18 Ginecologia Infanto Juvenil

Ginecologi a Infanto Juvenil Dra Di Fresco Andrea Servicio Ginecología Hospital A. Posadas

Ginecologia Infantojuvenil • La ginecología infantojuvenil demanda el manejo de distintas formas de abordaje, de variadas técnicas de examen y material adecuado para cada período evolutivo. • Todo ginecólogo que atienda a una adolescente esta actuando a la vez como educador sexual.

• Es también necesario conocer el proceso de desarrollo somático y genital, y los trastornos específicos de cada edad para llegar a un correcto diagnostico. • Debemos recordar que el examen genital, el desarrollo mamario y el vello pubiano brindan información sobre el nivel estrogénico de la niña

Vagina • Recién nacida y perimenarca: • Leucorrea fisiológica • Lactobacilli. PH acido • Infancia: • Mucosa fina y roja • Flora mixta no patógena

ÚTERO • El útero prepuberal es en forma de gota; el cuello y el itsmo representan las dos terceras partes del volumen uterino. Sin flexión. cuerpo : cuello= 1:2 Recién nacida 1:3 • Luego, con la producción de estrógenos, adquiere la forma piriforme con el cuerpo aumentado de longitud y espesor más que el cuello. Flexión del útero con la menarca. cuerpo : cuello= 2:1

DESARROLLO OVÁRICO • En la prepubertad el tamaño ovárico se extiende desde 0,3 a 0,9 cm3. • Más de 1.0 cm3 indica que se ha iniciado la pubertad. • Durante la pubertad el tamaño ovárico aumenta hasta alcanzar el volumen postpuberal medio de 4,0cm3 (1,8 a 5,3 cm3)

PUBERTAD • Involucra una secuencia de cambios físicos y psicológicos, a lo largo de un periodo de tres o cuatro años, inducido por un incremento gradual de los esteroides sexuales, que le brinda la capacidad reproductiva como expresión máxima de su madurez.

• El inicio de la pubertad ocurre normalmente entre los 8 y 13 años de edad. • Los estrógenos maternos caen rápidamente después del nacimiento y las gonadotrofinas son completamente inhibidas por el SNC hasta el periodo peripuberal. • A partir de este momento el efecto estrogénico es mínimo (“pausa juvenil”). • En el periodo peripuberal desaparece la inhibición central sobre el hipotálamo.

• Se inicia la cascada de eventos por el aumento pulsátil de la GNRH (de comienzo nocturno) y el aumento de los pulsos nocturnos de LH. LH • Progresivamente la liberación pulsátil de GNRH se extiende durante todo el día causando la secreción de gonadotrofinas capaces de inducir las primeras fases de la maduración folicular ovárica con producción de estrógenos y puesta en marcha del feedback negativo.

• Los andrógenos suprarrenales (DHEAS Y DHEA) comienzan a incrementarse alrededor de los 6-8 años (adrenarca), con un papel fundamental en la aparición del vello e influyen sobre la liberación de las gonadotrofinas. • Durante la pubertad ocurre una activación espontánea del eje GH-IGF1. Los niveles de GH aumentan por incremento de la frecuencia e intensidad de sus picos nocturnos. La concentración media mas elevada de GH se observa en los estadios de Tanner 2-3 en las niñas.

CAMBIOS FISICOS PUBERALES Caracteres sexuales secundarios

Telarca • Aparición del botón mamario entre los 8 y 13 años • Puede ser unilateral en la temprana pubertad (no mas de 1 año) • El proceso total de desarrollo mamario se completa en el termino de 4 años promedio

GRADOS DE DESARROLLO DE MAMAS G1 Prepuberal: solamente elevación del pezón G2 Mamas en etapa de botón; elevación de la mama y pezón en forma de pequeño montículo G3 Mayor agrandamiento de la mama y la areola, sin separación de sus contornos G4 Proyección de la areola y pezón para formar un montículo secundario por encima del nivel de la mama G5 Etapa de madurez: proyección del pezón solamente debido a la recesión de la areola al nivel de la piel de la mama Ref. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guías para Evaluación del Crecimiento. 2ª edición. 2001

Pubarca • Habitualmente coincide con el botón mamario. • Solo 15% desarrollan antes que las mamas

GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO • G1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir no hay vello pubiano. • G2 Crecimiento de vellos largos suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a la largo de los labios mayores. • G3 El vello es considerablemente más oscuro, áspero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. • G4 Vello de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor que en el adulto • G5 Vello adulto en calidad y cantidad, con límite superior horizontal Ref Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guías para Evaluación del Crecimiento. 2ª edición. 2001

Axilarca • Aparece 2 años después de la telarca • Si pubarca y axilarca anteceden a la telarca por mas de 1 año se debe pensar en adrenarca exagerada por probable estado hiperandrogenico

Menarca • Limites normales entre los 10 y 16 años de edad. Con una media de 12.6 años en nuestro país • Ocurre 2 años posteriores al comienzo de la telarca. Coincide con los estadios 3 y 4 de mama. • Se presenta 1 año después de la fase de máxima velocidad de crecimiento (11 años promedio). Durante el periodo de desaceleración.

Crecimiento esquelético Talla y peso • La GH y los esteroides sexuales estimulan el crecimiento del cartílago epifisario. Los esteroides también cumplen un importante papel en la maduración ósea y el cierre del cartílago (estrógenos). • Crecimiento de la masa y densidad ósea (desde los 11 años, con un pico entre los 14 y 18 años) • A los 11 años se produce la fase de máxima velocidad de crecimiento • Incremento de la grasa corporal. La proporción de peso magro a peso graso al comienzo de la pubertad es de 5/1, hasta llegar a 3/1 en la menarca. • Grasa corporal…….. 16% (al comienzo de la pubertad) y 24% (menarca)

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES • Mamas (Telarca) 10.8 años (8.3 -13.3) • Vello pubiano (Pubarca) 11 años (7,5 - 14,5) • Pico de empuje puberal: 12.2 años • Desarrollo del pelo axilar (axilarca) • Menarca 12.5 años (10,1 - 14,9)

MANEJO DE LA CONSULTA ENTREVISTA • La comunicación, el tiempo y la paciencia son prioritarios tanto en la relación con las niñas, como con las adolescentes y sus familiares. • De la entrevista (interrogatorio, observaciones directas y comentarios espontáneos) surge 80% de los diagnósticos. • La consulta con su familia aporta datos sobre la dinámica familiar y ayuda a detectar el grado de preocupación y de cuidado.

• El lugar debe proveer privacidad y tranquilidad, evitando interrupciones • Escuchar mas que hablar • Mostrar habilidad para preguntar y lograr el dialogo, estableciendo una conexión con la niña y su madre • Antecedentes personales, familiares y ginecológicos • Preguntas sobre sus actividades cotidianas y su recreación • Corrección y aplicación de pautas de higiene

EXAMEN FISICO Y GENITAL • Aproximación física progresiva • Talla y peso • Tablas de percentilos de peso y talla que nos permite evaluar el patrón de crecimiento. • Las tablas de velocidad de crecimiento y de velocidad de peso deben ser utilizadas para detectar detenciones o adelantos respecto del desarrollo normal. • Para el calculo de velocidad de crecimiento se necesitan 2 mediciones de talla separadas de un lapso mínimo de 3 meses • IMC: P/ T2 para valorar el sobrepeso • TA y FC • • • •

Palpación abdominal Piel y distribución pilosa Examen mamario Observar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

Score de Ferriman & Gallwey

Examen genital Técnicas para el examen vulvoperineoanal – Posición supina  Posición ginecológica  Posición de rana  Piernas al pecho  Tracción en tienda de labios mayores - Posición genupectoral • Con buena iluminación y lupa

o o o o

– Aspecto general de la vulva

Higiene Hipertrofias de labios menores o asimetrías Aumento de la pigmentación de los labios menores Signos de inflamación vulvar

– Flujo anormal – Características del Himen • • • •

Anulares 80% Fimbriados 19% Septados 1% Variantes normales – – – – – –

Apéndices Tabiques Relieves Pólipos himeneales Incisura en U o en V del borde himeneal anterior Incisuras superficiales en U o en V del borde himeneal posterior

– Tacto vaginal unidigital y/o tacto rectal (en casos de dolor abdominal agudo, tumor abdominal o malformaciones) – Con IRS + tacto vaginal

- Examen anal • • • • •

Distribución simétrica de los pliegues perianales Eritema o hiperpigmentación Apéndices cutáneos perianales Aplanamiento de los pliegues perianales Dilatación anal menor a 2 cm, o mayor con materia fecal en ampolla.

METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Edad ósea • Para evaluar la edad ósea se utiliza una Rx de mano y muñeca izquierda de frente con el eje en el dedo medio y en línea recta con el eje del antebrazo, el foco en cabeza de tercer metacarpiano y distancia tubo placa de 75 cm. • Esta se puede comparar con las imágenes correspondientes a distintas etapas madurativas encontradas en el Atlas de Greulich y Pyle. • La edad ósea normal podrá encontrarse a +/- 2 años de su edad cronológica • La edad en la cual aparece la imagen radiológica del hueso sesamoideo del pulgar es de 11.4 años. • Aparece medio año antes de la velocidad de crecimiento máximo.

• Vaginoscopia (vaginoscopios infantiles de Capraro o de Huffman- Huber) previo suministro de estrógenos por 10-15 días antes, en caso de hemorragias no endocrinas y de causas dudosas, o flujo vaginal persistente o recidivante • Especuloscopia (IRS +) • Papanicolaou y colposcopia • Toma de cultivos de flujo • • • •

Ecografía Ecografía Ecografía Ecografía sólidos)

transvesical (inocuo y no invasivo) transvaginal (con IRS +) renal (en caso de malformaciones) mamaria (para diferenciar procesos quisticos de

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Urocitograma Radiografía simple de silla turca TAC (extensión tumoral genital y suprarrenal, e hipófisis) RMN (tumores del SNC, anomalías congénitas útero vaginales, y carcinomas cervicales) Laboratorio completo Orina completa y urocultivo Parasicológico en materia fecal y Test de Graham Perfil hormonal FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol Progesterona T4, T4L, T3, ATPO (antiperoxidasa) y Anti TG (antitiroglobulina), con TSH alterada. DHEAS, 17OHP, Testosterona, D4 androstenediona Cortisol, ACTH

MOTIVOS DE CONSULTA Y PATOLOGIAS MAS FRECUENTES • Recién nacida • Malformaciones • Genitales ambiguos • Hernias gonadales (masa palpable inguinal o en labios mayores) • Masa quistica en introito (ureterocele ectopico, quiste himeneal, quiste periuretral, quiste vaginal e himen imperforado con hidrocolpos) • Infecciones adquiridas por el canal de parto • Flujo vaginal fisiológica de la recién nacida

Infancia • Infecciones vulvovaginales (por higiene inadecuada u oxiuriasis) • Masturbación • Coalescencia de labios menores • Desarrollo sexual precoz • Abuso sexual • Hemorragia genital

Adolescencia temprana (púber) • • • • • • •

Flujo genital (leucorrea fisiológica) Hipertrofia o asimetría de labios menores Asimetría evolutiva de las mamas Hipotrofias o hipertrofias mamarias Mastalgia Oligoamenorreas Metrorragias de la menarca (descartar trastornos de la coagulación e hipotiroidismo) • Dismenorrea (5-10% son severas)

Adolescencia media y tardía • • • •

Anticoncepción ETS Embarazo Alteraciones del ciclo (endocrinopatias, enf. crónicas, etc.) • Amenorreas primarias y secundarias