GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON FECHA 02/08/2018
ELABORO:
PAGAZA MENDOZA JULIO ADRIAN
Iniciales del paciente VD R/N
Fecha de ingreso 26/07/2018
Edad 16 DIAS DE VIDA
Sexo FEMENINO
Estado civil: SOLTERA
Escolaridad:
Ocupación:
Religión: DE PADRES CATOLICOS
Servicio UNIDAD DE CUIDADOS No. Cama 402 No. Expediente 41311 INTENSIVOS NEONATALES Diagnostico medico: R/N PRETERMINO 38 SDG + SINDROME DE DIFULTAD RESPIRATORIA+RETRASO NEUROLOGICO Medicamentos prescritos antes del ingreso: Antecedentes heredofamiliares PADRE Y MADRE SANOS, ABUELOS MATERNOS SANOS, PATERNOS ABUELO HIPERTENSO, ABUELA DM TIPO 2 Enfermedades padecidas en el último año NINGUNA
Medicamentos prescritos en la estancia hospitalaria Nombre genérico del medicamento
SOMATOMETRIA Peso 1.890 g Talla 42 Perímetro cefálico 33 Perímetro torácico 34 Perímetro abdominal 28
Estudios de laboratorio Biometría hemática Química Sanguínea Tiempos de coagulación Grupo y RH Examen general de orina (EGO) Otros
Dosis
Vía
Horario
ORAL ORAL
C/12 HORAS C/24 HORAS
SIGNOS VITALES ¤ Presión arterial Temperatura Frecuencia cardiaca Respiración Spo2
Observaciones
60/35 36.5 150 42 90%
Fecha de realización Normal Alterado Observaciones 28/07/2018 x 28/07/2018 x
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
I.- PATRON PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD*
HABITA EN CASA X Propia Rentada Prestada SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA X Agua X Luz X Drenaje X Teléfono X Internet
HABITOS HIGIENICOS DEL INDIVIDUO Baño X Diario Cada tercer día Cada semana Aseo bucal 3 veces al día 2 veces al día X Una vez al día No realiza aseo CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Cambio de ropa personal Material de construcción de la casa _DIARIO _____CONCRETO______________ Cambio de ropa de cama Material del techo DIARIO________________ _________LOZA_____________ ¿El usuario muestra interés por su Tipo de Piso salud? __________LOZETA________________ Si No. De habitaciones______4_____ X No No. De ventanas________8______ ¿Tiene contacto con enfermos infectocontagiosos? HIGIENE DE LA VIVIENDA X Si Aseo No X Diario ¿Tiene contacto con animales Cada tercer día domésticos? Cada semana Si No realiza aseo X No ¿Cuáles? Existencia de hacinamiento Perros No.____________ Si Gatos No.____________ X No Aves No.____________ Cuantas personas duermen en cada Otros_________________ habitación Factores de riesgo en X 1 - 3 personas Comunidad 4 - 6 personas X Hogar Más de 6 personas Laboral ¿Cuáles? ___RIESGO DE CAIDAS
¿Presenta alguna alteración mental? X Si No Especificar _____RETRASO NEURONAL____________ Existencia de toxicomanías Si X No Especificar ____________________________ Percepción sobre el estado de su salud Buena Regular Mala N/A Asistencia periódica al medico Semanal Mensual Anual Solo cuando se enferma * No asiste Seguimiento del tratamiento en el hogar Si No Existencia de automedicación Si X No
II.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO*
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
Aumento de peso en los últimos 6 meses X Aumento ______2 _kg. Disminuyo _________Kg. Peso actual_______84_________ Talla __________1.69___________ IMC ______________________ Glucosa capilar _____180_______ Presencia de : Apetito Nausea Vomito Pirosis Polifagia Polidipsia Regurgitaciones Disfagia Edema Dolor gastrointestinal Anorexia Bulimia Onicofagia Comedor compulsivo No. De comidas que hace en 24 hrs. 1 2 3* 4 5 Dieta indicada ____________ Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la hospitalización ______FORMULA _____________ Cantidad de líquidos indicados vía parenteral ____________________ Capacidad para comer X Dependiente Independiente
Características de la piel X Rosado Pálida Ictérica Estado X Integra Deshidratada Grasa Con lesiones Lesiones en la piel Flictenas Heridas Quemaduras Dermatitis Ulceras por presión Especificar sitio ___________________________ Sondas y drenajes Nasogástrica Orogástrica Nasoyeyunal Sonda vesical Gastrostomía Ileostomía Colostomía Penrose Sello de agua Cabello X Normal Escaso Alopecia Color X Natural Cano Teñido Uñas Normales X Alteradas Mucosa Oral X Hidratada Deshidratada Integra Lesionada
Encías X Labios X
Normales Sangradas Blanquecinas Con gingivitis
Íntegros Hidratados Resecos Sangrantes Lesionados Dentadura Completa Incompleta X Sin dentadura Prótesis Cariada Piezas faltantes_________________ Alergia o intolerancia Alimentos Lactosa Tipo de acceso vascular Periférico Central X Percutáneo Línea arterial Otros, especfificar_______________
Describir características de acceso vascular: _ PERCUTANEO MIEBRO SUPERIOR IZQ__________ ____________________________ Fluidos parenterales indicados _______________ _________________________
III.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN*
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
INTESTINAL Características del abdomen X Blando X Depresible Doloroso a la palpación Globoso Peristalsis presente Peristalsis disminuida Presencia de ostomias Especificar____________________ Eliminación intestinal Hora habitual__ESPONTANEO No veces al día_______3______ Evacuación durante la estancia hospitalaria _________1________ Características Solida Blanda X Pastosa Liquida Coloración X Dorada amarillenta Marrón café Verdosa Melena Alteraciones X Incontinencia fecal Diarrea Estreñimiento Constipación intestinal Hemorroides Urgencia para defecar Masa rectal palpable Dolor al evacuar Flatulencias Otros; especificar _____________________________
URINARIO Continente X Incontinente
OTROS Superficie corporal ____________ Perdidas insensibles _____4______ Edema Micciones en 24 hrs durante la Si hospitalización._______3________ X No Volumen urinario______________ Secreciones Micción habitual ______________ Si No Características de la orina Características X Clara ___________________________ Turbia ___________________________ Coluria Alteraciones Terapia de reemplazo Goteo o salida de orina Anuria Diálisis Oliguria Tipo de solución ________________ Disuria No. De baños___________________ Piuria Balance______________________ Hematuria Proteinuria Hemodiálisis Polaquiuria Peso al inicio_________________ Nicturia Peso al final__________________ Teesmo urinario X Incontinencia urnaria Retención urinaria Urgencia para orinar Sonda urinaria Fecha de instalación ____ No. De calibre_______________ Gasto urinario_______________
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
IV PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO* Frecuencia cardiaca ___150_______ Respiración Presión arterial_____60/35_________ Normal Presión arterial media___________ X Disnea Presión venosa central__________ Polipnea Frecuencia respiratoria____42______ Apnea Temperatura______36.5____________ Ortopnea Llenado capilar__2______________ Presencia de Características de pulso X Disnea ___________GALOPEO______________ X Aleteo nasal Características del ritmo cardiaco X Cianosis ____________RITMICO CON PRESENCIA Estertores DE TAQUICARDIA_____________ Tos Movilización en la cama Disfonía X Si X Tiraje intercostal No X Retracción xifoidea Tipo de reposo X Quejido respiratorio Relativo Sibilancias Absoluto Epistaxis Libre Ortopnea Actividades de recreación habituales Secreciones ____________________________ Actividades que puede realizar para el autocuidado Alimentación Higiene Funciones de eliminación Funciones de vestido
Apoyo ventilatorio X Fase I Fase II Fase III Especificar dispositivo PUNTA NASAL Lts. Por minuto____3___________ Spo2. ___90_________________ Presencia de: Soplos Piel marmórea Diaforesis Palpitaciones Vértigo Lipotimias Acufenos Fosfenos Falta de energía Malestar y debilidad al realizar ejercicio Dolor muscular Limitación para el movimiento
V. PATRÓN REPOSO SUEÑO Horas de sueño habituales:
Presenta Postura de cansancio Prácticas habituales para conciliar el Temblor de manos sueño _______________________ Ojeras Parpados inflamados Presenta dificulta para conciliar el Enrojecimiento de sueño conjuntivas Si Bostezos No Indiferencia Calidad del sueño Confusión Bueno Falta de concentración X Malo Habla pausada Regular Habla con dificultad Insomnio Periodos de descanso durante el día Irritabilidad _______________3____________ Bruxismo sonambulismo
Utiliza algún medicamento para conciliar el sueño Si X No Cual _________________________ Horas de sueño en 24 hrs. En la estancia hospitalaria _____________________________ Presenta dificultades para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria Si No ¿Por qué? ______________________________ ______________________________
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
______________________________
VI. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL
Estado de conciencia ___________________________ Orientación Tiempo Espacio Persona
Escala de Glasgow Apertura ocular Espontanea (4 )x A la orden verbal (3 ) Al estímulo doloroso(2 ) Ausente ( 1 )
Capacidad para la toma de decisiones Si X No Alteración en los sentidos Vista Olfato Audición Gusto Equilibrio Especificar _____________________________
Respuesta verbal Orientado (5 ) Paciente confuso(4 )x Lenguaje inapropiado(2) No responde (1)
Presencia de: Crisis convulsivas Midriasis Miosis Anisocoria Irritabilidad Ataxia Afasia Hipertestesia Hipoestesia Parestesia Paralisis
Respuesta motora Obedece ordenes (6) Localiza estímulos dolorosos (5) Evita estimulo doloroso (4)x Flexión anormal de las extremidades ( 3) Extensión anormal de las extremidades (2) Ausencia de respuesta (1) Puntuación final _____________________________ Problemas de Memoria Concentración Razonamiento
Escala de sedación de ramsay
1.- Paciente ansioso, agitado 2.- Paciente cooperador, orientado y tranquilo* 3.-Paciente dormido con respuesta a ordenes 4.- Dormido con breves respuestas a la luz y ala sonido 5.- Dormido con solo respuesta al dolor 6.- No hay respuesta
Presencia de dolor no Según su duración Agudo Crónico Escala del dolor
Características del dolor ____________________ Analgésico prescrito ____________________________
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
VII. PATRÓN AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO Percepción que tiene el paciente de sí mismo Excelente Buena Regular Mala Acepta su imagen corporal Si No Preocupación por su aspecto físico Si X No Preocupaciones o temores Si X No ¿Cuáles?________________ _____________________________ Cooperación del paciente con sus cuidados Si X No
Estado de ánimo del usuario Alegre Triste Ansioso Preocupado Indiferente Estado de ánimo de los familiares Alegre Triste Ansioso X Preocupado Indiferente Satisfacción en el cumplimiento de su rol Si No Rol de cumple _____________________________ Presencia de trastornos conductuales Si No ¿Cuáles? ______________________________ ______________________________
El embarazo fue planeado Si No Aceptación de su imagen corporal durante el embarazo Buena Regular Mala Existencia de preocupaciones por el recién nacido Si No La usuaria coopera con los cuidados del recién nacido Si No Estado de ánimo delos padres ante el recién nacido Alegres Tristes Preocupados indiferentes
VIII. PATRÓN ROL RELACIONES Dificultad para comunicarse X Si No Rol que ocupa en la familia ________________________ Persona que cuida al paciente _________________________ Dificultad para cumplir con su rol X Si No Personas con las que convive diariamente _______________ _____________________________ Tipo de familia X Integrada Desintegrada Substituto de familia
Relación con los integrantes de la familia X Excelente Buena Regular Mala Existencia de dificultades en la familia Si X No ¿Cuáles? _____________________________ Sentimientos de perdida reciente Si X No Existe una persona significativa _____________________________
Relación con la pareja Excelente Buena Regular Mala Los familiares muestran interés por los cuidados que se brindan al paciente X Si No Presencia de Cambios en el estado de animo Tristeza Llanto Cólera Aislamiento Dificultad para concentrarse
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
IX. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN Estado físico actual Alteración en genitales externos Si X No ¿Cuáles?________________________ Estado de las glándulas mamarias Normal Con alteraciones ¿Cuáles? ______________________________ Ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual Si No ¿Cuál?______________________
MUJER Menarquia ____________________ Días por ciclo __________________ Fecha de ultima menstruación ____________________________ _ Vida sexual activa Sí; Edad ______________ No
HOMBRE No. De hijos__________________ Ultimo examen de próstata ________________SIN REALIZAR_____________ Ultimo examen testicular ___SIN REALIZAR_________________________ _ Existencia de limitación en la actividad sexual X Si No
Fondo y tono uterino _____________________________ _ Loquios (cantidad y características) _____________________________ _ _____________________________ _ Mamas (características) _____________________________ _ Presencia de Hemorragia transvaginal No. Hijos_____________________ Varices vulvares Papanicolaou Congestión mamaria Fecha________________________ Heridas quirúrgicas Resultado____________________ Episiotomía Realiza exploración mamaria Ruptura prematura de Si membranas No Método anticonceptivo que ha No. Embarazos________________ utilizado No. Partos____________________ _____________________________ No. Cesáreas__________________ Deseo de planificar su familia No. Si Abortos___________________ X No No. ¿Qué método? Legrados__________________ _____________________________ _
X. PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Presencia de signos de estrés
Inquietud Tensión muscular Postura rigida Manos húmedas Boca seca Sin signo aparente Negación del problema Hipersensibilidad a la critica Conducta manipuladora Autocompasión Conducta autodestructiva Cambios en el estilo de vida
Reacción personal ante el estrés Tranquilo Agresivo X Indiferente Deprimido Reacción familiar ante el estrés X Tranquilo* Agresivo Indiferente Deprimido Busca y acepta los cuidados para recuperar su salud Si No
Actividades que realiza para relajarse Intelectuales Manuales Convivencia social Técnicas de relajación Deportivas Diversión Existencia de respuesta ante el estrés Drogas Tabaco Alcohol Bebida de cola Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino
Busca y acepta los cuidados para el recién nacido Si No
Café Ninguna
XI. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS
Religión ______PADRES CATOLICOS___________________ Actitud religiosa ante su padecimiento Confianza ( fe ) Desconfianza (Desesperanza)
Necesidad espiritual y/o servicio religiosos por el paciente o familiar Visita de sacerdote Imágenes Amuletos Oraciones Bautizo Rito Culto Oración Otro Especificar_____________________
Mitos o creencias que podrían interferir con su tratamiento No transfusión No utilizar métodos anticonceptivos No poder realizarse alguna intervención quirúrgica No realizar trasplantes No consumir ciertos alimentos No vacunas En los cuidados post mortem Otros Especificar______________________
Ayuda que la enfermera le puede brindar __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
Gracias…
Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino