Ginecologia

GINECOLOGIA

TITULO : Emergencias Hepáticas durante el Embarazo AUTOR : Doshi S y Zucker S TITULO ORIGINAL: [Liver Emergencies during Pregnancy] CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1213-1227, 2003 MICRO : Numerosas patologías hepáticas pueden emerger en el embarazo, de su diagnóstico precoz y adecuado tratamiento dependerán los resultados perinatales.

Trastornos hepáticos propios del embarazo Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia complica 5% a 10% de los embarazos, y se manifiesta por hipertensión, edema y proteinuria. El 0.1% a 0.2% evoluciona hacia eclampsia, con desarrollo de convulsiones o coma. Estas complicaciones ocurren típicamente en la segunda mitad del embarazo y afectan principalmente a mujeres primíparas, hipertensas, diabéticas, con edades extremas y embarazos múltiples. Se asocian con mayores tasas de prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, abruptio y mortalidad perinatal. Las muertes maternas son consecuencia primariamente del edema cerebral (> 80%), y las restantes obedecen a complicaciones hepáticas. El compromiso hepático de la preeclampsia, generalmente manifestado como dolor epigástrico o en el cuadrante abdominal superior derecho, es un marcador de enfermedad más grave. Puede ocurrir elevación sérica de las transaminasas en 1/4 de las pacientes con preeclampsia leve, y hasta en el 90% de las que presentan eclampsia. Los niveles de bilirrubina son generalmente menores que 5 mg/dl. Las complicaciones hepáticas graves son el hematoma subcapsular, la ruptura hepática, y el infarto e insuficiencia hepática fulminante. Se indica la terminación del embarazo tan pronto lo permita la madurez fetal. La función hepática se normaliza rápidamente luego del parto. Síndrome HELLP Es un trastorno multisistémico que afecta 0.17% a 0.85% de los embarazos. El 70% de los casos ocurren entre las 27 y las 36 semanas de gestación y se asocian frecuentemente con signos de preeclampsia y eclampsia. Es más común en mujeres blancas nulíparas de edad más avanzada. Los síntomas más comunes son náuseas, vómitos, malestar general, y molestias epigástricas o en el cuadrante abdominal superior derecho (CASD). Las pacientes no tienen hipertensión, y el 10% presentan proteinuria mínima o nula. Este síndrome es frecuentemente confundido con gastroenteritis, colelitiasis, púrpura trombótica trombocitopénica o hígado graso agudo del embarazo (AFLP). Se caracteriza por la elevación moderada de las transaminasas séricas y el bajo recuento plaquetario (< 100 000). El laboratorio frecuentemente indica anemia hemolítica microangiopática, consistente en elevaciones de la lactato

deshidrogenasa sérica y de la bilirrubina indirecta, así como los niveles disminuidos de hemoglobina sérica y haptoglobina. El síndrome HELLP representa un significativo riesgo maternofetal, y el deterioro puede ser súbito e impredecible. La morbilidad materna grave es frecuente, y las tasas de mortalidad son del 1% a 3%. Las complicaciones comunes incluyen convulsiones eclámpticas (30%), coagulación intravascular diseminada (21%), abruptio placentae (16%) e insuficiencia renal (8%). El feto presenta riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino y prematurez como consecuencia de la insuficiencia uteroplacentaria, y las tasas de mortalidad perinatal se aproximan al 33%. Los recuentos plaquetarios bajos se asocian con mayor riesgo de hemorragia materna, complicaciones puerperales, muerte fetal y recurrencia en futuros embarazos. La rotura hepática, pese a que es relativamente rara (2%), es una complicación mortal que produce tasas de mortalidad materna y fetal de 50% y 70%, respectivamente. Si se sospecha un hematoma subcapsular, debería efectuarse inmediatamente una ecografía o tomografía computarizada abdominales. El resultado de los embarazos complicados con síndrome HELLP depende de la rapidez del diagnóstico y la intervención. En los casos en que la edad gestacional es mayor que 35 semanas y existen evidencias de madurez fetal pulmonar es necesario interrumpir inmediatamente el embarazo. En ausencia de madurez pulmonar y de signos de sufrimiento materno o fetal, deberían administrarse esteroides, seguidos de la interrupción del embarazo tan pronto como el feto se considere viable. Las coagulopatías deberían ser corregidas con plaquetas y plasma fresco congelado, administrando sulfato de magnesio como profilaxis para las convulsiones. Si existe hipertensión, ésta deberá ser manejada adecuadamente. Las transaminasas generalmente se normalizan 5 días después del parto. Los recuentos plaquetarios alcanzan su nadir un día después del parto y se normalizan en dos semanas. Hígado graso agudo del embarazo (AFLP) Esta complicación, potencialmente fatal, afecta el tercer trimestre del embarazo. Su incidencia es de 1 en 7 000 a 15 000 partos y puede asociarse con preeclampsia. Afecta más a menudo a mujeres en su primera gestación o con gestaciones múltiples. La mortalidad es de 18% y 23% para la madre y el feto, respectivamente. Los síntomas iniciales incluyen náuseas y vómitos, malestar general, dolor abdominal, ictericia, cefaleas y compromiso del sistema nervioso central. Los casos más graves se manifiestan con insuficiencia hepática progresiva, coagulopatía, encefalopatía, oliguria y uremia. Los análisis de laboratorio revelan elevación de las transaminasas (generalmente < 1 000 U/l), hiperbilirrubinemia directa (5 a 15 mg/dl), aumento de los niveles de ácido úrico, tiempos prolongados de protrombina y tromboplastina parcial, hipoglucemia e insuficiencia renal. Su tratamiento consiste en cuidados intensivos y la rápida interrupción del embarazo. Se ha propuesto el manejo expectante para los casos más moderados. El papel del trasplante hepático es controvertido debido a su naturaleza potencialmente reversible. Es imperativo el diagnóstico precoz, ya que la intervención dietaria precoz puede aminorar el daño en los neonatos. Rotura e infarto hepáticos Su incidencia es de 1 en 40 000 a 250 000 embarazos. La mayoría de los casos ocurren en el marco de preeclampsia o eclampsia. La hemorragia espontánea

hepática es una complicación frecuente. Los síntomas y signos iniciales de la rotura o infarto hepáticos son el dolor epigástrico agudo, náuseas, vómitos, distensión abdominal y shock, que ocurren durante el tercer trimestre del embarazo o, menos frecuentemente, en el puerperio inmediato. El laboratorio muestra elevación de las transaminasas y anemia, a menudo en el marco de una coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es efectuado por ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética o angiografía. El lóbulo derecho hepático es el más frecuentemente involucrado. Pese a que el infarto hepático generalmente resuelve con el manejo conservador, la rotura hepática produce una mortalidad maternofetal de 60% a 85%. El manejo quirúrgico generalmente involucra laparotomía con sutura del hígado, resección parcial hepática o un eventual trasplante hepático. La embolización arterial dirigida por radiología es efectiva cuando el sangrado se confina a un solo lóbulo hepático. Colestasis intrahepática del embarazo Es la patología hepática más común de la gestación. Su incidencia es de 12% a 22% y afecta comúnmente a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Existen factores hormonales y genéticos predisponentes. El síntoma más característico es el prurito que involucra tronco y extremidades, incluidas las palmas y las plantas de los pies. El prurito generalmente empeora durante la noche, produce insomnio, anorexia y -raramente- conducta suicida. Pueden observarse náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea por malabsorción de grasas. El 25% de las pacientes presentan ictericia, generalmente 2 a 4 semanas después del inicio del prurito. El laboratorio muestra niveles elevados de fosfatasa alcalina y de bilirrubina conjugada. Las transaminasas también pueden estar elevadas. La colestasis intrahepática tiene un curso benigno y se resuelve a las pocas semanas del parto; no obstante, se asocia con mayor incidencia de sufrimiento fetal, parto prematuro y mortalidad infantil perinatal debido a los niveles elevados de ácidos biliares circulantes. El ácido ursodesoxicólico en dosis de 15 mg/kg/día provee efectivo alivio sintomático y mejoría de las enzimas hepáticas, es bien tolerado y seguro para la madre y el feto. La colestiramina (12 a 24 g/día) o el colesevelam (3.75 a 4.375 g/día) pueden aliviar el prurito al unirse a los ácidos biliares intestinales, pero no mejoran las pruebas hepáticas y pueden exacerbar la malabsorción de vitaminas liposolubles. El uso de dexametasona (12 mg/día por una semana) es también efectivo para aliviar los síntomas y mejorar las pruebas hepáticas en pacientes con colestasis intrahepática. Debería administrarse profilácticamente vitamina K a todas las pacientes con colestasis intrahepática. Hiperemesis gravídica Es un trastorno del primer trimestre que se caracteriza por náuseas y vómitos intratables, que pueden producir deshidratación, alteraciones electrolíticas y malnutrición. Es más común en mujeres obesas, menores de 25 años, no fumadoras e hipertiroideas. Se observa elevación de las transaminasas en el 50% de los casos. Los niveles de bilirrubina pueden estar levemente elevados. El tratamiento incluye rehidratación intravenosa y terapia antiemética. El pronóstico es excelente, con resultados perinatales normales. Trastornos hepáticos que ocurren coincidentemente con el embarazo

Hepatitis viral A (HAV) Su curso no es afectado por el embarazo. Se ha relatado la transmisión madre-hijo, pero ésta es rara y poco riesgosa. La inmunoglobulina y la vacuna son seguras durante el embarazo. Hepatitis viral B (HBV) Su curso tampoco se ve afectado por el embarazo, y su principal riesgo es la transmisión vertical al feto. Las madres que se infectan con el virus de hepatitis B durante el primer trimestre presentan 10% de riesgo de transmisión vertical, que se eleva a aproximadamente 90% si la infección es adquirida en el tercer trimestre. Los neonatos nacidos de madres infectadas por el virus de hepatitis B deberían recibir inmediatamente inmunoprofilaxis con inmunoglobulina para hepatitis B, y la primera de las tres dosis de la vacuna para la hepatitis B. Hepatitis viral C (HCV) El virus de hepatitis C no afecta el curso del embarazo. La administración de interferón debería ser interrumpida durante el embarazo debido a sus efectos adversos sobre el feto. La transmisión vertical del virus es rara (< 7%). No existen medios para prevenir la transmisión vertical. Hepatitis viral E (HEV) Esta representa un considerable riesgo para las mujeres embarazadas. La enfermedad clínica se desarrolla en aproximadamente el 80% de los individuos infectados, y consiste en una fase prodrómica caracterizada por la aparición de ictericia. Pese a que la enfermedad es autolimitada, casi el 20% de aquellas mujeres infectadas con el HEV durante el embarazo desarrollan insuficiencia hepática fulminante. Hasta la fecha, no existe un tratamiento efectivo o profiláctico contra el virus de la hepatitis E. Herpes virus La mayoría de los casos de hepatitis vinculadas con los virus herpes simple y varicela zóster ocurren durante la segunda mitad del embarazo. Los síntomas prodrómicos son de tipo gripal, seguidos de fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de ictericia. Existe marcada elevación de las transaminasas, coagulopatía y niveles de bilirrubina normales o levemente elevados. El diagnóstico puede ser establecido por biopsia hepática, cultivos o serología. La tasa de mortalidad materna para las hepatitis por virus herpes simple y varicela zóster es cercana al 40%. El aciclovir es la droga de elección para el tratamiento; no se han observado defectos neonatales con esta droga. Existe poca experiencia con otras alternativas terapéuticas durante el embarazo como famciclovir o valaciclovir. Citomegalovirus (CMV) La hepatitis por citomegalovirus es rara durante el embarazo. Sus características típicas iniciales son fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hepatomegalia, marcada elevación de las transaminasas y alto porcentaje de linfocitos circulantes atípicos. El tratamiento consiste en ganciclovir para aquellas formas graves de hepatitis por

CMV. Su uso durante el embarazo debe ser prudente pues se ha demostrado teratogenicidad en animales. Colelitiasis En el caso de litiasis leve sintomática se recomienda tratamiento conservador. Pueden presentarse complicaciones como pancreatitis, colecistitis o colangitis, que requieren colecistectomía o colangiopancreatografía por vía endoscópica retrógrada, las cuales son seguras en mujeres embarazadas. Es preferible que la cirugía sea efectuada en el primero o segundo trimestres, debido que el mayor tamaño uterino hace difícil la colecistectomía en el último trimestre. Síndrome de Budd-Chiari Este síndrome puede ocurrir en la segunda mitad del embarazo. Las pacientes típicamente presentan dolor abdominal agudo o en el cuadrante abdominal superior derecho, hepatomegalia y ascitis. El diagnóstico puede ser realizado por ecografía Doppler, tomografía computarizada o resonancia magnética. Pese a que la anticoagulación precoz con heparina es útil para limitar la propagación de los coágulos, el tratamiento definitivo para el síndrome de Budd-Chiari requiere un puente portosistémico y, si la lesión hepática es importante, trasplante hepático. Embarazo en pacientes con enfermedad crónica hepática Enfermedad de Wilson Las mujeres con enfermedad de Wilson que desean un embarazo deberían ser evaluadas concienzudamente en cuanto a su función hepática y niveles de cobre antes de la concepción y requieren consejo genético prenatal. Debido a que la interrupción de la terapia provoca alto riesgo de insuficiencia hepática, deterioro neurológico y hemólisis, se recomienda no interrumpir el tratamiento durante el embarazo. El tratamiento estándar consiste en penicilamina, un quelante de cobre. Se han descrito con este agente trastornos fetales como micrognatia, implantación baja de las orejas, hernia inguinal y enfermedades del tejido conectivo tales como cutis laxa. Hepatitis autoinmune Su curso durante el embarazo es impredecible; sin embargo, aumenta claramente la morbimortalidad materna, particularmente en presencia de enfermedad hepática descompensada. Las tasas de pérdida fetal oscilan entre 14% y 33%. Respecto del tratamiento, se ha indicado el uso de esteroides, que son seguros durante el embarazo, y que deben ser administrados en forma prolongada para mantener la remisión. El papel de la azatioprina es controversial.