Grupo 2 Roberto Serrano

Grupo 2: Kahl Gladys Torres Parra Roxana Sagardía Judith Gigliotti Romina Serrano Roberto Valdéz Fiad Maximiliano La bitácora del segundo encuentro Encuentro 11/10: Bitácora del Segundo encuentro. Este encuentro estuvo divido en tres partes: Bioseguridad: Dra. Valentina di Boscio Contenidos: Limpieza y desinfección de equipos endoscópicos. Categorías de instrumental y materiales. Niveles de desinfección: bajo nivel de desinfección, alto nivel de desinfección, esterilización. Limpieza de los broncoscopios: Limpieza: arrastre manual, a través del canal de trabajo, junto al lavado externo, de agua o solución estéril con detergente enzimático. Secado poslimpieza. Desinfección: desinfección de alto nivel con sustancias especiales (glutaraldehído al 2%, ortoftaldehído) Guardado y transporte: el guardado en el estuche original se debe reservar solo para los traslados fuera del centro de atención, para evitar las curvaturas de memoria. Test de fuga. Infección. Pseudoinfección. Bacteriemia posbroncoscopía. Seguridad del operador. Sistema de ventilación de la sala de broncoscopía La docente hizo especial énfasis en respetar y estandarizar la limpieza y el cuidado del broncoscopio. Otro punto de relevancia fue la diferenciación de infección y pseudoinfección. Anatomía y reconocimiento de lesiones benignas: Dra. Bigot. Dr. Del Valle. Los cursantes nos dividimos en grupos y analizamos una serie de imágenes y videos. Se hizo una discusión en grupos de cada respuesta. Los docentes corrigieron y aportaron una base teórica para cada lesión. Los temas discutidos fueron: anatomía traqueobronquial, estenosis traqueales benignas

(simples y complejas), granulomas, compresiones extrínsecas, colapso dinámico normal y excesivo, traqueomalacia, policondritis recidivante, enfermedad de Wegener, quemaduras, lesión por cáusticos, blastomicosis sudamericana, traqueobroncopatía osteocondroplástica y papilomatosis. Estadística: Dra Quadrelli Se revisaron los conceptos de la estadística aplicada a la investigación biomédica (conocimientos teóricos como sustento de la aplicación práctica de la estadística y conceptos clínicos de la práctica cotidiana relacionados con la metodología de la investigación) Se utilizó el programa estadístico Epi info para la realización de la parte práctica. Contenidos: Variables, definición y clasificación. Medidas de resumen: Porcentaje y proporciones, media y mediana. Medidas de dispersión. Gráficos. Medidas sumarias y de dispersión de datos. Muestras y poblaciones. Introducción al muestreo y sus técnicas. Intervalos de confianza. Significación estadística. Error alfa y beta. Tests estadísticos para variables categóricas. Test para 1 y 2 proporciones. Chi cuadrado. Medidas sumarias y de dispersión de datos. Tablas de contingencia. La bitácora del quinto encuentro Encuentro 20/12: Bitácora del encuentro. Se trató el tema estatificación del cáncer de pulmón y diversos abordajes para el estudio del mediastino: 1) Se realizó la discusión de un artículo presentado en modalidad Powerpoint que analizaba el rédito diagnóstico del PET-TC y EBUS-TBNA en la evaluación del mediastino para estadificación del cáncer de pulmón. La mediastinoscopía es el gold estándar para el estudio del mediastino pero es un método invasivo que no está exento de complicaciones. Teniendo en cuenta este concepto se analizaron otros métodos de estadificación como el PET-TC y el EBUS. Los resultados del estudio intentaban demostrar que el EBUS-TBNA debería preferirse a la mediastinoscopía como primer procedimiento para la estadificación de los puntos calientes del mediastino (PET positivo). Reportaron valores superiores al 95% en cuanto a sensibilidad, precisión y superior al 90% en valor predictivo negativo. Se hizo el análisis de la validez del estudio y de variables estadísticas. Se discutió el costo-beneficio de dichos estudios y la posibilidad de adaptarlo a la realidad económica de nuestro país.

Descripción de "qué es lo que no quiero que me suceda en este curso" (por grupos, cada uno lo incluye en forma individual) Mi objetivo principal de este curso es poder aprender a realizar una FBC en forma correcta y saber las indicaciones de la misma, por tanto me parece que hacer énfasis en temas que no son directamente relacionados a dicho aprendizaje no es el objetivo del curso.

Resolución de la tarea de generalidades. 1. Definir todos los puntos que a su juicio deben incluir las recomendaciones del lugar de trabajo 2. Elaborar la nota de pedido a un Director de Hospital con sus sugerencias y recomendaciones para la construcción de una nueva sala de endoscopía en un hospital general que realiza aproximadamente 15 endoscopías mensuales Recomendaciones del lugar de trabajo La broncoscopía es un procedimiento médico que debe llevarse a cabo en un hospital, aunque se realice con carácter ambulatorio. La exploración se debe hacer habitualmente en la Unidad de Broncoscopía, aunque, en otras ocasiones se puede realizar en quirófano, servicios de urgencias, unidad de cuidados intensivos, sala de endoscopia digestiva o sala general. La localización del sector de Endoscopia Respiratoria depende de la organización del hospital, pero es conveniente su proximidad a las áreas de hospitalización de neumología y cuidados intermedios / intensivos, así como de los quirófanos. La normativa SEPAR de 1997 sobre requisitos mínimos para una Unidad de Endoscopia Respiratoria recogió los requerimientos de espacio físico para una unidad que realice unos mil procedimientos anuales y cuente con docencia. Actualmente y debido al incremento de la complejidad de las broncoscopias, más que en cantidad hay que pensar en la calidad de los procedimientos por lo que toda Unidad que realice más de 500 estudios endoscópicos al año debe contar con: Sala de espera para enfermos y acompañantes: 8 m2 Recepción, secretaría y archivo: 10 m2 Dos salas de trabajo: 25m2 cada una. Ambas con toma de oxígeno y dos tomas de vacío (aspiración por el broncoscopio y por la boca), y una de ellas con protección plomada para el uso de radioscopia. También es recomendable disponer de sistemas de ventilación que produzcan entre 12 a 14 cambios de aire por hora y presión negativa, para evitar contaminaciones. Sala de recuperación post-broncoscopía que debe disponer de toma de oxígeno: 7 m2 Sala de limpieza y desinfección del instrumental con suficiente ventilación: 6 m2 que debería disponer de una pileta, con agua caliente y fría. Si no se dispone de lavadora de broncoscopios y se utiliza como desinfectante glutaraldehído debe existir un sistema extractor de aire en esta sala.

Un despacho médico para valoración de historias clínicas y docencia 8 a 16 m2, según previsión del número de residentes, asistentes y estudiantes. Un almacén: 8 m2 Un vestidor-aseo: 8 m2 REQUERIMIENTOS DE PERSONAL Médicos: En hospitales de referencia de tercer nivel deberá existir un médico especialista dedicado exclusivamente para la broncoscopía o dos médicos broncoscopistas en el caso de realizarse broncoscopía intervencionista o bien cuando el número de procedimientos sea mayor de 600 al año. Enfermeras y Auxiliares: deberá existir al menos una enfermera cualificada y una auxiliar de clínica especializada. En el caso de realizarse sedación se precisará de otra enfermera más que se dedicaría durante el procedimiento a la administración de medicación y control del procedimiento. Es imprescindible en el caso de realizarse ecobroncoscopía con sedación que participen dos enfermeras además del personal auxiliar. Administrativos: Un administrativo para las funciones de secretaría, citación, control de almacén, pedidos, etc. Celador: es muy conveniente disponer de un celador en la Unidad de Broncoscopias para el traslado de pacientes, entrega de muestras y traslado de la torre de broncoscopias a quirófano u otro servicio. Todo el personal de broncoscopias debe estar vacunado contra la gripe y la hepatitis B y debería realizarse una intradermorreacción de Mantoux cada 6 meses mientras este test sea previamente negativo. Nota de pedido a Director del Hospital Señores: Dirección Hospital A. Posadas Presente Nos dirigimos a ustedes a fin de solicitar la apertura de la sección del Sector Broncoscopía dependiente del servicio de Neumonología para lo cual detallamos el equipamiento necesario. 1-Ambiente Físico: De acuerdo al número de procedimientos por mes, 15 aproximadamente, es posible compartir el ambiente con el servicio de endoscopia digestiva, que ya cuenta con un servicio de ventilación, lugar de desinfección, limpieza de materiales y radioscopia. Solicitamos además: Teléfono. Camilla. Negatoscopio. Provisión de oxigeno central. 2 Aspiradores. 1 Saturómetro de pulso. 1 Carro de paro equipado.

1 Monitor cardiológico. 1 Carro móvil. 2- Personal: Contamos con dos médicos especialistas Solicitamos 2 enfermeras entrenadas en endoscopia Respiratoria 3- El equipo: Fibrobroncoscopio de 5mm diámetro externo y un canal de trabajo de 2,8mm. Videobroncoscopio de 5mm diámetro externo y un canal de trabajo de 2,8mm. Accesorio: 2 Pinzas de biopsia 2 Pinzas para cuerpo extraño tipo “cocodrilo” 2 Cepillos citológicos 20 Cepillos Protegidos descartables 5 Agujas tipo WANG Broncoscopio rígido: Traqueoscopio tipo Dumond de calibre progresivo de 12 a 14mm Broncoscopio tipo Dumond de calibre progresivo de 7 a 12 mm Pinzas para broncoscopio rígido Set de introductor / eyector para la colocación de stent siliconados. Provisión de stents traqueales y bronquiales. Otros materiales: Tubos orotraqueales de 6mm a 9mm de diámetro, cánulas de traqueostomía. Camilla de traslado con oxígeno. Sin otro particular saludamos a usted atentamente.

Grupo 2.

Ejercicios de estadística Calcular la media, mediana y desviación estándar de: el tiempo de evolución, la CVF en valores absolutos, la CVF en %, el VEF1 en valores absolutos, el VEF1 en porcentajes, la TLC en %, la DLCO en %, la DLCO adj en porcentajes, los metros caminados y la SpO2 basal

Medidas de tendencia central y dispersión

Tiempo evolución (meses)

FVC

FVC %

FEV1

VEF %

Media

12,42

2,47

78,07

1,96

81,74

Desvió standard

13,67

0,66

19,69

0,49

19,42

Mediana

10,00

2,50

74,50

1,94

78,00

TLC%

DLCO

DLCO ADJ

Metros

SpO2 inicial

Media

81,65

13,10

13,73

433,44

96,55

Desvió standard

17,78

3,66

10,31

101,55

1,41

Mediana

84,00

12,40

12,00

450,00

97,00

Medidas de tendencia central y dispersión

- Calcular si hay diferencias entre los metros caminados en: a. Pacientes con disnea y sin disnea b. Pacientes con y sin hipertensión pulmonar a. The two-tailed P value equals 0.7653 Group NO DISNEA / SI DISNEA Mean 429.95 /440.00 SD 123.42 / 90.14

SEM 28.31 / 19.22 N 19 / 22 b. The two-tailed P value equals 0.0674 Group CON HTP / SIN HTP Mean 543.67 /429.03 SD 33.02 / 104.14 SEM 19.06 /16.68 N 3 / 39 -Calcular si hay diferencias en la TLC en % entre: a. Pacientes con HTP o son HTP b. Pacientes que consultaron por screening o por sospecha de enfermedad. a.The two-tailed P value equals 0.9552 Group NO HTP/ SI HTP Mean 80.97 /81.50 SD 17.24 /22.94 SEM 2.76 /11.47 N 39 /4 b. P value: 0,420 Group Screening Sospecha Mean: 83.62 79.68 N 34 22 - Calcular si hay diferencia en la prevalencia de HTP entre: a. Los pacientes que consultan por screening o por sospecha b. Los pacientes que desaturan o no c. Los pacientes con más o menos de 80 % del VEF1 a. P value: 0,1490 Consulta por screening: Relative Risk de HTP: 0,22 (CI 95% : 0.03638 to 1.392) c. P value: 0,9306 VEF1 > 80% : Relative Risk de HTP: 0,9 (CI 95%: 0.1408 to 6.010) El caso clínico que presentaron (individual) (ppt o Word)

Alumno

Caso clínico No se le asigno caso clínico

Kahl Gladys Torres Parra Roxana

No se le asigno caso clínico

Sagardía Judith

No se le asigno caso clínico

Gigliotti Romina

No se le asigno caso clínico

Serrano Roberto

No se le asigno caso clínico

Valdéz Fiad Maximiliano

No se le asigno caso clínico

El trabajo que presentaron (individual) (ppt o word)

-Técnicas endoscópicas: BTB Que conducta endoscopia adoptan? Fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar (BAL) Y biopsia transbronquial (BTB) Objetivos de aprendizaje: 1-Determinar rédito diagnóstico de BTB en enfermedad pulmonar difusa 2-Determinar patrones radiográficos tributarios de BTB 3-Conocer los factores independientes de la técnica y muestra obtenida que influyen en el resultado del BAL Y BTB 4-Determinar posibles complicaciones de BTB 5-Establecer contraindicaciones de BTB La BTB en determinadas enfermedades pulmonares permite: Diagnosticar Excluir o confirmar procesos infecciosos o neoplásicos Determinar actividad de la enfermedad Identificar proceso tratable Predecir pronóstico La BTB puede ser:

Insuficiente: no se obtuvo material Inadecuada: tejido con artefactos No representativa: pulmón normal o lesión sin relación con imágenes y clínica Representativa: lesión pulmonar con o sin parénquima (diagnóstica) Artefactos frecuentes a tener en cuanta que dificultan el diagnóstico: Atelectasia Pinzamiento Vacuolas Hemorragia Las pinzas cocodrilo produce especimenes mas grandes pero con mayor atrición BTB: obtención de la muestra ideal. 1-Uso radioscópico de control: permite toma de biopsias en zona de mayor densidad lesional (menor riesgo de neumotórax 1,8 vs 2,9 %) 2-Anestesia y sedación adecuadas 3-Control histopatológico 4-Fórceps grandes 5-Número de biopsias según la patología a evaluar: Mínimo 2 en infecciones, 4-10 muestras en otras patologías 6-Tamaño de las biopsias: fórceps lleno. 7-Lugar de tomas: evitar língula y zonas de mucha fibrosis (en enfermedad intersticial) 8-Manejo interdisciplinario La BTB esta indicada en aquellas enfermedades pulmonares que se acompañan con determinados patrones radiográficos: 1- Intersticial: Localizado-Difuso 2- Alveolar 3- Miliar 4- Nodular fino Rédito diagnóstico: 1-Muy confiable: sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, infecciones, proteinosis alveolar, rechazo pulmón. 2-Confiable: alveolitos alérgica extrínseca, BOOP, histiocitosis X,LAM, coniosis 3-Poco confiable: UIP , NSIP/fibrosis, DIP Complicaciones 1-Neumotórax 1,8 % con control radioscópico vs. 2,9-3,4 % sin control 2-Hemorragia: Moderada: > 25 ml severa > 100 ml ocurre en 0,6-5,4 % 3-Muerte: rara Contraindicaciones: 1-Absolutas: paciente no coopera con el procedimiento y es imposible realizarla con

anestesia general. 2-Relativas: A-diátesis hemorrágica sin tratamiento: hemofilia, uremia, terapia anticoagulante, coagulopatia por consumo, trombocitopenia B-Hipertensión pulmonar severa C-Imposibilidad de controlar la tos durante el procedimiento -Técnicas Endoscópicas: BAL. Infectología pidió una reunión con Uds. Se queja de que los BAL son sistemáticamente no significativos (gran proporción de negativos o flora polimicrobiana) Les increpa que están utilizando una técnica defectuosa ¿Cómo coordinador del servicio: cómo fundamenta lo que está pasando? El aislamiento de un germen en una muestra de LBA puede ser contaminación e infección. El límite entre ambas está representado por el punto de corte 104. Los LBA con más de 1% de células epiteliales no deben considerarse significativos. En nuestro servicio el personal conoce y respeta la técnica para la realización de este procedimiento. Si bien existen broncoscopistas en entrenamiento TODOS los estudios se realizan con supervisión de un broncoscopista entrenado. Hemos notado que las muestras son REPRESENTATIVAS (menos de 1% de células, más de 25 leucocitos) y creemos que la negatividad de los LBA se debe a que, en el período analizado, fueron realizados bajo tratamiento antibiótico (la población incluida corresponde a pacientes de terapia intensiva con tratamiento antibiótico de amplio espectro). Debido a que el hospital no cuenta con un servicio de bacteriología las 24 horas en varias oportunidades se han realizado los estudios endoscópicos dentro de las 24 horas de instaurado el tratamiento antibiótico empírico.

Objetivos de aprendizaje: Conocer la técnica correcta para la realización del lavado broncoalveolar (LBA) para diagnóstico bacteriológico. Conocer los factores independientes de la técnica que influyen en el resultado del LBA Técnica del LBA: La técnica del LBA debe ser normatizada y estandarizada en cada laboratorio y absolutamente respetada por cada miembro del staff de broncoscopía.

Debe enclavarse el fibrobroncoscopio en un bronquio de mediano calibre. Las áreas más utilizadas en enfermedad difusa son el lóbulo medio o la língula por la mayor facilidad de recuperación. En pacientes con lesiones localizadas es recomendable efectuar la maniobra en el área visualizada en el estudio radiográfico del tórax. En lavados para diagnóstico bacteriológico es importante instilar la mínima cantidad de lidocaína una vez pasadas las cuerdas vocales y no aspirar a fin de no contaminar el canal. El líquido a emplearse en cualquiera de los casos es solución salina isotónica estéril al 0.9% de cloruro de sodio, que será instilada a través del fibrobroncoscopio como bolo con jeringa o por flujo hidrostático a través de un reservorio. El líquido debe ser aspirado por jeringa o por gravedad. No debe utilizarse aspirado mecánico a través de un aspirador o aspiración central. Cuando se utiliza la aspiración por jeringa es extremadamente importante no generar excesiva presión negativa para evitar el colapso de la vía aérea (y disminución del retorno de líquido) y el daño de la mucosa con posterior sangrado. El volumen de líquido a instilar oscila entre 100 y 300 mL, con alícuotas de 50-60 mL. Para lavados con intención exclusivamente bacteriológica puede ser suficiente la utilización de volúmenes relativamente pequeños, recomendándose 120 mL en dos alícuotas de 60 mL. Cualquiera sea el volumen elegido debe realizarse una primera alícuota de 20 mL y desecharla dado que sus características serán fundamentalmente bronquiales más que alveolares. Procesamiento de La muestra: El volumen recuperado es habitualmente el 50-60% del instilado, pero en ciertas patologías puede ser tan bajo como el 10-40%. El líquido recuperado debe ser colocado en frascos de plástico no adherente o de vidrio siliconado, dado que el vidrio y ciertos plásticos producen adherencia de los macrófagos alterando el conteo celular. El material debe ser transportado hasta el laboratorio en hielo, excepto que sea procesado antes de los 30 minutos. De todas formas se recomienda procesarlo antes de 60 minutos para evitar la lisis celular y la modificación de los contenidos de albúmina, inmunoglobulinas y enzimas. Debe cuantificarse el volumen recuperado. El recuento total de células debe hacerse sobre una alícuota del fluido completo (mezcla de todas las alícuotas recuperadas). El material debe ser enviado completo al sector de laboratorio que realice el centrifugado o el filtrado a través de un filtro Millipore. El endoscopista debe coordinar con los distintos servicios que procesan el material para asegurarse de que el mismo sea enviado en las condiciones técnicas que los mismos requieren. El volumen instilado y las condiciones de realización pueden alterar la población celular y

los elementos no celulares. El límite entre contaminación e infección es variable en los distintos autores (entre 104 y 105). No deben considerarse significativos LBA de más de 1% de células epiteliales, o realizados en condiciones no uniformes El material centrifugado deberá ser utilizado: a) para determinación del porcentaje de células epiteliales como indicador de contaminación orofaríngea (debe ser menor del 1% para considerarlo muestra representativa); b) para determinación del porcentaje de células con organismos intracelulares; c) para coloraciones para determinar diferentes microorganismos (Gram., BAAR, metenamina-plata, etc). El LBA para diagnóstico de infecciones bacterianas disminuye dramáticamente su rendimiento diagnóstico en presencia de Antibióticos (ATB) por lo que deberá valorarse cuidadosamente su indicación en cada paciente en estas circunstancias. El momento de menor rédito diagnóstico es entre las 24 y las 72 hs. de iniciado un nuevo ATB.

Breve descripción de su experiencia endoscópica en el curso hasta el momento (número, dificultades y aprendizajes: individual) Mi experiencia hasta el momento la califico como buena ya que vengo realizando mis practicas en el hospital Posadas donde me encuentro supervisado por los médicos de dicho servicio para poder aprender la técnica, los procedimientos y las indicaciones en forma correcta, por ahí la única dificultad que surge al momento es el de no permitirnos realizar BTB y endoscopia rígida por la poco experiencia que tenemos. Llevo realizadas 22 endoscopias

Tema y líneas generales de su proyecto de investigación RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA BRONCOSCOPIA EN PACIENTES CON HEMOPTISIS Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL OBJETIVO Establecer la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal dirigido al diagnóstico precoz de cáncer de pulmón.

FUNDAMENTOS La hemoptisis es uno de los síntomas más comunes en la práctica neumológica,pudiendo ser la primera manifestación de un gran número de patologías, algunas de ellas potencialmente graves, entre las que se incluye el cáncer de pulmón. Entre los estudios que se solicitan para el diagnóstico etiológico de la hemoptisis se encuentran la radiografía de tórax, la TC torácica y la broncoscopia. La broncoscopia es sin duda una técnica muy valiosa en sus vertientes diagnóstica y terapéutica. La decisión de realizar una broncoscopia en pacientes con hemoptisis en general y hemoptisis leve en particular, ha sido controvertida en la literatura médica. Sí, está justificado realizarla siempre en hemoptisis de importante cuantía, independientemente de que se haya conseguido o no un diagnóstico, ya que nos va a permitir localizar el sitio de sangrado y adoptar medidas terapéuticas directamente dirigidas a intentar detener la hemorragia cualquiera que sea la causa que la produzca. De igual manera, ante un paciente con hemoptisis leve, y en presencia de tabaquismo, parece oportuno realizar la broncoscopia, como también lo sería en pacientes con otros factores de riesgo que aumenten la probabilidad de carcinoma, o con lesiones en la radiografía de tórax o la TC. En el grupo concreto de pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal no existen datos concluyentes sobre la necesidad de llevar a cabo una broncoscopia diagnóstica de manera rutinaria. METODOS Estudio descriptivo prospectivo El periodo del estudio se determinara de acuerdo a la estadística del hospital Posadas. CRITERIOS DE INCLUSION Todos los pacientes con factores de riesgo para cáncer de pulmón, radiografía normal y hemoptisis que consulten a nuestro servicio. VARIABLES A ANALIZAR. Datos demográficos. Factores de riesgo para cáncer de pulmón Volumen y duración de la hemoptisis. Hallazgos en la TC torácica Resultados de la broncoscopia. ESTADISTICA Descriptiva Sensibilidad y especificidad Valor predictivo negativo y positivo