Guia Aborto 2014.docx

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NOMBRE DE LA GUIA MANEJO DEL ABORTO INDICE 1. Introducción 2. Definición 3. Objetivos 4. Problema 5. Población Objeto 6. Epidemiologia Básica 7. Etiología 8. Diagnóstico y Tratamiento 8.1 Amenaza de Aborto 8.2 Aborto en Curso 8.3 Aborto Retenido 8.4 Aborto Incompleto 8.5 Aborto Completo 8.6 Aborto Séptico 9. Flujogramas 10. Actualización 11. Implementación y Socialización 12. Evaluación de la Adherencia 13. Bibliografía

AUTORIA Equipo de ginecólogos y obstetras sede Materno Infantil Elaboración y redacción: Ana Carolina Eslava Sarmiento

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ANA CAROLINA ESLAVA S. Grupo Funcional Ginecología

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Aprobado por: Fernando A Peña Fecha: Febrero de 2014 Divulgación grupo funcional, copia en el servicio y subgerencia

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1. INTRODUCCION El aborto (sea espontaneo o inducido) es una causa importante de morbilidad materna pues es la principal causa de hemorragia en el primer trimestre de la gestación. En la práctica clínica se presenta en un 50-70% de los embarazos. La mayoria de estas perdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruacion (Menendes-Velasquez JF; 2003). La mayoria de los abortos espontaneos son tempranos, el 80% ocurre en las primeras 12 semanas y el 20% restante se presentan de la semana 12 a la 20. El aborto recurrente se encuentra en el 1% de todas las mujeres (Cassaco G, et al 2008) 2. DEFINICION La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: "la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos". Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20-22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto corno la interrupción de un embarazo menor de 20-22 semanas o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestación. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado).

Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de dos o más abortos espontáneos consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto habitual. La pérdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%.

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3. OBJETIVOS GENERAL Establecer un referente institucional para orientar criterios diagnósticos y toma de decisiones clínicas frente al manejo del aborto, empleando el recurso humano y técnico con el que contamos con el fin de disminuir la morbimortalidad materna. ESPECIFICOS - Establecer las características clínicas de presentación del aborto: amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido. - Definir herramientas diagnosticas para esta patología. - Definir pautas de manejo de acuerdo a los recursos disponibles. - Fomentar el tratamiento farmacológico del aborto, teniendo siempre en cuenta las características clínicas de la paciente.

4. PROBLEMA El aborto espontaneo es una de las complicaciones mas frecuentes del embarazo, ya que cerca del 15% de los embarazos clinicamente reconocidos y 30% de los detectados por pruebas bioquimicas terminan en aborto espontaneo (Vargas F, Rubio R. 2011. Obstetricia Integral Siglo XXI). Adicionalmente, cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontaneos, se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre el 10-12% mientras que en las mayores de 40 años el porcentaje aumenta 4 -5 veces (Guias de Practica Clinica, Gobierno Federal de Mexico, 2008). Teniendo en cuenta lo anterior consideramos que es una patologia frecuente en la practica clinica por lo que se requiere una pauta de manejo medico unificada.

5. POBLACION OBJETO Todas las pacientes que ingresen con síntomas de sangrado genital y edad gestacional menos de 22 semanas al Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes.

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6. EPIDEMIOLOGIA En Colombia según los egresos hospitalarios en 1997 se presentaron 43.114 casos de embarazos terminados en abortos con el diagnostico de: Mola 0,8% (360/43.114) embarazo ectópico 8,7% (3.760/43.114) aborto retenido 4,7% (2.030/43.114) aborto espontaneo 2,8% (1.236/43.114) aborto inducido legalmente 0,07% (33/43.114 ) aborto inducido ilegalmente 0,4% (213/43.114) aborto no especificado 80,5% (34.721/43.114). Las estadísticas en Colombia no registran el aborto provocado, ya que el aborto ilegal solo se registra en los casos que presenten complicaciones que necesiten hospitalización y generalmente se deja en la historia un diagnóstico diferente, por la penalización a la madre. Los matices legales sociales y psicológicos del aborto influyen en que se desestimule la notificación, por lo tanto no se posean cifras que describan el panorama de la morbimortalidad por abortos provocados en Colombia. (PANORAMA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA, 1995 – 2000: LOGROS, FRACASOS, COMPROMISOS Y RETOS PARTE II. Semana Epidemiológica No. 38, Septiembre 16 al 22 de 2001) 7. ETIOLOGIA Los abortos espontáneos y recurrentes pueden deberse a causas cromosómicas, endocrinas, anomalías autoinmunes y trombóticas.  Anomalías Cromosomicas: Al menos el 50% de las pérdidas se deben a esta causa, pudiendo ser la frecuencia incluso mayor. Entre ellas se encuentra la trisomía 13, 18 y 21, monosomía X y polisomías de los cromosomas sexuales.  Trastornos endocrinos: Incluyen defectos de la fase lútea, deficiencia de progesterona, ovarios poliquísticos e hipersecreción de LH. También se consideran la hiperandrogenemia y la hiperprolactinemia como causas de abortos espontáneos recurrentes. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con tasas de concepción disminuidas y aumento de la frecuencia de pérdidas fetales. Mujeres con Diabetes mellitus mal controlada tienen mayor riesgo de sufrir pérdidas fetales.  Adherencias Intrauterinas. Las sinequias pueden interferir con la implantación o desarrollo precoz del embrión, y ser consecuencia de legrados uterinos vigorosos, cirugía intrauterina o endometritis. Las mujeres con adherencias intrauterinas padecen habitualmente hipomenorrea amenorrea, pero hasta un 15% puede presentar abortos a repetición. 4 Elaborado por: Revisado por:

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Infecciones. Las infecciones pueden ser causa de pérdida fetal tardía, pero también de abortos precoces. Los microorganismos asociados son Salmonella typhi, Vibrio fetus, malaria, citomegalovirus, Brucella, toxoplasma, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Miomatosis uterina, defectos mullerianos e incompetencia cervical se encuentran como otras causas menos frecuentes.

8. DIAGNOSTICO En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y presenta un cuadro clínico caracterizado por dolor hipogástrico intermitente y sangrado, después de retraso menstrual o amenorrea, o en quien se ha hecho previamente el diagnóstico de embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto. Con el desarrollo del inmunoanálisis, que permite la identificación temprana de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana, se cuenta hoy con un instrumento muy sensible y específico tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina coriónica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7l0 días después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. En condiciones normales se encuentra una duplicación de la concentración de hCG en el suero materno cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden antes de la octava semana de gestación, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. Por otra parte, los estudios ecográficos con equipos de alta resolución, permiten visualizar por vía transvaginal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepción) como un espacio lleno de líquido apenas medible (dos mm de diámetro). Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido para obtener una mayor precisión diagnóstica. Cuando los niveles séricos de HCG son del orden de 5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya un saco gestacional con la eco-grafía transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de B hCG se encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL.

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Desde el punto de vista clínico el aborto se clasifica de la siguiente forma:  Aborto temprano al que ocurre antes de la 12a semana de gestación.  Aborto tardío al que se presenta entre las 12 a las 22 semanas de gestación. Dentro de las diferentes formas clínicas de presentación del aborto, tenemos: 8.1.

AMENAZA DE ABORTO

La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica. El tratamiento es el reposo relativo. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor. Si hay estabilidad hemodinámica y es posible controlar el dolor, el manejo será ambulatorio. Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su curso. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo. Tratamiento Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente: 1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. 2. Determinación de B- HCG. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si no hay control del dolor, o se trata de aborto a repetición. 3. Abstención del coito. 4. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 5. Explicar con claridad situación clínica y manejo a seguir. 6 Elaborado por: Revisado por:

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8.2.

ABORTO EN CURSO

Se define como aborto en curso al cuadro clínico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervicales y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran íntegras. El tratamiento consiste en hidratación, administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina. Tratamiento 1. 2. 3. 4.

Hospitalización inmediata de la paciente Revisión de los exámenes de laboratorio Solicitar hemoclasificación y VDRL. Analgesia intravenosa: Butil bromuro de hioscina 20 mg

Aborto de primer trimestre: Como primera opción manejo médico con misoprostol 800 mcg intravaginal. Si no reúne requisitos clínicos de manejo farmacológico o no acepta manejo medico llevar a legrado. Para realización de legrado uterino, previa maduración cervical con misoprostol:  Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del procedimiento, para descartar un posible embarazo ectópico. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos. Aborto de segundo trimestre: • Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, maduración cervical con misoprostol, expulsión de feto y llevar a legrado obstétrico.

8.3.

ABORTO RETENIDO

En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control eco-gráfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.

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Tratamiento El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamaño uterino. a. Embarazos tempranos (menores de 12 semanas) Consiste en la evacuación del útero, previa maduración cervical con misoprostol. Dosis:  800 mcg de misoprostol intravaginal cada 6 horas hasta completar 3 dosis. Se recomienda humedecer las tabletas en agua o suero fisiológico para mejorar la absorción. Esperar el sangrado en los días posteriores, explicándole a la paciente que puede presentar sangrado más abundante que una menstruación por 3-4 dias y continuar con manchado por 2 semanas más Se puede dar manejo medico ambulatorio en mujeres que cumplan las siguientes condiciones:  Fácil seguimiento de la paciente y acceso de esta al hospital  Consentimiento informado con información adecuada de implicaciones del manejo médico y necesidad de manejo con legrado si este fracasa  Signos de alarma con seguimiento ecográfico al 4 día luego de haber administrado el misoprostol. Se ha reportado efectividad alrededor del 70 – 96% con el manejo médico, recomendándose altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado (RCOG, 2006). b. Gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas) Debe llevarse a cabo la maduración cervical intrahospitalaria con misoprostol y posteriormente legrado obstétrico. Sin cesárea anterior  Gestación de 13-15 semanas: 400 mcg de misoprostol intravaginal como dosis inicial  Gestación de 16-18 semanas: 200 mcg de misoprostol intravaginal como dosis inicial

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

Gestación de 19-22 semanas: 100 mcg de misoprostol intravaginal como dosis inicial Repetir la dosis en un lapso de 6-12 horas si no ha habido respuesta Si no hay respuesta en 24 horas, duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis Con cesárea anterior Se recomienda iniciar manejo con la mitad de la dosis recomendada en pacientes sin cesarea previa  Gestación de 13 – 17 semanas: 200 mcg de misoprostol cada 6-12 horas, hasta un máximo de 4 dosis. Si la 1 dosis no desencadena actividad uterina se debe aplicar una 2 dosis de 400 mcg. No exceder dosis de 1600 mcg dia  Gestación de 18-22 semanas: 100 -200 mcg de misoprostol cada 6 – 12 horas, máximo 4 dosis. No exceder dosis de 800mcg dia No repetir dosis si la paciente presenta actividad uterina, asi sea leve.

8.4.

ABORTO INCOMPLETO

Se denomina aborto incompleto al cuadro clínico caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la concepción. Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto. En el ultrasonido de abortos tempranos se observan imágenes irregulares de ecogenicidad mixta en la cavidad endometrial, así como engrosamiento del mismo. Se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales. Tratamiento Manejo farmacológico con Misoprostol Tiene mayor éxito (70 – 96% ) cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis altas de misoprostol (1200 – 1400 mcg). Aunque en algunos estudios se reportan tasas de éxito mayores cuando se usa por vía vaginal, no se ha demostrado que la vía de administración influya en la tasa de éxito 9 Elaborado por: Revisado por:

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Los esquemas que se recomiendan son: Manejo ambulatorio: recomendado para gestaciones menores de 10 semanas 800 mcg misoprostol intravaginal cada 6 horas, máximo 3 dosis. Se puede realizar ambulatoriamente si la paciente cumple los criterios anteriormente enunciados. Manejo intrahospitalario: para gestaciones mayores de 12 semanas, pacientes que no acepten manejo ambulatorio, o no cumplan criterios de inclusión. Se recomienda seguir el régimen de manejo expuesto en el aborto retenido.  Ordenar hemoclasificación y serología  Hidratar la paciente  Reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario. Si ha recibido previamente misoprostol, iniciar refuerzo 6 horas después de la última aplicación. No usar oxitocina si la paciente presenta actividad uterina leve posterior al uso de misoprostol.  Administración de analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. No existe evidencia que permita recomendar o abandonar el uso de antibióticos profilácticos en mujeres con aborto incompleto. La profilaxis antibiótica dependerá de la evaluación clínica de cada paciente en particular. Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, hay evidencia de tejido retenido o infectado o hay sospecha de enfermedad trofoblastica gestacional, es necesario realizar legrado uterino inmediato. Los cuidados posteriores incluyen: • Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación uterina, en abortos mayores de 16 sem. • Globulina anti D en las pacientes Rh negativas. • Efectuar un adecuado soporte psicológico. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos: • No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas. 10 Elaborado por: Revisado por:

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•

Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida hemática.

8.5.

ABORTO COMPLETO

Se denomina aborto completo a la situación en la cual hay expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares. Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observación solamente, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, el seguimiento de la B hCG.

8.6

ABORTO SÉPTICO

Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección está circunscrita a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y pelviperitonitis). El aborto séptico es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas. Etiología E.coli, klebsiella, s. aureus, pseudomona aeureginosa, enterobacter cloacae, bacteroides fragilis, clostridium sp. Cuadro Clinico Clínicamente se manifiesta por: síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de los anexos, eliminación de secreciones fétidas, no gran compromiso general. 11 Elaborado por: Revisado por:

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Signos locales o regionales de infección: pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana Signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas: sepsis, alteraciones hemodinámicas, hígado, pulmón, riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva. Diagnóstico Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) 1. Temperatura: >38°C o <36°C 2. Frecuencia cardiaca > 90 por minuto 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20 por minuto 4. Hiperventilación: pCO2 <32 mmHg 5. Leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de neutrófilos inmaduros. 6. Laboratorio rutinario. Estos incluyen: cuadro hemático, Beta HCG. Glucosa, urea, creatinina, ionograma. Gases en sangre. Hepatograma completo. Estudio de coagulación con recuento de plaquetas. Grupo y factor Rh. 7. Pancultivos: hemocultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos,urocultivo, cultivos de endocervix (aeróbicos, anaeróbicos, Chlamydia). 8. Ecografía transvaginal: busca de productos de la concepción retenidos en el útero, masas anexiales, líquido libre en cavidad. 9. Radiografía de abdomen de pie y acostada en busca de: aire libre, la presencia de cuerpos extraños. 10. Hacer diagnóstico diferencial: Apendicitis aguda. Embarazo ectópico. Trauma y embarazo. Infección urinaria y embarazo. Vaginitis y vulvovaginitis Tratamiento Enfoque quirúrgico-obstétrico. Legrado Uterino en los casos con: endometritis, aborto incompleto previa impregnación con antibiótico. Laparotomía: en los casos de abdomen agudo, sospecha de perforación uterina, neumoperitoneo, punción del Douglas (positiva para sangre, material purulento o entérico). Histerectomía: En los casos de gangrena uterina amplia, perforación uterina, aparición de tétanos de origen uterino.

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Esquemas antibióticos en aborto séptico Esquema Antibiótico

Dosis Recomendadas y Vía de Infusión

Metronidazol + Penicilina + Gentamicina

30 mg/kg/día (c/8 hs) 200.000 U/kg/día (infusión ev) 3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Imipenem o Amoxicilina/Clavulánico + Clindamicina + Ceftriaxona

2 g/día - 12 g/día (c/6 hs - c/8 hs) 1,5 - 2,5 g/día (c/ 8 hs) 4 - 6 g/día (c/8-12 hs)

Clindamicina + Gentamicina

1,5 - 2,5 g/día (c/8 hs) 3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Ceftriaxona + Metronidazol

4 - 6 g/día (c/8-12 hs) 30 mg/kg/día (c/8 hs)

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9. FLUJOGRAMAS DIAGNOSTICO Y MANEJO DE ABORTO

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MANEJO MEDICO ABORTO

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10. ACTUALIZACION Se recomienda que el contenido de esta guía, sea revisado para su actualización en un periodo máximo de 2 años 11. IMPLEMENTACIÓN Y SOCIALIZACIÓN La guía se implementara posterior a su revisión y socialización dentro del grupo de obstetras, médicos hospitalarios, residentes, internos y estudiantes de las Sedes del Hospital La Victoria y se socializará con el personal paramédico que interviene en la atención de las pacientes. 12. EVALUACION DE LA ADHERENCIA Se evaluará la adherencia a las guías a través de los procesos de auditoría interna y externa establecido 13. REFERENCIAS 1. Saxena P. Salhan S. Sarda N. Comparison between the sublingual and oral route of misoprostol for pre-abortion cervical priming in first trimester abortions. Human Reproduction Vol.19, No.1 pp. 77±80, 2004 2. Matovina M, Husnjak K, Milutin N. Posible Papel de las Infecciones Virales y Bacterianas en los Abortos Naturales. Fertility and Sterility 81(3):662-669, Mar 2004 3. Mayo D. algunos aspectos históricos-sociales del aborto. Rev. Cubana obstetricia y ginecología 2002;28(2):128-133 4. Dempsey JC, Sorensen TK, Qiu C. History of Abortion and Subsequent Risk of Preeclampsia. The Journal of Reproductive Medicine 48(7):509-514, Jul 2003 5. McDonald H. ETIOLOGY OF INTRAUTERINE INFECTION IN UNEXPLAINED MISCARRIAGE AND STILLBIRTH. Women's and Children's Hospital, North Adelaide, Australia Meridional, Australia. Especial Para SIIC © Derechos reservados. Department of Microbiology & Infectious Diseases, Women's & Children's Hospital, 72 King William Road, North Adelaide SA 5006, Australia. Segunda edición, ampliada y corregida: 16 de Julio, 2003 6. Reardon DC, Cougle JR, Rue VM. Admisiones Psiquiátricas de Mujeres de Nivel Socioeconómico Bajo luego de Aborto o del Nacimiento del Niño. Canadian Medical Association Journal 168(10):1253-1256, May 2003

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ANA CAROLINA ESLAVA S. Grupo Funcional Ginecología

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