Guia De Valoración Por Patrones Funcionales De Marjory Gordon Paciente Pediatrico.docx

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON FECHA 02/08/2018

ELABORO:

PAGAZA MENDOZA JULIO ADRIAN

Iniciales del paciente VD R/N

Fecha de ingreso 26/07/2018

Edad 16 DIAS DE VIDA

Sexo FEMENINO

Estado civil: SOLTERA

Escolaridad:

Ocupación:

Religión: DE PADRES CATOLICOS

Servicio UNIDAD DE CUIDADOS No. Cama 402 No. Expediente 41311 INTENSIVOS NEONATALES Diagnostico medico: R/N PRETERMINO 38 SDG + SINDROME DE DIFULTAD RESPIRATORIA+RETRASO NEUROLOGICO Medicamentos prescritos antes del ingreso: Antecedentes heredofamiliares PADRE Y MADRE SANOS, ABUELOS MATERNOS SANOS, PATERNOS ABUELO HIPERTENSO, ABUELA DM TIPO 2 Enfermedades padecidas en el último año NINGUNA

Medicamentos prescritos en la estancia hospitalaria Nombre genérico del medicamento

SOMATOMETRIA Peso 1.890 g Talla 42 Perímetro cefálico 33 Perímetro torácico 34 Perímetro abdominal 28

Estudios de laboratorio Biometría hemática Química Sanguínea Tiempos de coagulación Grupo y RH Examen general de orina (EGO) Otros

Dosis

Vía

Horario

ORAL ORAL

C/12 HORAS C/24 HORAS

SIGNOS VITALES ¤ Presión arterial Temperatura Frecuencia cardiaca Respiración Spo2

Observaciones

60/35 36.5 150 42 90%

Fecha de realización Normal Alterado Observaciones 28/07/2018 x 28/07/2018 x

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

I.- PATRON PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD*

HABITA EN CASA X Propia  Rentada  Prestada SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA X Agua X Luz X Drenaje X Teléfono X Internet

HABITOS HIGIENICOS DEL INDIVIDUO Baño X Diario Cada tercer día  Cada semana Aseo bucal  3 veces al día  2 veces al día X Una vez al día  No realiza aseo CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Cambio de ropa personal Material de construcción de la casa _DIARIO _____CONCRETO______________ Cambio de ropa de cama Material del techo DIARIO________________ _________LOZA_____________ ¿El usuario muestra interés por su Tipo de Piso salud? __________LOZETA________________  Si No. De habitaciones______4_____ X No No. De ventanas________8______ ¿Tiene contacto con enfermos infectocontagiosos? HIGIENE DE LA VIVIENDA X Si Aseo No X Diario ¿Tiene contacto con animales  Cada tercer día domésticos?  Cada semana  Si  No realiza aseo X No ¿Cuáles? Existencia de hacinamiento  Perros No.____________  Si  Gatos No.____________ X No  Aves No.____________ Cuantas personas duermen en cada  Otros_________________ habitación Factores de riesgo en X 1 - 3 personas  Comunidad  4 - 6 personas X Hogar  Más de 6 personas  Laboral ¿Cuáles? ___RIESGO DE CAIDAS

¿Presenta alguna alteración mental? X Si  No Especificar _____RETRASO NEURONAL____________ Existencia de toxicomanías  Si X No Especificar ____________________________ Percepción sobre el estado de su salud  Buena  Regular  Mala N/A Asistencia periódica al medico  Semanal Mensual  Anual  Solo cuando se enferma *  No asiste Seguimiento del tratamiento en el hogar Si  No Existencia de automedicación  Si X No

II.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO*

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

Aumento de peso en los últimos 6 meses X Aumento ______2 _kg.  Disminuyo _________Kg. Peso actual_______84_________ Talla __________1.69___________ IMC ______________________ Glucosa capilar _____180_______ Presencia de :  Apetito  Nausea  Vomito  Pirosis Polifagia  Polidipsia  Regurgitaciones  Disfagia  Edema  Dolor gastrointestinal  Anorexia  Bulimia  Onicofagia  Comedor compulsivo No. De comidas que hace en 24 hrs.  1  2  3*  4  5 Dieta indicada ____________ Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la hospitalización ______FORMULA _____________ Cantidad de líquidos indicados vía parenteral ____________________ Capacidad para comer X Dependiente Independiente

Características de la piel X Rosado Pálida  Ictérica Estado X Integra Deshidratada  Grasa  Con lesiones Lesiones en la piel  Flictenas  Heridas  Quemaduras  Dermatitis  Ulceras por presión Especificar sitio ___________________________ Sondas y drenajes  Nasogástrica  Orogástrica  Nasoyeyunal  Sonda vesical  Gastrostomía  Ileostomía  Colostomía  Penrose  Sello de agua Cabello X Normal  Escaso  Alopecia Color X Natural Cano  Teñido Uñas  Normales X Alteradas Mucosa Oral X Hidratada Deshidratada  Integra  Lesionada

Encías X    Labios X 

Normales Sangradas Blanquecinas Con gingivitis

Íntegros Hidratados Resecos  Sangrantes  Lesionados Dentadura  Completa  Incompleta X Sin dentadura Prótesis  Cariada Piezas faltantes_________________ Alergia o intolerancia  Alimentos  Lactosa Tipo de acceso vascular Periférico  Central X Percutáneo  Línea arterial  Otros, especfificar_______________

Describir características de acceso vascular: _ PERCUTANEO MIEBRO SUPERIOR IZQ__________ ____________________________ Fluidos parenterales indicados _______________ _________________________

III.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN*

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

INTESTINAL Características del abdomen X Blando X Depresible  Doloroso a la palpación  Globoso  Peristalsis presente  Peristalsis disminuida Presencia de ostomias Especificar____________________ Eliminación intestinal Hora habitual__ESPONTANEO No veces al día_______3______ Evacuación durante la estancia hospitalaria _________1________ Características Solida  Blanda X Pastosa  Liquida Coloración X Dorada amarillenta Marrón café  Verdosa  Melena Alteraciones X Incontinencia fecal  Diarrea  Estreñimiento  Constipación intestinal  Hemorroides  Urgencia para defecar  Masa rectal palpable  Dolor al evacuar  Flatulencias  Otros; especificar _____________________________

URINARIO  Continente X Incontinente

OTROS Superficie corporal ____________ Perdidas insensibles _____4______ Edema Micciones en 24 hrs durante la  Si hospitalización._______3________ X No Volumen urinario______________ Secreciones Micción habitual ______________  Si  No Características de la orina Características X Clara ___________________________ Turbia ___________________________  Coluria Alteraciones Terapia de reemplazo  Goteo o salida de orina  Anuria  Diálisis  Oliguria Tipo de solución ________________  Disuria No. De baños___________________  Piuria Balance______________________  Hematuria  Proteinuria  Hemodiálisis  Polaquiuria Peso al inicio_________________  Nicturia Peso al final__________________  Teesmo urinario X Incontinencia urnaria  Retención urinaria  Urgencia para orinar Sonda urinaria Fecha de instalación ____ No. De calibre_______________ Gasto urinario_______________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

IV PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO* Frecuencia cardiaca ___150_______ Respiración Presión arterial_____60/35_________ Normal Presión arterial media___________ X Disnea Presión venosa central__________  Polipnea Frecuencia respiratoria____42______  Apnea Temperatura______36.5____________  Ortopnea Llenado capilar__2______________ Presencia de Características de pulso X Disnea ___________GALOPEO______________ X Aleteo nasal Características del ritmo cardiaco X Cianosis ____________RITMICO CON PRESENCIA  Estertores DE TAQUICARDIA_____________  Tos Movilización en la cama  Disfonía X Si X Tiraje intercostal  No X Retracción xifoidea Tipo de reposo X Quejido respiratorio Relativo  Sibilancias  Absoluto  Epistaxis  Libre  Ortopnea Actividades de recreación habituales  Secreciones ____________________________ Actividades que puede realizar para el autocuidado  Alimentación  Higiene  Funciones de eliminación  Funciones de vestido

Apoyo ventilatorio X Fase I  Fase II  Fase III Especificar dispositivo PUNTA NASAL Lts. Por minuto____3___________ Spo2. ___90_________________ Presencia de:  Soplos  Piel marmórea  Diaforesis  Palpitaciones  Vértigo  Lipotimias  Acufenos  Fosfenos  Falta de energía  Malestar y debilidad al realizar ejercicio  Dolor muscular Limitación para el movimiento

V. PATRÓN REPOSO SUEÑO Horas de sueño habituales:

Presenta Postura de cansancio Prácticas habituales para conciliar el  Temblor de manos sueño _______________________ Ojeras Parpados inflamados Presenta dificulta para conciliar el  Enrojecimiento de sueño conjuntivas Si Bostezos No Indiferencia Calidad del sueño Confusión  Bueno  Falta de concentración X Malo Habla pausada Regular  Habla con dificultad Insomnio Periodos de descanso durante el día Irritabilidad _______________3____________  Bruxismo sonambulismo

Utiliza algún medicamento para conciliar el sueño  Si X No Cual _________________________ Horas de sueño en 24 hrs. En la estancia hospitalaria _____________________________ Presenta dificultades para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria Si  No ¿Por qué? ______________________________ ______________________________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

______________________________

VI. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Estado de conciencia ___________________________ Orientación  Tiempo  Espacio Persona

Escala de Glasgow Apertura ocular  Espontanea (4 )x  A la orden verbal (3 )  Al estímulo doloroso(2 )  Ausente ( 1 )

Capacidad para la toma de decisiones  Si X No Alteración en los sentidos Vista  Olfato Audición  Gusto  Equilibrio Especificar _____________________________

Respuesta verbal  Orientado (5 )  Paciente confuso(4 )x  Lenguaje inapropiado(2)  No responde (1)

Presencia de:  Crisis convulsivas  Midriasis  Miosis  Anisocoria  Irritabilidad  Ataxia  Afasia  Hipertestesia  Hipoestesia  Parestesia  Paralisis

Respuesta motora  Obedece ordenes (6)  Localiza estímulos dolorosos (5)  Evita estimulo doloroso (4)x  Flexión anormal de las extremidades ( 3)  Extensión anormal de las extremidades (2)  Ausencia de respuesta (1) Puntuación final _____________________________ Problemas de Memoria Concentración Razonamiento

Escala de sedación de ramsay      

1.- Paciente ansioso, agitado 2.- Paciente cooperador, orientado y tranquilo* 3.-Paciente dormido con respuesta a ordenes 4.- Dormido con breves respuestas a la luz y ala sonido 5.- Dormido con solo respuesta al dolor 6.- No hay respuesta

Presencia de dolor no Según su duración  Agudo  Crónico Escala del dolor

Características del dolor ____________________ Analgésico prescrito ____________________________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

VII. PATRÓN AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO Percepción que tiene el paciente de sí mismo  Excelente Buena  Regular  Mala Acepta su imagen corporal Si  No Preocupación por su aspecto físico  Si X No Preocupaciones o temores  Si X No ¿Cuáles?________________ _____________________________ Cooperación del paciente con sus cuidados  Si X No

Estado de ánimo del usuario Alegre  Triste Ansioso  Preocupado Indiferente Estado de ánimo de los familiares  Alegre  Triste  Ansioso X Preocupado  Indiferente Satisfacción en el cumplimiento de su rol  Si  No Rol de cumple _____________________________ Presencia de trastornos conductuales  Si  No ¿Cuáles? ______________________________ ______________________________

El embarazo fue planeado  Si  No Aceptación de su imagen corporal durante el embarazo  Buena  Regular  Mala Existencia de preocupaciones por el recién nacido  Si  No La usuaria coopera con los cuidados del recién nacido  Si  No Estado de ánimo delos padres ante el recién nacido  Alegres  Tristes  Preocupados  indiferentes

VIII. PATRÓN ROL RELACIONES Dificultad para comunicarse X Si  No Rol que ocupa en la familia ________________________ Persona que cuida al paciente _________________________ Dificultad para cumplir con su rol X Si  No Personas con las que convive diariamente _______________ _____________________________ Tipo de familia X Integrada  Desintegrada  Substituto de familia

Relación con los integrantes de la familia X Excelente  Buena  Regular  Mala Existencia de dificultades en la familia  Si X No ¿Cuáles? _____________________________ Sentimientos de perdida reciente  Si X No Existe una persona significativa _____________________________

Relación con la pareja  Excelente Buena  Regular  Mala Los familiares muestran interés por los cuidados que se brindan al paciente X Si  No Presencia de Cambios en el estado de animo  Tristeza  Llanto  Cólera Aislamiento  Dificultad para concentrarse

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

IX. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN Estado físico actual Alteración en genitales externos  Si X No ¿Cuáles?________________________ Estado de las glándulas mamarias  Normal  Con alteraciones ¿Cuáles? ______________________________ Ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual  Si  No ¿Cuál?______________________

MUJER Menarquia ____________________ Días por ciclo __________________ Fecha de ultima menstruación ____________________________ _ Vida sexual activa  Sí; Edad ______________  No

HOMBRE No. De hijos__________________ Ultimo examen de próstata ________________SIN REALIZAR_____________ Ultimo examen testicular ___SIN REALIZAR_________________________ _ Existencia de limitación en la actividad sexual X Si  No

Fondo y tono uterino _____________________________ _ Loquios (cantidad y características) _____________________________ _ _____________________________ _ Mamas (características) _____________________________ _ Presencia de  Hemorragia transvaginal No. Hijos_____________________  Varices vulvares Papanicolaou  Congestión mamaria Fecha________________________  Heridas quirúrgicas Resultado____________________  Episiotomía Realiza exploración mamaria  Ruptura prematura de  Si membranas  No Método anticonceptivo que ha No. Embarazos________________ utilizado No. Partos____________________ _____________________________ No. Cesáreas__________________ Deseo de planificar su familia No.  Si Abortos___________________ X No No. ¿Qué método? Legrados__________________ _____________________________ _

X. PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Presencia de signos de estrés         

Inquietud Tensión muscular Postura rigida Manos húmedas Boca seca Sin signo aparente Negación del problema Hipersensibilidad a la critica Conducta manipuladora Autocompasión Conducta autodestructiva Cambios en el estilo de vida

Reacción personal ante el estrés  Tranquilo  Agresivo X Indiferente  Deprimido Reacción familiar ante el estrés X Tranquilo*  Agresivo  Indiferente  Deprimido Busca y acepta los cuidados para recuperar su salud  Si No

Actividades que realiza para relajarse  Intelectuales  Manuales  Convivencia social  Técnicas de relajación  Deportivas  Diversión Existencia de respuesta ante el estrés  Drogas  Tabaco  Alcohol  Bebida de cola Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

Busca y acepta los cuidados para el recién nacido  Si  No

  

Café Ninguna

XI. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Religión ______PADRES CATOLICOS___________________ Actitud religiosa ante su padecimiento  Confianza ( fe )  Desconfianza (Desesperanza)

Necesidad espiritual y/o servicio religiosos por el paciente o familiar  Visita de sacerdote  Imágenes  Amuletos  Oraciones  Bautizo  Rito  Culto  Oración  Otro Especificar_____________________

Mitos o creencias que podrían interferir con su tratamiento  No transfusión  No utilizar métodos anticonceptivos  No poder realizarse alguna intervención quirúrgica  No realizar trasplantes  No consumir ciertos alimentos  No vacunas  En los cuidados post mortem  Otros Especificar______________________

Ayuda que la enfermera le puede brindar __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Gracias…

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino