Hal Judul Dan An

PROPOSAL

BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU

(BOMM) SMA PROPINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN 2009

PEMERINTAH KOTA TEGAL DINAS PENDIDIKAN KOTA TEGAL SMA AL-IRSYAD TEGAL Jl. Gajahmada NO. 128 Telp. (0283) 356869 Kota Tegal Tahun 2009

YAYASAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS SMA AL-IRSYAD TEGAL “TERAKREDITASI A” Alamat : Jl. Gajahmada No. 128 Telp. (0283) 356869 Tegal – 52113 Nomor: Lampiran Perihal

: 1 ( satu ) berkas : Permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM).

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah c.q Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Perluasan dan Peningkatan Mutu SMA Jawa Tengah Menunjuk surat pemberitahuan Nomor : 005/01651 tanggal : 10 Maret 2009 Perihal Sosialisasi dan Koordinasi Program Dekonsentrasi SMA 2009 dan DIPA Nomor : 0790.0/023-03.3/XIII/2009, tanggal 31 Desember 2008, kami mengajukan permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) sebesar Rp 29.340.000,00 (dua puluh sembilan tigaratus empat puluh ribu rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami serahkan pula : 1. Proposal permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM). 2. Data Pendukung lainnya Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami mengucapkan terima kasih . Tegal, 31 Maret 2009 Kepala Sekolah

Drs. ROYIM, M.Pd. Pembina NIP. 19620326 199203 1 0004 Tembusan Kepada Yth. : 1. 2. 3. 4.

Kepala Dinas Pendidikan Kota Tegal. Ketua Lajnah PP Al – Irsyad Al – Islamiyyah Kota Tegal. Ketua Komite Sekolah. A r s i p.

LEMBAR PENGESAHAN 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah

: :

SMA AL-IRSYAD TEGAL Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283)

3. Kab / Kota 4. Nama kepala

: :

356869 Kota Tegal Drs. Royim, M.Pd.

sekolah 5. NIP Kepala

:

19620326 199203 1 0004

Sekolah 6. Jumlah Siswa 7. Jumlah Rombel 8. Jenis Bantuan

: : :

649 20 Bantuan Operasional Manajemen

: :

Mutu (BOMM) Rp 29.340.000,00 Dana Dekonsentrasi (APBN) Tahun

9. Jumlah Biaya 10. Sumber Biaya :

2009

Proposal permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) ini disetujui oleh : Tegal, 31 Ketua Komite sekolah SMA AL-IRSYAD Kota Tegal

H. ALI SARDJONO

Maret 2009

Kepala Sekolah SMA AL-IRSYAD Kota Tegal

Drs. ROYIM, M.Pd. Pembina NIP. 19620326 199203 1 0004

Mengetahui / Menyetujui : Kepala Dinas Pendidikan Kota Tegal

S. Budi Astuti, SH Pembina Tingkat I NIP. 19550404 198503 2 004

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN TINJAUAN LAPANGAN Telah dilakukan verifikasi dan tinjauan lapangan ke sekolah dibawah ini. Nama sekolah

: SMA AL-IRSYAD TEGAL

Alamat

: Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283) 356869

Kota Tegal Nama Kepala Sekolah

: Drs. Royim, M.Pd.

Adapun hasil verifikasi dan peninjauan lapangan oleh Dinas Pendidikan Kota Tegal adalah sebagai berikut : Pilih jawaban yang sesuai dengan melingkari. A DATA IDENTITAS SEKOLAH 1 Status sekolah a. Negeri b. Swasta 2 Kategori sekolah. a. Sekolah Standar b. Rintisan Sekolah Standar Nasional c. Sekolah Standar Nasional / SKM d. Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional 3 Peringkat Akreditasi a. A ( Amat baik) b. B ( Baik) c. C (Cukup) 4 Pernah meluluskan a. sudah pernah. Siswa b. belum pernah Diisi sesuai dengan data sekolah. B DATA SISWA, ROMBEL 1

2

dan

KETENAGAAN

(semester

TA.2008/2009) Jumlah siswa dan Rombongan belajar Jumlah siswa Jumlah Rombel a. Kelas X 210 a. Kelas X 6 b. Kelas XI 207 b. Kelas XI 7 c. Kelas XII 232 c. Kelas XII 7 Jumlah total : 649 20 Ketenagaan jumlah a. Guru tetap 31 b. Guru tidak tetap 18 c. Guru bantu / kontrak 3 d. Tenaga administrasi 21

Dari hasil verifikasi dan tinjauan lapangan dapat disimpulkan bahwa sekolah tersebut diatas layak diusulkan sebagai calon penerima BOMM karena bukan termasuk kategori Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional dan telah terakreditasi Oleh Badan Akreditasi Sekolah Provinsi Jawa Tengah.

2

Demikian berita acara verifikasi dan tinjauan lapangan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai persyaratan dalam proposal Blockgrant Tahun 2009.

Kepala Sekolah

Petugas Verifikasi,

SMA AL IRSYAD TEGAL

Dinas Pendidikan

Kota Tegal

Kota Tegal

Drs. Royim, M.Pd.

....................................

Pembina NIP. 19620326 199203 1 0004

NIP.

YAYASAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS SMA AL-IRSYAD TEGAL “TERAKREDITASI A” Alamat : Jl. Gajahmada No. 128 Telp. (0283) 356869 Tegal – 52113

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Drs. Royim, M.Pd. NIP : 19620326 199203 1 0004 Jabatan : Kepala Sekolah Alamat : Jl. Widuri No. 11 Kejambon Tegal Timur Kota Tegal 2.

Nama Jabatan Alamat

: H. Ali Sardjono : Ketua Komite Sekolah. : Jl. Tanjan No. Tegalsari Kota Tegal

Dalam hal ini bertindak atas nama : Sekolah : SMA AL-IRSYAD TEGAL Alamat : Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283) 356869 Kota : Kota Tegal Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) sebesar Rp. 29.340.000,00 (dua puluh sembilan tigaratus empat puluh ribu rupiah) , yang akan dipergunakan dalam pembiayaan kebutuhan operasional sekolah dan sanggup untuk : a. Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan blockgrant. b. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat waktu ( antara bulan Juli 2009 s/d Juni 2010). c. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku. d. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban kegiatan tepat waktu. e. Bertanggungjawab penuh atas isi proposal dan pelaksanaan kegiatan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab . Ketua Komite sekolah Kepala Sekolah SMA AL-IRSYAD SMA AL-IRSYAD Kota Tegal Kota Tegal

H. ALI SARDJONO

Drs. ROYIM, M.Pd. Pembina NIP. 19620326 199203 1 0004

Mengetahui / Menyetujui : Ketua Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyah Kota Tegal

Ir. Ahmad Basalamah

Lampiran :

Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Panitia Pengelola Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM).

No

:

……………………………

Tanggal

:

…………………………..

DAFTAR SUSUNAN PANITIA PENGELOLA BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU (BOMM) N O 1 1

NAMA 2 Drs. Royim, M.Pd.

2

Karto, S.Pd.

3

JABATAN DALAM DINAS 3 Kepala sekolah

JABATAN DALAM PANITIA BOMM 4 Penanggung jawab Kegiatan kepala Ketua Bidang

Warningsih

Wakil sekolah Sarpras Kepala Tata usaha

Sekretaris

4

Jamilah, SH

Bendahara rutin

Bendahara

5

Drs. Yusuf Alwi

Guru

6

Awan Onnasis, S.Si.

Guru

7

Dra. Nurlatifah

Guru

8

Muhtadin Abrori

Guru

Penanggungjawab Program Penanggungjawab Program Penanggungjawab Program Penanggungjawab Program

Tegal, 31 Maret 2009 Kepala Sekolah

Drs. ROYIM, M.Pd. Pembina NIP. 19620326 199203 1 0004