan dalam data mutu RS Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PMKP

Agar disiapkan Panduan Tatalaksana EWS

Agar disiapkan dokumen pelatihan EWS yaitu a. Undangan untuk pelatihan

b. Daftar Peserta / Daftar hadir) c. Materi (Umum maupun khusus). d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test) e. Sertifikat. pelatihan f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan EWS Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Klinis Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai standar EWS yang telah ditetapkan Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis Akan dilakukan Simulasi : Peragaan pelaksanaan skoring EWS oleh semua staf RS

Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai standar EWS yang telah ditetapkan Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis

Agar disiapkan regulasi Pedoman Code Blue dan Tatalaksana Resusitasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Tim code blue, Staf klinis Akan dilakukan Simulasi : Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue) code blue dengan benar Kecepatan waktu tanggap (< 5 menit) Tim Leader melakukan RJP dengan benar oksigen, infus dengan benar benar

1. mengaktifkan 2. 3. ada 4.

5. melakukan penyuntikan, pemasangan monitor, 6. melakukan pencatatan semua tindakan dengan 7. melakukan koordinasi dengan unit IGD / ICU dengan benar

D: Agar disiapkan dokumen pelaksanaan pelatihan Code Blue yaitu a. Undangan untuk pelatihan

b. Daftar Peserta / Daftar hadir) c. Materi (Umum maupun khusus). d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test) e. Sertifikat. pelatihan f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan Code Blue Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf RS, Diklat Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Darah yang mengatur tatalaksana pelayanan darah yang meliputi a) smp f) yaitu 1. pemberian persetujuan (informed consent) 2. pengadaan darah 3. identifikasi pasien 4. pemberian darah 5. monitoring pasien 6. identifikasi dan respons thd reaksi transfusi

Agar disiapkan dokumen RM pelaksanaan tranfusi darah dan produk darah yaitu a. Informed Consent yang diisi dengan lengkap, b. formulir permintaan darah ke PMI atau UTD RS yang diisi dengan lengkap, c. identitas pasien diisi dengan lengkap dan benar, d. Catatan di CPPT tentang jam dimulainya tranfusi darah, e. formulir monitoring selama pemberian darah diisi dengan lengkap, f. catatan di formulir monitoring dan di CPPT tentang timbulnya tanda2 reaksi tranfusi dan jam berapa dilakukan tatalaksana terhadap reaksi tranfusi tsb serta monitoring hasil penanganan reaksi tranfusi Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf UTD RS Agar disiapkan dokumen SPK, RKK staf medis, sertifikat pelatihan tranfusi darah di Ranap Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf UTD RS

Agar disiapkan 1. dokumen Panduan Asuhan Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar 2. Panduan Asuhan Pasien Koma

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan alat bantuan hidup dasar yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP (intensifis) atau penanggungjawab ICU dan PPA yang kompeten b. Pemberian informed consent pemasangan ventilator / alat bantuan hidup dasar pada keluarga pasien, ditandatangani oleh keluarga dan DPJP c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien koma yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien Agar disiapkan 1. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Penyakit Menular 2. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Immuno-suppressed Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien menular yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana ruang Isolasi sesuai dengan standar PPI serta didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, IPCN/IPCLN Agar disiapkan dokumen RM pasien immuno-ssuppresed yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien serta didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, IPCN/IPCLN

Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Dialisis dan tatalaksana reuse alkes (bila mengunakan alkes reuse)

Agar disiapkan dokumen RM pasien dialisis yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP (tiap 3 bulan sesuai kebijakan asesmen ulang pasien kronis)) c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana ruang hemodialisis di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang secara berkala atau tergantung kondisi pasien (lihat lembar observasi) yaitu a. Rekapitulasi perkembangan kondisi pasien b. Analisis dan rekomendasi RTL terhadap kondisi pasien c. lhasil evaluasi kondisi pasien yang ditulis di asesmen ulang di CPPT dan kemudian di review oleh DPJ P untuk dilakukan tindaklanjut Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Penggunaan Alat Penghalang (restraint) termasuk 1. Teknik restrain consent

2. Informed

3. evaluasi dengan frekuensi tertentu Agar disiapkan dokumen RM penggunaan alat restrain pada pasien yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan alat restrain b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana penggunaan restrain di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang kondisi pasien pengguna restrain secara berkala a. asesmen ulang dimana tercatat kondisi pasien sehingga masih memerlukan restrain b. Lembar observasi restrain dimana harus dilakukan evaluasi berkala (frekuensinya diatur dalam regulasi/panduan restrain) dan tanda2 vital apa saja yang di evaluasi Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pelayanan Pasien Lemah yaitu usia, 2. Panduan pasien anak 3. Panduan pasien dengan ketergantungan bantuan

1. Panduan pasien lanjut

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien lemah, usia lanjut, tidak mandiri yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana asuhan bila sudah KRS di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah pulang di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan risiko kekerasan, pasien risiko bunuh diri yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah pulang di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Kemoterapi 2. Panduan pencampuran obat kemoterapi 3. Panduan Tatalaksana Pasien hiperbarik (kalau ada) 4. Panduan Tatalaksana pasien Radiologi dan intervensi Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien kemoterapi yaitu

1.

a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan dan pemberian obat kemoterapi b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian kemoterapi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan kalau ada pelayanan hiperbarik atau radiologi intervensi yaitu dokumen RM asuhan pasien hiperbarik dan dokumen RM asuhan pasien radiologi intervensi yaitu a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan pelayanan hiperbarik, radiologi intervensi b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana hiperbarik, radiologi intervensi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Gizi Terintegrasi yaitu 1. Tatalaksana penyediaan makanan oleh RS 2. Tatalaksana pemesanan makanan sesuai kebutuhan pasien 3. Tatalaksana penyiapan dan penyimpanan makanan 4. Tatalaksana distribusi makanan 5. Tatalaksana edukasi gizi pada pasien dan keluarga Tatalksana pengelolaan makanan Agar disiapkan dokumen berkas proses penyediaan6.makanan sesuai kebutuhan pasien yang yaitu a. form /buku pemesanan makanan pasien b. daftar menu makanan pasien yang dirubah sesuai frekwensi tertentu sesuai ketetapan c. bukti pembelian/pemesanan bahan makanan mentah/pabrikan d. bukti stok makanan di gudang kering dan basah e. daftar inventaris peralatan masak, peralatan makan dan pakaging makanan Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas proses pemesanan makanan sesuai status dan kebutuhan pasien yaitu a. asesmen awal dan asesmen ulang gizi (SOAP/IAR) di lembar CPPT oleh PPA perawat dan atau ahli gizi b. Formulir / buku pemesanan makanan yang sudah diisi lengkap sesuai status gizi pasien Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien

Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan penyimpanan makanan yaitu 1. lemari penyimpanan bahan makanan (basah, kering) freezer dibandingkan dengan Pedoman Pelayanan Gizi RS 2. Penerapan prinsip2 keselamatan pasien. 3. Buku pencatatan bahan masuk, bahan mentah, olahan, pabrikan yang disimpan dalam lemari khusus dan bahan yang tidak perlu disimpan dalam lemari khusus Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas distribusi makanan yaitu a. Lembar jadwal pengiriman makanan b. daftar permintaan makanan pasien c. buku ekspedisi pengiriman makanan yang ditandatangani oleh petugas ruangan dan dicantumkan tanggal dan jam penerimaannya d. Form / buku pemberian makan pasien di RM pasien Akan dilakukan observasi untuk melihat proses distribusi makanan dari dapur sampai di pasien dibandingkan dengan panduan yang telah dibuat Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari luar RS yaitu a. tanggal dan jam b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien c. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan d. tandatangan PPA pemberi edukasi e. tandatangan pasien/keluarga Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pemberian edukasi Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan pemberian edukasi

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari luar RS yaitu a. tanggal dan jam b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien c. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan d. tandatangan PPA pemberi edukasi e. tandatangan pasien/keluarga Akan dilakukan wawancara dengan :Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Panduan Terap Gizi Terintegrasi, dimana diatur tentang : 1. Kriteria terapi gizi pada pasien dengan risiko nutrisi 2. Tatalaksana terapi gizi terintegrasi 3. Tatalaksana evaluasi dan monitoring terapi gizi Agar disiapkan dokumen RM terkait identifikasi pasien dengan risiko nutrisi dan penetapan Diagnosis Risiko Nutrisi ( S-O-A di lembar CPPT) yaitu a. asesmen awal gizi di lembar CPPT oleh ahli gizi b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi sesuai aturan yang telah ditetapkan c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Dietisien Agar disiapkan dokumen RM pemberian terapi gizi terintegrasi di CPPT (P di lembar CPPT) yaitu a. asesmen awal gizi (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi sesuai aturan yang telah ditetapkan c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP Staf klinis, Dietisien

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA,

Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang gizi (di CPPT) yaitu asesmen ulang (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi di CPPT rekapitulasi catatan dalam lembar khusus monitoring perkembangan status gizi pasien

a.

b.

c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga Agar disiapkan regulasi Pedoman Manajemen Nyeri yaitu 1. Tatalaksana penanganan nyeri sesuai kebutuhan pasien 2. Tatalaksana pemberian edukasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien dan keluarga 3. Tatalaksana pemberian edukasi terkait rasa nyeri pasca tindakan dan alternatif penangananya 4. Tatalaksana pelatihan penanganan nyeri

untuk semua staf RS Agar disiapkan dokumen RM asesmen nyeri yaitu

a. Asesmen nyeri di asesmen awal pasien (skor nyeri) dan penanganannya (IAR) b. Asesmen nyeri ulang (skor nyeri) di CPPT dan penangannya (IAR) Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu a. menggali informasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama pasien b. menggali informasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang budaya c. menggali informasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang nilai2 pasien dan keluarga d. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga klinis, Pasien/keluarga

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf

Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu a. edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang akan dilaksanakan b. edukasi pilihan penangaan nyeri tsb c. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan pemberian edukasi

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan Pelatihan Nyeri yaitu : a. Undangan

b. Daftar Peserta / Daftar hadir c. Materi manajemen nyeri d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test) e. Sertifikat. f. Laporan pelaksanaan pelatihan manajemen nyeri ke direktur Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pasien Terminal yaitu 1. Tatalaksana Asesmen Awal Pasien Terminal (form asesmen pasien terminal) a. gejala mual dan kesulitan bernafas; b. faktor yang memperparah gejala fisik; c. manajemen gejala sekarang dan respon pasien;

d. orientasi spiritual pasien dan keluarga Agar disiapkan Dokumen RM terkait skrining pasien terminal ( S-O-A-P) yaitu a. asesmen awal pasien / skrining IGD dengan status kegawatan tertinggi b. asesmen ulang di CPPT dengan tanda2 pasien terminal (sesuai panduan) c. asesmen awal pasien terminal d. informed consent tindakan bila diperlukan f. formulir DNR bila pasien meminta DNR Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen awal pasien terminal dan asesmen ulang di CPPT yaitu a. gejala mual dan kesulitan bernafas; b. faktor yang memperparah gejala fisik; c. manajemen gejala sekarang dan respon pasien; pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama

d. orientasi spiritual

tertentu; keprihatinan spiritual danpasien keluarga sepertidan putus asa. penderitaan dan rasa Agar disiapkane.dokumen RM di lembarpasien asesmen terminal asesmen ulang pasien terminal di CPPT yaitu adanya catatan tentang intervensi yang dilakukan yaitu a. intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri b. memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga c. menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ (bila ada) d. menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga e. mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan f. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien & keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien terminal di CPPT yang mencatat adanya a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga

Akan dilakukan

Agar disiapkan regulasi Panduan Pelayanan Pasien Terminal yang meliputi : 1. intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; 2. memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; 3. menyampaikan secara hatihati soal sensitif seperti otopsi atau donasi organ; 4. menghormati nilai, agama, budaya pasien dan keluarga; 5. mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;

Agar disiapkan dokumen berkas sosialisasi tentang edukasi pasien terminal yaitu a. undangan b. daftar hadir c. materi sosialisasi d. laporan pelaksanaan

sosialisasi

Akan dilakukan

wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM asesmen Pasien Terminal dan asesmen ulang di CPPT (S-O-A-P) tentang a. IAR / SOAP pasien terminal b. formulir DNR (kalau meminta DNR) c. formulir pendampingan rohaniawan dll (kalau ada) d. formulir edukasi terkait kondisi pasien Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien terminal di CPPT yang mencatat a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri tsb b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien / keluarga

Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen awal pasien terminal yang mencatat kebutuhan a. biopsikospsial b. emosional c.budaya d. spiritual permintaan khusus pasien terminal Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

e. formulir

Agar disiapkan dokumen RM terkait permintaan DNR yaitu a. formulir permintaan DNR informasi terkait DNR

b. formulir edukasi dan

DNR ditandatangani oleh DPJP, Intensifis (kl dirawat di ICU) dan pasien / keluarga Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

c. formulir