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GOBIERNO REGIONAL PUNO

PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS ANEXO 01 MODELO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección de Personal para Contratación Administrativa de Servicios – CAS 2019.

SEÑOR: GOBERNADOR REGIONAL PUNO Yo,……………………………...……………………………………………………. Identificado (a) con DNI Nº …………………………. con domicilio en ………………………………………………..………….…., ante usted digo: Que habiéndome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS Nº……..….. –2019-GR.PUNO/CECAS. del Gobierno Regional Puno, solicito se me inscriba como postulante al puesto vacante (puesto) número ………… del cargo de: …………………………..………………………………………………, de la Unidad Orgánica: ……………..……………………………………………………………………………………………………..…………………. Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil del Puesto al cual postulo, presento los documentos requeridos para la evaluación correspondiente. Adjunto: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Ficha de Postulación (anexo 2) Declaración jurada de incompatibilidad, nepotismo y otros (anexo 3) Declaración jurada para bonificación (anexo 4) Copia simple del DNI. Ficha del Registro Único del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT. Copia simple de la documentación sustentatoria del Currículo Vitae, debidamente firmado y foliado .

POR LO EXPUESTO: Solicito admitir mi solicitud. Puno, ……... de ………………..…… del 201…. Firma del postulante ............................. Nombre del Postulante……………….. DNI Nº ……………………..

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PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS ANEXO Nº 02 FICHA DE POSTULACIÓN

CARGO : ASISTENTE TECNICO DEFENSA NACIONAL Y CIVIL UNIDAD ORGÁNICA : REGIONAL DE GESTION DE RIESGOS DE DESASTRES Y SEGURIDAD I. DATOS PERSONALES: NOMBRES Y APELLIDOS: ELIANA BEATRIZ DELGADO RAMOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI . 01332867

NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR NACIMIENTO:

PUNO

ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN ACTUAL: DISTRITO: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

SOLTERA JR. JOSE FRANCO 144 PUNO PROVINCIA: PUNO 950485163 CELULAR: 952700781 [email protected]

PROFESIÓN

LICENCIADA EN EDUCACION

COLEGIO PROFESIONAL

COLEGIO DE PROFESORES

PERSONA CON DISCAPACIDAD:

SI

NO

DEPARTAMENTO:

PERUANA 05/09/1974

PUNO

CPPe.3 35928 LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SI Nº COLEGIATURA:

NO

II. FORMACIÓN ACADÉMICA La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum vitae documentado. Fecha de Nivel de Estudios Centro de Fecha de Fecha de Extensión Folio Especialidad Ciudad/País Alcanzado Estudios Inicio Egreso de (*) Diploma SUPERIOR ESFA DANZA 04-04-91 10-12-95 29-03-2014 PUNO/PERU 01 SECRETARIADO JUAN SALVADOR EJECUTIVO 30-03SUPERIOR 10-04-90 30-03-1992 PUNO/PERU 02 GAVIOTA COMPUTARIZA 1992 DO (*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del currículum documentado. III. EXPERIENCIA LABORAL La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum documentado. Total de experiencia en el puesto: Nombre de la Entidad o Empresa

Sector

Puesto/Cargo

GLORIOSO SAN EDUCACI PROFESORA CARLOS ON MUNICIPALIDAD PUBLICO PROVINCIAL PUNO

Área

Principales Funciones Realizadas

Fecha Fecha Tiempo en Folio de de el (*) Inicio Término Cargo

E. ARTISTI CA

DOCENCIA

12-04- 20-12- 5 AÑOS 2000 2004

PERSONAL TERMINA OPERATIVO L TERRES TRE

PERIFONEO

29-11- 31 -122005 2006

1 AÑO

GOBIERNO REGIONAL PUNO Nombre de la Entidad o Empresa

Sector

PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS

Puesto/Cargo

Área

Fecha Fecha Tiempo en Folio de de el (*) Inicio Término Cargo

Principales Funciones Realizadas

CONGRESO DE PUBLICO COOODINADO EJECUTI LA REPUBLICA RA REGIONAL VO

DILIGENCIAS

20-01- 31-12- 5 AÑOS 2006 2010

MINISTERIO DEL PUBLICO COMISIONADA DEFENZA INTERIOR POR LA PAZ Y NACION EL AL DESARROLLO DE LA REGION PUNO MUNICIPALIDAD PUBLICO PERSONAL TERMINA PROVINCIAL DE OPERATIVO L PUNO TERRES TRE

COORDINADORA REGIONAL

PERIFONEO

2011

2018

2015

5AÑOS

2019

1AÑO 2 MESES

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum documentado.

IV. ESPECIALIZACIÓN EN EL ÁREA (Capacitación) La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum documentado. Curso, Diplomado, Centro de Estudios Tema Especialización, etc. Centro de Computo e Informática OFICE “Universidad OFIMATICA nacional del altiplano “ Centro de Computo e Informática OFICE OFIMATICA “Universidad Nestor Caceres Velasquez “

Seguridad y Defenza Nacional MINISTERIO DEL INTERIOR

MININTER MININTER

SEGURIDAD CIUDADANA SEGURIDADAD CIUDADANA Y DEFENZA NACIONAL

Fecha de Inicio

Fecha de Término

Duración

01-062000

12-082000

240 HORA S

2011

2011

120 HORA S

28-112012

29-112012

2011

WORLD ENGINEERIN G COLEGIO DE CONFERENC GESTION DE RIESGOS 05-12INGENIEROS DEL E ON Y DESASTRES 2016 PERU / WFEO/FMOI DISASASTER RISK REDUCTION

2015

06-122016

20 HORA S 760 HORAS

24 HORA S

Folio (*)

GOBIERNO REGIONAL PUNO FORO INTERNACIO NAL DE CIENCIAS SOCIALESD: DIALOGOS INTEDRDICIP LINARIOS SOBRE EL CAMBIO CLIMATICO, DESASTRES Y GOBERNANZ A

UNSAAC

PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS

GESTION DE RIESGOS 02-08Y DESASTRES 2017

05-082017

40 HORA S

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum documentado.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual firmo cada uno de ellos y autorizo su verificación posterior. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan. Asimismo, de resultar GANADOR, me comprometo a presentar los documentos que el Gobierno Regional Puno, me solicite para la suscripción y registro del contrato. Puno,……. de ……………….. del 201…

………………………………………... Firma del Postulante. Huella Dactilar (Índice derecho)

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PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS ANEXO 03 DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………..…………………………………………….……………………identificado (a) con D.N.I. Nº ….…………………. y con domicilio en …………..………….…………………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: INCOMPATIBILIDAD No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el artículo 4° del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1057 y el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1) . NEPOTISMO No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N° 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 0342005-PCM. ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES No tener antecedentes penales ni policiales RÉGIMEN PENSIONARIO Elijo el siguiente régimen de pensiones: Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra Pro Futuro Habitat Prima

OTRO: ……………………………………………… CUSPP Nº ……….…………………………………. Nota: (1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual. Puno,………de………………del 201…. ……………………………………… FIRMA DNI Nº ………………………....

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PROCESO CAS Nº 001 2019-GR.PUNO/CECAS ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN Yo, ……………………..…………………………………………………………………………… identificado (a) con D.N.I. Nº ….……………………., mayor de edad, de estado civil ………………………, de profesión ………………………………., a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como ………………… en ……………………, manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente: BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD (Marque con una “X” la respuesta) PERSONA CON DISCAPACIDAD

SI

NO

SI

NO

Usted es una persona con discapacidad de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditación correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS. BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS (Marque con una “X” la respuesta) PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo establecido en la Resolución de Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos de trabajo en la Administración Pública en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su condición de licenciado.

Puno,………… de ……….…………… del 201…

____________________________ FIRMA DNI Nº …………………………….