Halitosis Definitivo 1

República Bolivariana de Venezuela Ministerio de Educación Universidad Santa María Facultad de Odontología 3er año. Sección “A

Halitosis Integrantes: Amendolara, Samantha C.I. 19.044.027 Bertuol, Sabina C.I. 19.163.895 Garrido, Nadyeska. C.I. 17.423.097 Malano, Angélica. C.I. 18.947.020 Medina, Ma. Gabriela C.I. 18.561.211 Morán, Vanessa. C.I. 17.857.949 Perez,Arianna C.I. 19.191.073 Ponce, Paulina. C.I. 17.235.476 Sierra, Gabriela. C.I. 17.982.871

Caracas, 11 de Marzo de 2008 Introducción

La halitosis o el mal aliento conocido comunmente se puede atribuir a diversas causas, como: la mal higiene bucal (cepillado incorrecto o limpieza con hilo dental inadecuada), enfermedad de las encías, ingesta de ciertos alimentos, como cebolla o ajo, tabaco y alcohol, sequedad bucal (provocada por medicamentos, trastornos clínicos y por disminución del flujo salival durante el sueño) enfermedades

sistémicas

como

cáncer,

diabetes,

hígado

y

trastornos hepáticos. Tiene una gran prevalencia en la población, puesto que se estima que más del 50% de las personas la padecen. Casi todo el mundo presenta halitosis al despertar por la mañana, después de varias horas de sueño nocturno, cuando las estructuras de la boca han estado en reposo y la producción de saliva ha sido muy escasa.

Una de las formas de saber si se tiene mal aliento es cubrirse la boca y la nariz con la mano, exhalar y oler el propio aliento. Otras de las maneras es preguntarle a alguien de confianza o a nuestro odontólogo si tenemos mal aliento. Es importante saber, conocer, informarnos acerca de qué es la halitosis, ya que muchos la padecemos y la llegamos a padecer en algún momento y es un factor determinante a la hora de relacionarnos en un entorno social, ya que en muchas ocasiones se puede

presentar

el

rechazo

y

esto

autoestima.

Halitosis

puede

afectar

nuestra

El termino halitosis proviene del latín “Halitus”, que significa “aliento”; poéticamente se le utiliza como “viento suave” (“le queda un halito de vida…”). También puede encontrarse en la literatura científica con el nombre de cascomia o fetor oris. La halitosis es un problema que se plantea con frecuencia en la consulta de atención primaria y se define como el olor anormal espirado. Puede deberse a causas locales o sistémicas y ser síntoma de un proceso importante tanto local como general. Halitosis, o mal aliento, es una afección de la que se da cuenta muy a menudo. Sea en forma de mal aliento ocasional que siente casi todo adulto sano al levantarse en la mañana, o sea en forma de problemas más serios o graves, desde trastornos metabólicos hasta tumores pulmonares. Este trastorno afecta psíquicamente a quien lo padece por las dificultades que se le plantean en su vida de relación: percibe un rechazo inexplicable a la cercanía. Prevalencia: Afecta al 50% de la población. A juzgar por la magnitud del mercado de ventas de colutorios y otros productos contra el mal aliento (de casi mil millones de dólares según las últimas estadísticas), la halitosis es un problema personal que preocupa a mucha gente.

Origen: El 85% es de origen bucal, el 15% se origina en otras localizaciones del organismo. Etiología

-

Bucal:

Puede

ser,

en

general,

provocada

por

la

descomposición bacteriana de partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva. De este modo, 90% de las causas de halitosis se originan en la boca. Como las proteínas y otros agentes químicos en estos materiales se van descomponiendo en componentes más simples como aminoácidos y péptidos, se producen muchas sustancias volátiles (ácidos grasos y componentes de sulfuro) relacionadas con su descomposición. Otros productos de descomposición pueden pasar a formar parte de las vías metabólicas de las bacterias en la boca que se van desdoblando en compuestos volátiles. Son, en parte, responsables por el olor de que se quejan los pacientes con halitosis. Esta da como resultados compuestos sulfúricos volátiles (CSVS). Como el sulfuro de hidrógeno (H2S), metilmericaptano (CH3SH), el dimetilsulfuro (CH3SCH) y otras sustancias químicas (cadaverina y prutescina). En el aire de la boca encontramos más de 400 compuestos volátiles. Se ha hallado que son más de 300 bacterias bucales que causan las concentraciones detectables de CSVS, asociadas a la halitosis, con más del 80% de especies de placa subgingival solamente. Se ha encontrado concentraciones más altas de CSVS en los gases bucales en pacientes que presentan enfermedad gingival y caries que los que se encuentran sanos. Bacterias anaeróbias Grannegativas presentes en paientes con caries e intraperiodontales también producen CSVS. Se ha observado que en la capa de recubrimiento lingual, medio tercio dorsal posterior, donde quedan la mayor parte de los alimentos, también hay CSVS. Si bien las

proteínas salivales

son apropiadas

para la

proteólisis bacteriana, ésta contiene además factores inmunes como

inmunoglobulinas específicas. La oxigenación de la saliva inhibe la formación de bacterias anaeróbicas. El habla y la deglución ponen a los dos tercios anteriores de la lengua en contacto con las rugosidades del paladar, lo que sirve para limpiar esta parte de la lengua. Finalmente, cualquier patógeno convive con cientos de otros patógenos, anaeróbicos y aeróbicos, halitóticos y cariogénicos, como también con los cambios ambientales que crean éstos. Por ejemplo, el azúcar en la cavidad oral se metaboliza por bacterias aeróbicas, muchas de las cuales producen ácidos como productos residuales. Estos ácidos reducen el pH del sistema por debajo del nivel en el cual las bacterias anaeróbicas halitóticas pueden alimentarse o reproducirse. Lamentablemente también provocan cavidades. Otras causas bucales de la halitosis pueden ser la ulceración a causa de diabetes, herpes o trauma, las complicaciones posoperatorias de una amigdalectomía, o cirugía reconstructora oral, cánceres bucales, abscesos

dentales,

candidiasis,

alimentos

impactados,

restauraciones inapropiadas de los dientes, uso de productos de tabaco, alcohol y/o dentaduras sucias. Desde hace siglos se ha reconocido que los alimentos ricos en compuestos de sulfuro, como ajos, cebollas o curries (que contienen ambos), son otras de las causas de olor desagradable. - Sistémica: Otras causas de halitosis se relacionan con la excreción en la saliva de metabolitos normales (o anormales) de procesos y funciones corporales no orales. En esta relación entre halitosis y enfermedad sistémica encontramos los siguientes olores: •

Daño hepático

•

Cirrosis

a ratón

•

Uremia

amoníaco

azufre-huevo podrido

•

Dializados

•

Diabetes

•

Disfunción intestinal

•

Comida grasa

•

GUNA

•

Enfermedad periodontal

•

Anoréxicos-dieta

pescado manzana podrida-acetona rancio fuerte agrio-heces hierva podrida fétido-cadavérico

acetona

Las causas respiratorias de la halitosis incluyen la sinusitis, la tuberculosis,

los

carcinomas

bronquiales,

los

microorganismos

extraños alojados en la cavidad del seno y hasta una faringitis simple. Las discrasias sanguíneas como la leucemia y el cáncer de pulmón producen igualmente mal olor. La xerostomía, o boca seca crónica, que a menudo es consecuencia del avance de los años, de la irradiación de la cabeza y la nuca, que se emplea para el tratamiento de muchos cánceres, de algunos medicamentos, etc., es causa también de mal aliento. La función salival de los pacientes con xerostomía se debilita, lo que puede agravar o precipitar la periodontitis o simplemente aumentar la concentración salival de los CSVS e incrementar por ende su concentración en el aire espirado. Una disminución del flujo salival asociado con los ciclos circadianos del sueño es lo que provoca el aliento matinal, que casi todos sufrimos. Etiopatogenia: Es mas frecuente en la edad adulta que en la infancia. Mas intensa por la mañana, aumenta en estados de deshidratación y en las personas que retienen sustancias olorosas en la boca. El mal aliento de causa local es menos intenso que el debido a enfermedades sistémicas.

La halitosis de causas fisiológicas es variable, transitorio y se reduce con una adecuada higiene oral, al contrario que el debido a causas patológicas. Clasificación: Para poder determinar su etiología durante la realización de la historia clínica del paciente es conveniente que el profesional conozca las diferentes características de la halitosis, la cual conlleva después de efectuar una amplia revisión bibliográfica a la siguiente clasificación, 1. Idiopática: No se conoce la causa por la cual se produce dicha sintomatología. 2. Según el tiempo: a. Exentual: El paciente está exento de halitosis. b. Intermitente: Se caracteriza por intervalos alternados de presencia y ausencia de halitosis. c. Continua: No existe interrupción en la existencia de halitosis en el paciente. 3. Según el olor emitido: a. Específico: El aroma emitido pertenece a un tipo de olor específico, por ejemplo: Alcohol, orina, acetona, etc. b. Inespecífico: No puede determinarse que el aroma emitido por el paciente pertenezca a un tipo particular de olor, por ejemplo: Materiales orgánicos en descomposición. 4. Según el origen del mal olor: a. Primario: la halitosis de origen primario el aire ya viene cargado de los pulmones con elementos de olor desagradable, provenientes de medicamentos o alimentos (cebolla, ajo, etc.), y puede clasificarse a su vez en: a.1.

Por

alteraciones

fisiológicas:

se

producen

principalmente del proceso de putrefacción de los elementos proteicos de la saliva, de células descamadas del epitelio oral, leucocitos y microorgaanismos de la flora bucal, que producen los

compuestos sulfurados volátiles (CSV). Tambien puede ser por estrés, estados de deshidratación, envejecimiento, todos estos estados pudieran producir mal olor oral, esto se debe a la disminución del flujo salival y por tanto a la disminución de la limpieza mecánica de los dientes. También la ovulación, las dietas para adelgazar pueden generar mal olor oral. Este puede ser producido por: a.1.1. Aliento matutino: durante el sueño el flujo de saliva disminuye, no produciéndose el efecto detergente, y queda estancada. Esto facilita el crecimiento incontrolado de bacterias gram negativas y anaerobias, que producen un gas maloliente y putrefacción de ácidos con la posterior producción de productos sulfurados. a.1.2. Edad: la calidad del aliento cambia con la edad. Desde la adolescencia a la media edad se hace progresivamente más áspero. En los ancianos los cambios regresivos de las glándulas salivares, afectan a la calidad y cantidad de saliva, incluso con buena higiene dental. a.1.3. Prótesis dentarias: dentaduras, puentes u ortodoncias pueden acumular restos de comida. Estas prótesis deben extraerse y ser limpiadas una vez al día o por un dentista periódicamente. Si se deja puesta una dentadura durante toda la noche, se produce un olor característico dulzón pero desagradable fácilmente reconocible. a.1.4. Saliva: el nivel de halitosis es inversamente proporcional al flujo de saliva. La masticación aumenta el flujo de saliva, lo que produce una limpieza de la cavidad oral y se reduce el mal olor. La xerostomía o boca seca causada por el sueño, tras largas conversaciones, por efecto secundario de medicación o por respiración nasal, también contribuye al mal olor. La xerostomía crónica favorece las caries, infecciones, deshidratación y atrofia de

las mucosas, y provoca acidificación de la saliva, que facilita el sobre crecimiento bacteriano, con incremento del porcentaje de gramnegativos. a.1.5. Tabaco: crea un aliento característico, que incluso puede durar más de un día después de fumar. A veces es usado para enmascarar una halitosis. También se observa aliento de fumador en los fumadores pasivos. a.1.6. Hambre: el ayuno puede ser causa de halitosis. Los pacientes que se saltan una comida o que realizan una dieta hipocalórica tienen mayor nivel de halitosis. a.1.7 Comida: ciertos metabolitos procedentes de la ingesta pueden absorberse a nivel gastrointestinal, pasan a la circulación, se metabolizan en mucosa intestinal e hígado y se expulsan por los pulmones, como en el caso de la cebolla y el ajo, o el alcohol. Los pulmones también excretan los productos del metabolismo de las proteínas y de las grasas. Por otro lado, el contenido gástrico puede manifestarse al exterior a través de un eructo o un vómito. En estos casos es pasajero y responde bien a los métodos de higiene oral habitual.

a.2. Por alteraciones patológicas: Ciertas patologías sistémicas generan

entre

sus

síntomas

halitosis,

generalmente

es

una

condición tardía en la patogénesis de estas enfermedades, una condición

tardía

en

la

patogénesis

de

estas

enfermedades,

existiendo síntomas más urgentes y obvios que atender antes del mal aliento ;dentro de estas tenemos las de origen bucal, extraoral o de origen sistémico. a.2.1.

Halitosis

de

origen

gastrointestinal:

El

esófago normalmente está colapsado, aunque ocasionalmente puede dejar escapar olor procedente del estómago, pero rara vez es permanente.

En la unión de hipofaringe posterior y esófago, se produce una pequeña formación que puede ir acumulando saliva y comida, que al descomponerse puede producir halitosis. El olor no es continuo y depende

del

peristaltismo

esofágico. Personas

con

dispepsia

(gastritis, esofagitis, úlcera péptica), reflujo gastroesofágico o hernia de hiato pueden tener aliento fétido. Un esfínter esofágico debilitado permite la salida de olores gastro-intestinales. La

hemorragia

digestiva

presenta

un

aliento

a

sangre

coagulada. Otras causas son el cáncer gástrico, el síndrome de malabsorción o la infección entérica. a.2.2. Halitosis originada en el tracto respiratorio: las enfermedades dentro de los pulmones o el tracto respiratorio superior

casi

siempre

producen

mal

aliento,

como

Infección

pulmonar o bronquial, bronquiectasias, absceso pulmonar por anaerobios, neumonía necrotizante y empiema, tuberculosis y enfermedades malignas. Cuerpos extraños en vías respiratorias pueden

acumular

bacterias

y

producir

olor

pútrido.

Hay comidas que durante la digestión forman vapores sulfonados que entran en la sangre. Cuando esta llega a los pulmones algunos de estos vapores se expelan con la respiración. Los mejores ejemplos de este tipo de comida son el ajo y la cebolla, pero también esta el brécol, el pepinillo, los cebollines, los coles de Bruselas, el café, el alcohol y hasta la piña. a.2.3.

Halitosis

originada

por

enfermedades

sistémicas: Existen ciertas enfermedades que pueden generar halitosis como parte de sus signos y síntomas, por ejemplo: a.2.3.1. Diabetes mellitus mal controlada: la hiperglucemia produce un aliento dulce, afrutado de acetona por un acumulo de cuerpos cetónicos en sangre, que se expulsan por los pulmones. Además, estos pacientes presentan mayor susceptibilidad a infecciones orales (candidiasis, úlceras, enfermedad periodontal) y a sequedad oral secundaria a deshidratación.

a.2.3.2. Insuficiencia renal: característico olor a orina o amoniaco en el aliento. a.2.3.3. Disfunción

hepática

severa: típico

fetor hepático caracterizado por olor a aminas dulces, que precede al coma hepático. Se relaciona con la expulsión de dimetilsulfuro procedente de la acción bacteriana sobre los aminoacidos azufrados. En la cirrosis el olor es a sangre coagulada y a huevos podridos. a.2.3.4. Diversos tipos de carcinomas: las discrasias sanguíneas (leucemias, agranulocitosis, anemia aplásica, histiocitosis X, linfogranuloma maligno mediofacial) producen olor a sangre coagulada. a.2.3.5 Enfermedades autoinmunes: como el Síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia, pueden producir xerostomía por afectación de las glándulas salivales. a.2.3.6. Desórdenes bioquímicos: la trimetilalaminuria con su característico olor ha pescado. a.2.3.7.

La fiebre alta y la deshidratación: por la

disminución del flujo de saliva. a.2.3.8.

Deficiencias vitamínicas (vit. A y B12) o de

minerales (Fe o Zn) pueden producir xerostomía, favoreciendo las fisuras que a su vez acumulan restos de comida y dan lugar al mal aliento. a.2.4. Muchas

drogas

Halitosis producen

originada

xerostomía,

por

medicamentos:

existiendo

una

relación

inversamente proporcional del mal aliento con el flujo salival. Las drogas que la producen incluyen analgésicos, anticolinérgicos, antidepresivos,

antihipertensivos,

antimicrobiales,

antirreumáticos,

psicoterapéuticos, antihipertensivos,

agentes y

drogas

psicofarmacológicas, y otras. Los antineoplásicos favorecen la candidiasis oral, el sangrado gingival y las úlceras orales. Las fenotiacidas producen una lengua vellosa que facilita la acumulación

de comida y bacterias. Otras medicaciones que causan halitosis son los compuestos iodados, nitrato de amilo, antianginosos (dinitrato de isosorbide),

antihipertensivos,

antihistamínicos,

ansiolíticos,

antipsicóticos y antidepresivos. Otra causa de xerostomia sería la terapia de radiación. a.2.5

Enfermedades

neurológicas Epilepsia

temporal asociada a alucinaciones olfatorias, tumores cerebrales. En estos casos no se objetiva la halitosis.

b. Secundario: Es aquella en que el aire sale de los pulmones sin olor, pero, antes de ser eliminado del organismo se vuelve desagradable.

b.1. Nasal: En la halitosis nasal el aire que proviene de los pulmones no presenta olores característicos, se pueden decir que el mismo se encuentra limpio, pero al arribar a las vías superiores, este aire es contaminado por las bacterias o condiciones existentes generándose el mal aliento. Por otra parte Si el olor que sale por la nariz es peor que el procedente de la boca. Puede ser indicativo de infecciones, como sinusitis, o problemas que afectan al aire espirado o a secreciones mucosas, como en los pólipos. En la rinitis atrófica o medicamentosa la alteración de la mucosa favorece el crecimiento bacteriano y el mal olor. Otras causas son: atresia coanal unilateral o tumores nasales, ocena, cuerpo extraño en la fosa nasal cuyo olor recuerda al queso (típico de niños y pacientes con retraso mental: huesos, frutos secos, bolitas, piezas de juguetes, etc., que inducen una respuesta inflamatoria y pueden sobreinfectarse con facilidad). . b.1.1. laríngeas

Causas

periorales:

nasal,

paranasales,

b.1.2.

Sinusitis

crónica:

caracterizada

por goteo

postnasal y tos irritativa. b.1.3. Epiglotitis aguda (rara causa de halitosis). b.1.4. Anomalías craneofaciales: Paladar hendido.

b.2. Bucal: Enfermedad periodontal, estomatitis, faringitis, tumores. En un 85-90% de los pacientes con halitosis (tanto fisiológica como patológica), el olor se origina en la cavidad oral. b.2.1. Higiene oral deficiente, con caries, placa dentaria (sarro) y partículas de comida que permiten el crecimiento bacteriano. Una caries simple no tiene por qué producir olor, pero sí puede originarlo una caries de gran tamaño con acúmulo de comida. Cualquier lugar donde exista acumulación y putrefacción puede ser origen de halitosis: lengua, espacios interdentarios, área subgingival, abscesos. La lengua es la localización de la mayor parte de las bacterias anaerobias en la boca, y producen la mayoría del mal olor. El origen lingual de la halitosis es el más frecuente en caso de ausencia de enfermedad periodontal. b.2.2.

Reconstrucciones

o

restauraciones

dentales

deterioradas. b.2.3. Enfermedad crónica periodontal y gingivitis: es la causa más frecuente, pero un importante porcentaje de pacientes con halitosis no la padecen. La lengua puede oler peor si existe enfermedad (treponema

periodontal. denticola,

Los

tres

porphiromas

patógenos gingivalis

periodontales y

bacteroides

forsythus) están asociados con el nivel de halitosis de lda boca. Se produce por el depósito de microorganismos orales en la placa de los dientes o en la bolsa periodontal. La presencia de inflamación activa y hemorragia acentúan el proceso de putrefacción. b.2.4. Absceso dentario y fístula oro-antral.

b.2.5. Gingivitis ulcerativa necrotizante o infección de Vincent: produce un típico olor metálico. Evoluciona a una gangrena de tejidos orales en personas

inmunodeprimidas.

b.2.6. Estomatitis y glositis resultante de enfermedad sistémica

subyacente,

gingivoestomatitis

herpética,

difteria,

herpangina, por medicación o por déficit vitamínico. El mal olor se origina por las fisuras o tejidos desvitalizados y disminución del flujo salival. b.2.7. Causas ulcerativas: pénfigo, penfigoide, úlceras traumáticas o aftosas, infecciosas. b.2.8. Candidiasis oral: por el cambio de flora. Suele suceder en casos de infección por HIV, cáncer, diabetes, xerostomía, por uso crónico de antibióticos o b.2.9 fúngicas

corticoides inhalados.

Faringe: infecciones víricas, bacterianas o

(herpangina,

difteria,

candidiasis,

mononucleosis,

estreptococo...) Úlceras. Cáncer faríngeo primario. b.2.10.

Disfunción

parotídea:

está

asociado

a

diferentes situaciones, como la parotiditis vírica o bacteriana, absceso

parotídeo,

sialolitiasis,

tumor

parotídeo

o

reacción

medicamentosa, así como a enfermedades sistémicas: diabetes, alcoholismo,

malnutrición,

embarazo,

sarcoidosis,

leucemia,

tuberculosis, enfermedad de Hodgkin o herpes. b.2.11 Amígdalas: como causa de halitosis crónica esta discutido. Existe una halitosis transitoria en la amigdalitis aguda. Ocasionalmente al comprimir una amígdala de aspecto normal, emite un exudado de olor fétido. En las criptas de las amígdalas con amigdalitis folicular crónica se puede ir acumulando secreción en forma de pequeños trozos de milímetros de diámetro; si se presionan tienen un olor pestilente, pero no parecen ser el origen de la halitosis.

5. Halitosis imaginaria: Existen pacientes que se quejan de mal

aliento

crónico

psicopatológicos

que

y en

tienen

una

los

casos

variedad más

de

severos

síntomas pueden

desencadenar en grandes desordenes. Por lo tanto un Síndrome de referencia olfatoria es una condición de reconocimiento psiquiátrico en donde ocurre una somatización de algunas presiones resultando que el paciente cree que emana un olor fuerte de alguna parte del cuerpo y generalmente es la boca; lo cual va a interferir en su normal esenvolvimiento social1. Antes del diagnóstico de este tipo de halitosis, el paciente debe recibir una repetición del examen debido a su subjetividad y deben ser examinados antes de comer y de los procedimientos de higiene oral, preferiblemente en la mañana, en caso de confirmarse la ausencia física de la halitosis, el paciente debe ser remitido al psicólogo.

Pronóstico: En general, la halitosis de causa local tanto patológico

como

no

patológica

tiene

fácil

solución

con

la

instauración de las medidas para tratamiento. La halitosis de causa no patológica sistémica (dieta, alcohol, tabaco, etc.) también tiene buen pronostico si se corrige la causa. Por el contrario la halitosis derivada de enfermedad sistémica (insuficiencia hepática, renal, etc.) puede persistir a pesas de controlar correctamente la enfermedad.

Diagnóstico: El profesional que recibe a un paciente que refiere “mal aliento” o bien lo sospecha en la consulta tiene dos caminos para diagnosticarlo. El primero requiere un operador con experiencia en el tema y que haya desarrollado un grado de sensibilidad olfatoria con

respecto a compuestos específicos; el proceso es muy subjetivo pero útil en el caso de que no se disponga de la tecnología adecuada para el diagnóstico; a esto debe sumarse todo lo citado con anterioridad en cuanto a etiología, un prolijo examen y las anamnesis del paciente observando lo siguiente: 1. El aire espirado por la boca es fétido y por la nariz no lo es: la causa radica en la boca. 2. El aire espirador por la nariz es fétido y por la boca no lo es: la causa está por encima del velo palatino. 3. Ambos aires son igualmente, fétidos: causa radicada en faringe,

amígalas,

aparato

digestivo,

respiratorio,

otras

sistema sistémica.

4. En la boca: 4.1. Posibles caries, obturaciones y prótesis mal ajustadas. Áreas retentivas de alimentos, flemonoes, gingivitis, periodontitis,

abscesos

periodontales,

retención

de

placa

bacteriana y sarro supragingival. 4.2. Además de dientes y encías, con especial atención

cualquier

factor

retenedor

de

placa

bacteriana,

debemos explorar el dorso de la lengua, principal depósito de gérmenes anaerobios responsables de la producción de gases sulfurosos malolientes. 4.3. Las mucosas y las mejillas también deben explorarse en busca de úlceras, aftas u otras lesiones orales. En general debemos prestar atención a todo elemento favorecedor de la retención de la placa dental. El segundo camino diagnóstico consiste en recurrir a la tecnología disponible que comprende: monitores portátiles de

sulfuro, cromatografía de gases, detectores de llama fotométrica, test colorimétricos, etc. Debido a que estos procedimientos de medición varían desde lo más limitados pero convenientes hasta los más caros y pesados, una gran cantidad de investigación dental se dedica a establecer una correlación de costo más bajo para los reconocidos marcadores clínicos de la halitosis, que se utilizan como instrumentos para determinar los niveles de las sustancias químicas implicadas en ella. Entre los monitores de sulfuro el más popular y accesible es el HALIMETER, del cual existen varios modelos. Es un aparato que detecta los gases sulfurosos volátiles y puede medirlos en ppb (partes por billón). Mide la presencia de estos gases producidos por gérmenes anaerobios principalmente, y se considera que son de olor ofensivo y desagradable cuando superan la cifra de 100 ppb, siendo muy ofensivos a partir de los 150 ppb. El test con el Halimeter permite además averiguar si el origen de la halitosis es lingual, gingival y/o nasal. La conveniencia de realizar este test el primer día o en posteriores visitas depende del criterio de cada profesional. En bocas normales se miden 70-80 ppb (partes por billón); 150 ppb indican mal aliento y existen casos en que se ha llegado a medir hasta 2000 ppb. Un complemento del monitor de sulfuro, también accesible en el BANA test (n-benzoil-dl-arginina-naptilamida) (Lab. Oral-B), que es un examen colorimétrico que detecta la presencia de microbios en paradencio y lengua que generan mal olor. Consta de unos tubos con tiras secantes reactivas en donde se coloca material tomado del espacio interdentario con un hisopo, con cureta del fondo de la bolsa o dorso de lengua con espátula. Para interpretar los resultados se debe usar un criterio clínico NEGATIVO: no se observa color azul;

POSITIVO: desde trazos de azul, pasando por ligeras muestras, hasta un fuerte color evidenciado sobre fondo marrón. Las desventajas de este test son que detecta un número limitado de patógenos y no provee información acerca de la sensibilidad antibiótica. Un párrafo aparte en diagnostico merece la llamada halitosis imaginaria. El profesional debe de estar preparados para diferenciar un mal olor fuerte de los que emiten un olor más leve pero son más sensibles a él y los que tienen mínima o nula emisión de mal olor pero están convencido que su aliento es terrible. En estos dos últimos ningún tratamiento

convencional dará resultado. Hay

personas con mal olor crónico que no presentan evidencia objetiva de este, fenómeno que se conoce en psiquiatría como “síndrome de referencia olfatoria” y se describe como una situación de “distres” psicológico (angustia, pena dolor) que resulta de la creencia de que se emanan olores ofensivos desde alguna parte del cuerpo, por lo general la boca. Esta entidad puede derivar en trastornos afectivos y esquizofrenia por lo que ante la sospecha se debe derivar al médico psiquiatra.

Prevención: Pautas generales para prevenir (y tratar) el mal aliento o halitosis: •

Lávese con poca o nada de pasta dental los dientes después de cada comida. En lugar de la pasta, puede mojarse el cepillo en medio vaso de solución fisiológica más una cucharada de agua oxigenada y, una vez húmedo colocar las cerdas sobre un recipiente con bicarbonato de sodio y cepillar.

•

Cepíllese también la lengua en cada cepillado o empléense limpiadores de lengua.

•

Utilícese el hilo dental para retirar células muertas, restos de alimentos y bacterias de entre los dientes.

•

Bébase abundantemente agua para evitar una boca seca.

•

Evítense alimentos que producen un aliento fuerte (cebolla, ajo).

•

Cámbiese de cepillo dental cada tres meses.

•

Evítense el alcohol, el carrillo, las comidas condimentadas (ajocebolla), las grasas.

•

Consúmanse vegetales, jugos cítricos, jugo de ananá.

•

Control de la secreción normal de saliva en boca (la boca seca produce mal aliento).

Tratamiento: Como la mayoría de las halitosis se deben a factores locales, la eliminación o corrección de estos debería ser el primer paso en su tratamiento, en especial cuando el resto de la historia clínica es negativa. Puesto que las causas bucodentarias son, como mucho, las mas recuentes; ante todo el paciente con halitosis debe comenzarse por instaurar unos hábitos higiénicos orales correctos, con cepillado dental y del dorso lingual y el empleo de hilo dental. El sarro se eliminara mediante Tartrectomía y la gingivitis con una buena higiene. En

el

caso

de

existir

periodontitis

deberá

realizarse

tratamientos periodontales. Así como si hay caries realizarle la operatoria y obturarlas posteriormente. El masticar chicle desodoriza la cavidad oral, favorece la autoclisis con los movimientos de la lengua y mejillas y además

estimula secreción de saliva. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de

los

colutorios,

dentífricos

y

aerosoles

desodorantes

solo

enmascaran los olores temporalmente, por lo que las medidas higiénicas citadas anteriormente nunca deben olvidarse. Hay algunas colutorios llevan en su composición como solventes aceites, que pueden producir cetonas volátiles y por lo tanto cierta halitosis. El alcohol, utilizado como vehiculo de muchos de ellos, reseca la mucosa y produce alteraciones en la flora oral. Los colutorios de clorhexidina y los de triclosan con citrato de zinc son eficaces en la reducción del mal aliento. En los casos de halitosis por xerostomía el masticar chicle sin azúcar resultaría bueno para estimular la producción salival. La pilocarpina al 5% resulta efectiva colocando 2 gotas sobre la lengua tres veces al día. En caso de consumo de alcohol y/o tabaco se le informara al paciente al respecto de las medidas indicadas. Si se sospecha que se debe a la dieta se intentara realizar cambios oportunos con disminución de los componentes grasos y proteicos y el aumento del consumo de frutas y vegetales. Si la halitosis es debido a causas locales patológicas y no patológica o por causa de algún medicamento; hay que valorar la situación de este, y reforzar las técnicas de higiene. Por el contrario si es debida a enfermedades sistémicas hay que tratar principalmente el trastorno de base. Cuando se sospeche que ya sea un problema psicológico será precisa la intervención de un especialista en salud mental.

Es totalmente imposible establecer un tratamiento correcto y eficaz si no se cuenta con un diagnostico de certeza, esto es, primero debe investigarse todo lo posible con todos los medios a nuestro alcance sobre la dolencia de nuestro paciente. Una vez obtenido este conocimiento se puede hablar de tratamiento. Según el tipo de halitosis diagnosticada se establecerá la orientación del tratamiento: 1. Halitosis fisiológica: medidas de higiene general. 2. Halitosis

secundaria

a

patología

oral:

odontólogo/estomatólogo. 3. Halitosis extraoral: médico clínico/estomatólogo. 4. Halitosis

imaginaria/halitofobia:

estomatólogo/médico

psiquiatra. El tratamiento puede dividirse en 4 grupos según el objetivo principal: 1. Objetivo de enmascara: pastillas de mentol sin azúcar, goma de mascar sin azúcar, enjuagues bucales, atomizadores y sprays bucales, etc. 2. Objetivo

antibacteriano:

clorhexidina,

cloruro

de

cetilpiridinio, cloruro de bencetonio, triclosán, etc. 3. Objetivo de convertir las formas volátiles de CSVS en no volátiles: oxigenada.

bicarbonato

de

sodio,

cloruro

de

cinc,

agua

4. Objetivo combinado: baño de boca: triclosan más cloruro de cinc; baño de boca: clorhexidina más agua oxigenada más perborato de sodio. Los tratamientos más avanzados como uso de antibióticos están raramente indicados salvo en los casos de infecciones orales posoperatorias.

Conclusiones.

La halitosis es una enfermedad poco estudiada en nuestras consultas de Atención Primaria. Aunque se la considera más un problema social en relación con una higiene dental deficiente o con enfermedades de la cavidad oral, en ocasiones puede ser la manifestación de patología a otros niveles

(perioral,

respiratoria,

digestiva),

o

incluso

de

una

enfermedad psiquiátrica o sistémica grave. Por tanto, una primera aproximación debe incluir una historia clínica (dieta, fármacos, hábitos tóxicos, higiene dental, historia médica) y exploración física completas, así como una analítica general. Como primera medida se recomienda el cepillado de dientes y lengua dos o tres veces al día, hilo dental una vez al día y enjuagues

y gargarismos con un colutorio de clorhexidina dos veces al día y reevaluación a los 7 o 14 días. Si no existe mejoría, debemos valorar estudios complementarios para descartar causas orales o extra orales. Se pueden usar actualmente muchos enjuagues para el tratamiento o la prevención de la halitosis, pero dada su evolución crónica, muchos de ellos ofrecen poca o nula ayuda. El más efectivo es la clorhexidina, pero con muchos efectos secundarios. También efectivos y con menos problemas se encuentran el cloruro de zinc, los enjuagues de dos fases agua-aceite con Listerine. Se necesitan más

estudios

de

investigación

para

llegar

a

unas

técnicas

diagnósticas y tratamientos adecuados. En los casos en que la halitosis es secundaria, es primordial el diagnóstico etiológico y de tratamiento específico.

Bibliografía.

•

Acta odontológica venezolana. Volumen 40 Nº 2. 2002. Revisión Bibliografica: clasificación de la halitosis.

•

E. Ceccotti. El diagnóstico en la Clínica Estomatológica. Editorial Panamericana, 2007. Buenos Aires.

•

VV

Staff,

Antonio

F.

Conceptos

odontoestomatologia. El sevier España, 2001

básicos

de