Ginjal Sisi Kiri Adalah Yang Lebih Dipilih Untuk Tindakan Transplantasi.docx

NEFREKTOMI DONOR LAPAROSKOPI DI SISI KIRI (Transperitoneal Approach)

1 Pendahuluan Ginjal Sisi kiri adalah yang lebih dipilih untuk tindakan transplantasi. Alasannya adalah karena diseksi hilus yang lebih mudah karena secara anatomis lebih panjang. Hal ini membuat operasi pada recepien (penerima) lebih mudah dilakukan. Vena ginjal yang lebih panjang memudahkan bagi dokter untuk melakukan pembedahan. Namun, dibandingkan dengan sisi kanan, sisi kiri ginjal memiliki beberapa tantangan anatomi yang melekat, yang meliputi perlu untuk dilakukan diseksi vena lumbalis, vena adrenal, dan vena gonad. Sisi kiri membutuhkan diseksi agresif pada kutub atas terutama limpa. Dalam bab ini, akan dibahas seluk-beluk langkah nefrektomi donor laparoskopi di sisi kiri.

2 The Armamentarium (Gambar 5.1, Troli instrumen) 1. Satu teleskop 10 mm 30 ° 2. Dua port 11/12 mm (troli ujung melebar) 3. Dua port 5 mm 4. Satu forsep Maryland 5. Membedah gunting laparoskopi 6. Grasper usus tindakan tunggal atau aksi ganda 7. Tang laparoskopi sudut kanan 8. Sumber energi:  

Ultrasonik Harmonic scalpel ™ (opsional) Bipolar: LigaSure ™, ENSEAL ™ (opsional)

9. Tang kait monopolar 10. Perangkat hemostatik   

Aplikator klip dan klip Hem-o-lok ™ Aplikator klip titanium – multiload Stapler GIA Vaskular / Endo - jika kebijakan institusional adalah menggunakan stapler

11. Buka baki bedah dan baki penyelamat

3 Prosedur Pada awalnya, perut didekompresi dengan tabung Ryle, dan kandung kemih dikosongkan dengan kateter kandung kemih. Menempatkan kantung kateter di ujung kepala pasien membantu dokter anestesi melakukan pemantauan. Pasien diberi 1-2 liter cairan intravena sebelum membuat pneumoperitoneum, dan pastikan output urin 100 cc per jam selama prosedur. Pencitraan CT dalam bentuk CT angiografi membantu dalam menyediakan road map untuk pembedahan dan penyelesaian prosedur. Selain memberikan rincian tentang jumlah pembuluh darah (arteri tunggal, vena tunggal), dan juga memberikan petunjuk yang akurat mengenai lokasi pembuluh darah dalam kaitannya satu sama lain. Informasi ini akan diperoleh terutama jika gambar CT dilihat pada CT console. Informasi yang sama dapat diperoleh jika data ditinjau dalam CD. Informasi yang ditawarkan adalah apakah arteri renalis bersifat kaudal atau kranial ke vena renalis, jumlah vena lumbalis, dan informasi mengenai hubungan vena dengan arteri dan vena lumbalis

3.1 Posisi Pasien (Gbr. 5.2) Pasien ditempatkan pada posisi lateral kanan (sisi kiri di atas). Pasien diposisikan di tepi kanan meja, dengan perut pasien menggantung ke bawah hal ini berbeda dengan operasi terbuka, di mana pasien berada di tepi kiri meja untuk operasi sisi kiri. Pasien diposisikan pada sudut 60 ° dengan meja tergantung pada kebiasaan pasien. Kaki kiri extensi, dan kaki kanan flexi dengan dua bantal di antara kaki; bantal pertama berada pada tingkat paha yang ditempatkan secara vertikal dan lainnya pada tingkat kaki dan pergelangan kaki diletakkan secara horizontal. Punggung pasien didukung oleh tiga guling berbentuk kubus. Lengan kanan extensi dan disimpan dari papan lengan setelah menempatkan gulungan aksila; lengan kiri flexi pada siku dan diletakkan pada dudukan atau bantal mayo, setelah menempatkan gulungan aksila. Harus diperhatikan bahwa tangan kiri pasien diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak menghalangi gerakan tangan kiri ahli bedah, mendorong tangan kiri pasien secara tidak sengaja selama operasi dapat menyebabkan cedera peregangan pada pleksus brakialis, dan juga posisi yang tidak tepat menyebabkan keterbatasan gerakan tangan kiri ahli bedah. Perhatian khusus diberikan untuk mengamankan dan mengikat titik-titik tekanan. Perangkat bantalan yang digunakan termasuk bantalan gel yang tersedia secara komersial, gulungan kapas, atau hal-hal yang tersedia secara lokal seperti krat telur atau lembaran busa. Titik-titik tekanan termasuk lutut, pergelangan kaki, bahu, dan aksila, dan saraf kulit lateral paha, saraf peroneum, dan pleksus brakialis yang berisiko cedera. Ikat tali dipasang pada pinggul bagian bawah dan dada. Tali dapat berupa karet atau tali kulit yang tersedia di pasaran atau dapat berupa kain lebar, Elastocrepe, atau kain putih yang lengket. Tali pengikat harus melingkari pasien sehingga pasien dapat diputar selama operasi jika diperlukan. Dokter anestesi memberikan perhatian khusus pada tali di dada bagian bawah.

Keuntungan bedah dari posisi seperti itu adalah bahwa pada pasien obesitas, pannus jatuh jauh dari tempat operasi dan penempatan port menjadi lebih mudah.

5.3.2 Sayatan yang Disiapkan Sebelumnya (Gbr. 5.3) Insisi Pfannenstiel, yang panjangnya 5-6 cm dua sampai tiga jari di atas simfisis pubis pubis, ditandai dalam posisi terlentang. Sayatan garis bikini juga dapat ditandai pada wanita. Sayatan diambil setelah pasien diposisikan dan disiapkan. Kulit dan jaringan subkutan diinsisi, dan selubung rektus dibuka secara horizontal dan dilemahkan secara kranial dan kaudal. Otot rectus abdominis, otot pyramidalis, dan garis tengah diidentifikasi. Garis tengah diberi skor dengan electrocautery, dan menggunakan forceps atraumatic dan forceps arteri, ia terbagi. Lemak preperitoneal sekarang terpapar; menggunakan forceps atraumatic dan forceps arteri, lemak ini terkelupas dari peritoneum, dan dengan demikian peritoneum terpapar. Sayatan dikemas dengan pel basah. Keuntungan sayatan ini adalah dapat digunakan dalam keadaan darurat, kecelakaan pembuluh darah, di mana ahli bedah dapat menggunakan tangannya untuk menghentikan pendarahan. Ini adalah sayatan yang membelah otot, dan karenanya ada sedikit peluang untuk mengalami hernia dan penyembuhan yang baik. Secara kosmetik, itu adalah sayatan yang sangat menarik. Sayatan ini dapat digunakan untuk melatih ahli bedah; ahli bedah diizinkan untuk melakukan pengambilan ginjal dari sayatan ini di bagian awal pelatihan mereka, dan ketika mereka benar-benar mulai melakukan operasi ini, mereka dapat menggunakan sayatan ini dalam menyelamatkan kecelakaan vaskular.

Sayatan serupa dapat ditempatkan di fossa iliaka kiri; Kerugiannya adalah sayatan pemotongan otot, kurang kosmetik, dan meningkatkan kemungkinan hernia insisional. Tetapi ini berguna pada pasien yang sangat gemuk dan pada pasien dengan riwayat operasi di perut bagian bawah.

3.3 Pengaturan Ruang Operasi (Gbr. 5.4) Dokter bedah dan pengemudi kamera berdiri di sebelah kanan pasien; untuk sebagian besar situasi driver kamera berdiri secara kranial dan ahli bedah secara lebih ergonomis. Troli instrumen ditempatkan di ujung kaki pasien. Perawat scrub berdiri membungkuk ke ahli bedah. Asisten ahli bedah berdiri di sebelah kiri pasien dan ahli anestesi di ujung kepala.

Keranjang penglihatan dengan monitor video utama ditempatkan di depan ahli bedah yang beroperasi; jaraknya harus sama dengan lima kali panjang diagonal monitor. Untuk monitor 21 inci, jarak monitor harus berada pada 105 in. Dari ahli bedah dan ditempatkan tepat di bawah

ketinggian mata sehingga ahli bedah terlihat 15 ° ke bawah saat beroperasi; ini menyebabkan paling sedikit kelelahan pada otot sternocleidomastoid. Insufflator dan sumber energi harus ditempatkan pada kereta penglihatan di bawah monitor sehingga mereka berada dalam pandangan langsung dari ahli bedah. Monitor kedua ditempatkan di belakang ahli bedah sehingga asisten dapat memvisualisasikan langkah-langkah bedah dengan jelas.

3.4 Penempatan Pelabuhan (Gbr. 5.5) Prinsip-prinsip penentuan posisi pelabuhan meliputi triangulasi, penentuan posisi kamera di depan hilum; jarak antara dua port setidaknya empat fingerbreaths, sehingga tidak ada pertempuran pedang, dan port kamera harus di tengah-tengah dari dua port yang berfungsi. Port harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga sudut antara dua instrumen kerja, yaitu, sudut manipulasi adalah 60-75 °, dan sudut antara masing-masing instrumen kerja dan kamera, yaitu, sudut azimuth, harus antara 30 dan 45 Tulang belakang iliaka superior anterior (ASIS), umbilikus, batas lateral otot rektus, garis tengah, margin subkostal, iga ke-12, titik tengah garis yang bergabung dengan ASIS, dan umbilikus ditandai menggunakan penanda kulit. Penempatan pelabuhan ditentukan oleh lokasi ginjal sehubungan dengan batas kosta dan obesitas truncal. Port pertama memang di titik referensi, yang berada di titik tengah garis yang bergabung dengan ASIS dan umbilicus. Titik referensi bergerak secara kranial dan lateral pada pasien obesitas. Port pertama, yang biasanya merupakan port 12 mm, dimasukkan pada titik referensi ini. Teknik akses dapat bervariasi dari institut ke institut dan pasien ke pasien. Dalam teknik jarum Veress, jarum Veress dimasukkan ke dalam rongga perut melalui titik yang ditandai untuk masuknya port pertama. Posisinya di rongga peritoneal dikonfirmasi oleh bola mengambang di hub jarum, perubahan indikator warna menjadi hijau (keduanya dalam hal jarum Ethicon ™), uji gantung jatuh, dan tekanan awal kurang dari 10 mm Hg. Tekanan insufflations awal harus ditetapkan ke 20 mm Hg, perut harus dibungkuskan sampai menjadi seperti tegang seperti sepak bola, dan harus ada distensi seragam dan elastisitas elastis. Pada titik ini, seseorang harus memasukkan port pertama; arahnya harus ke arah rusuk ke-12 menjaganya agar tegak lurus dengan dinding perut mungkin. Setelah port dimasukkan, kamera dimasukkan, dan pemeriksaan peritoneoskopi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan cedera. Port 5 mm kedua ditempatkan di bawah penglihatan, di bawah margin costal di baris yang sama dengan port pertama. Jarak antara dua port pertama harus setidaknya 15 cm; jika kurang, maka port kedua harus dipindahkan secara medial dan kranial sampai titik jarak ini menjadi 15 cm. Ketiga atau port kamera lagi-lagi port 12 mm ditempatkan di perbatasan lateral otot rektus, itu ditempatkan pada titik yang merupakan persimpangan cranial sepertiga dan caudal dua pertiga dari garis bergabung dengan port pertama dan kedua. Ini persis di depan hilum. Lokasi yang menguntungkan sangat penting karena ini membantu dalam diseksi hilus yang tidak terhalang. Beberapa pusat menggunakan port 5 mm awal, memeriksa rongga peritoneum dengan laparoskop 5 mm, menempatkan port lain di bawah

penglihatan, dan kemudian mengganti port pertama dengan port 12 mm. Gagasan melakukan ini adalah bahwa jika port pertama menyebabkan cedera, itu harusnya lebih kecil. Port keempat adalah port retraksi 5 mm yang ditempatkan kemudian selama operasi; ditempatkan satu atau dua fingerbreath di atas ASIS dan digunakan untuk menarik kembali paket uretero-gonad, kutub ginjal bawah, dan kadang-kadang kutub atas

Pada pasien yang telah menjalani beberapa operasi sebelumnya, teknik penempatan porta Hasson di bawah penglihatan langsung dapat digunakan.

3.5 Refleksi Usus Besar (Gambar 5.6a dan b) Pada peritoneoskopi, seseorang dapat menemukan adhesi, yang bisa dalam bentuk omentum atau usus besar itu sendiri menempel pada dinding perut anterior yang menutupi limpa. Adhesi ini perlu diturunkan sehingga semua landmark, yaitu, limpa, usus besar, dan garis putih Toldt, menjadi terlihat. Untuk menorehkan adhesi ini, lemak omental atau kolon harus dipegang pada peregangan dan dipotong dekat dengan dinding perut menggunakan gunting dingin. Mengiris garis putih Toldt tetap menjadi langkah pertama tetapi yang paling penting dari prosedur ini. Sayatan di sepanjang garis putih Toldt dimulai pada tingkat ginjal, diperluas ke limpa dan diafragma secara kranial dan sampai ke pinggiran panggul secara kaudal. Poin kunci tetap untuk mempertahankan bidang pembedahan di bidang ekstraGerotal. Bidang avaskular antara fasia Gerota dan mesenterium kolon dikembangkan dan diikuti. Lemak bundar yang cerah dari mesenterium kolon dipisahkan dari tampilan kuning mengkilap, berkilau, dan halus dari fasia Gerota dengan lemak di dalamnya. Instrumen yang digunakan selama langkah operasi ini termasuk kombinasi instrumen tumpul dan tajam. Biasanya pekerjaan ini bisa dilakukan dengan gunting dan pengisapan. Pesawat harus ditemukan sampai ligamentum splenorenal. Perangkat bipolar yang lebih baru seperti Harmonic scalpel ™ / LigaSure ™ membantu dalam pembedahan di bagian operasi ini. Selama refleksi usus besar, lebih baik untuk menghindari penggunaan energi yang dekat dengan usus besar. Mesentery secara terangterangan dibedah secara medial; perdarahan apa pun menunjukkan adanya bidang yang salah baik yang melanggar mesenterium atau fasia Gerota. Diseksi harus dilakukan secara kranial di mana seseorang dapat menemukan lebih dari satu bidang. Di sini, dengan menggunakan tang penjepit usus tertutup, seseorang harus menarik limpa dan memotong ligamentum lienorenal menggunakan sumber energi seperti Harmonic scalpel ™. Ini harus dilakukan sampai ke diafragma, dan di bagian tengkorak diseksi, orang harus berhati-hati untuk tidak melukai perut atau diafragma. Setelah ini dilakukan, limpa dan limpa limpa jatuh. Ini diikuti oleh pemisahan limpa dan pankreas di satu sisi dan kutub atas di sisi lain.

3.6 Uretero: Paket Gonadal (Gbr. 5.7) Karena mesenterium direfleksikan secara medial, seseorang mungkin dapat mengidentifikasi vena gonad. Dalam hal kesulitan, seseorang harus

mencoba untuk melacak vena gonad dari pinggiran panggul di tempat yang lebih terlihat. Setelah vena gonad terlihat, diseksi diperpanjang antara vena gonad dan mesenterium kolon. “Air mengalir di bawah jembatan” membantu dalam mengidentifikasi ureter. Ureter diidentifikasi oleh perjalanannya, peristaltik, dan pola pembuluh darah di sekitarnya. Kuncinya tetap untuk menghindari skeletonizing ureter. Paket uretero-gonadal harus diangkat secara terpisah. Diseksi tidak boleh dilanjutkan di antara ureter dan vena gonad. Setelah bidang ditemukan di antara otot psoas dan paket uretero-gonad, ureter diangkat dari otot psoas meninggalkan fasia psoas yang berkilau pada otot psoas. Diseksi kemudian dilanjutkan ke kutub atas yang tersisa di aorta. Port tambahan dimasukkan ke fossa iliaka kiri. Port berukuran 5 mm dan membantu pengenalan instrumen retraksi. 3,7 Pemisahan Jaringan Fibrofatty hingga Renal Hilum Diseksi dilanjutkan pada aorta (diidentifikasi dengan denyutan). Biasanya, ranting kecil suplai darah ureter akan ditemui selama langkah ini, yang biasanya dapat diambil dengan klip (klip logam yang saling mengunci atau klip polimer 5 mm Hem-o-lok ™). Vena ginjal akan diidentifikasi oleh rona kebiruannya. CT pra operasi membantu dalam mengidentifikasi vena ginjal. Lokasi relatif dari masuknya vena gonad ke dalam vena renal membantu dalam mengidentifikasi lepas landasnya vena adrenal dari vena renalis.

3.8 Mengekspos Ginjal dan Vena Adrenal (Gbr. 5.8) Setelah fasia Gerota dibersihkan dari permukaan anterior vena renalis, vena adrenal diidentifikasi. Diseksi vena adrenal harus dilanjutkan ke titik kelenjar adrenal terlihat. Upaya tersebut haruslah mempertahankan sejumlah besar vena adrenal pada sisi vena ginjal. Selain itu, perawatan khusus harus diambil dari vena frenikus inferior yang timbul dari vena adrenal. Vena adrenal harus dibedah dan dipotong secara melingkar. Klip pilihan untuk memotong vena adrenal adalah klip yang saling terkait (logam) dan klip polimer. 3.9 Diseksi Adrenal Gland Setelah vena adrenal diamankan, sebuah pesawat dikembangkan antara kelenjar adrenal dan ginjal dengan mengikuti tepi kelenjar adrenal. Ini adalah titik kunci untuk tetap dekat kelenjar adrenalin dan bukan ginjal; bagian dari pembedahan ini adalah intraGerotal. Landmark yang harus diikuti termasuk otot psoas, ginjal, dan kelenjar adrenal. Setelah kelenjar adrenalin dibedah dari ginjal, kutub atas ginjal terlihat jelas, lapisan posterior fasia Gerota sekarang dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam, dan dinding perut terbuka. Pada titik ini, kutub atas menjadi bebas dan dapat diangkat. Bagian dari diseksi ini dilanjutkan dengan bantuan perangkat energi seperti Harmonic ™ atau LigaSure ™. Keuntungan menggunakan perangkat energi ini adalah mereka mengamankan pembuluh kecil dari ligamentum splenorenal.

3.10 Diseksi Lumbar Vena (Gbr. 5.9) Diseksi vena lumbalis dilakukan setelah diseksi kutub atas karena cedera yang tidak disengaja pada vena-vena ini pada tahap di mana kutub atas tidak dibedah dapat mengarah pada kebutuhan potensial untuk mengkonversi ke pendekatan terbuka.

Untuk membedah vena lumbalis, seseorang perlu mengidentifikasi batas bawah vena renalis. Untuk melakukan ini, asisten mengangkat kutub bawah ginjal; dengan lensa oblik, jaringan posterior ke vena ginjal divisualisasikan. Pada titik ini, aorta dan ostium vena ginjal diidentifikasi. Lumbar vena diidentifikasi dan dibedah untuk beberapa panjang menuju otot psoas; banyak kali lumbar vena luas dan memiliki lebih dari satu cabang. Semua cabang harus dibedah menjauh dari arteri renalis yang mendasarinya dan kemudian dijepit menggunakan klip titanium. Vena lumbal diamankan jauh dari vena ginjal. Manset jaringan yang memadai harus disimpan di luar klip di sisi graft. Semua upaya harus dilakukan untuk mengamankan jaringan limfatik di wilayah ini. Setelah vena lumbalis diatasi, arteri renalis diekspos. Arteri harus dibedah sepanjang untuk mengidentifikasi jalannya dan kaliber pada tahap ini. 3.11 Membedah Batas Atas Renal Vein (Gbr. 5.10) Kranial jaringan yang keras ke batas atas vena adalah jaringan neuron. Jaringan ini harus diamankan setelah ostium arteri renal terlihat jelas. Port tambahan yang dimasukkan dari fossa iliaka membantu dalam menggambarkan pembuluh darah. 3.12 Diseksi Arteri Renal (Gbr. 5.11) Jaringan periarterial, limfatik, dan lemak secara bertahap dipotong menggunakan kail atau pisau bedah Harmonic; ini membingkai arteri renalis sampai ke asalnya dari aorta. Diseksi sirkumferensial diselesaikan menggunakan disektor sudut kanan. Diseksi tidak boleh diperpanjang