Generalidades Hernias

HERNIA Protrusión o salida , ocasional o permanente, de una víscera o tejido, a través de un orificio o defecto anatómicamente constituido.

EPIDEMIOLOGÍA • Las hernia inguinal es la más frecuente, independientemente del sexo. • La hernia inguinal directa es rara en el sexo femenino. Sin embargo las hernias crurales predominan en el sexo femenino. • Tienen su mayor incidencia de ataque en el primer año de vida, que declina según se acerca la adolescencia, para alcanzar un segundo máximo de incidencia entre los 16 y 20 años.

PATOGENIA  Hernia indirecta: ■ Persistencia del conducto peritoneo vaginal ■ Alteración Anatómica (aumento del diámetro del OIP o inconsistencia de sus pilares) Funcional (incordinación de los musculos ante el aumento de la presión intrabdominal)  Hernia directa: ■ Falta de fibras aponeuróticas de refuerzo en la pared posterior (fascia transversalis) ■ Hoz del transverso muy alejada de la cintiila iliopubiana. ■Inserción alta del om en la vaina del recto.

PATOGENIA 

Hernia crural: ■ Aumento del diámetro del anillo crural, situación que aparece cuando la cintilla iliopubiana se inserta mas alejada de la vena femoral, situación favorecida en el sexo femenino por la amplitud de la pelvis.

NOMENCLATURA • Por su localización

• Por su contenido

inguinal crural umbilical de Spiegel lumbar obturatríz intestino delgado (enterocele) colon apéndice cecal epiplón (epiplocele) divertículo de Meckel (hernia de Littré)

NOMENCLATURA • Por su condición:

Reductibles: pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal. Cohercibles: se mantienen una vez reducidas. Si se exteriorizan inmediatamente serán Incohercibles. Atascada: con alteración del tránsito intestinal. Estrangulada: con compromiso vascular. Deslizada: la víscera forma parte de la pared del saco.

CLASIFICACIÓN Las hernias de la ingle pueden clasificarse en 3 grupos: 1- Indirectas (intrafunicular): son aquellas que enhebran el trayecto inguinal penetrando por el OIP. 2- Directas: a. superior o retrofunicular: hace protrusión empujando la pared posterior del trayecto inguinal (supra-Thompson) b. inferior o crural: la brecha está ubicada por debajo de la cintilla iliopubiana (infra-Thompson) 3- Mixtas.

ETIOPATOGENIA • Factores predisponentes Herencia: 25 % refiere antecedentes. Edad: indirectas mas frecuentes en 1º año de vida. Luego desciende hasta la adolescencia cuando hay un repunte.

Sexo: mas frec. en el hombre por el descenso testicular. La mujer tiene la pared posterior mas reforzada por sus características anatómicas.

Obesidad: aumenta la presión intraabdominal, infiltración grasa de los músculos.

• Factores desencadenantes Cualquier causa que aumente la presión intraabdominal: disnea, tos, constipación, trabajos forzados, etc.

SEMIOLOGÍA  La inspección se hará con el paciente de pie y acostado (algunas hernias se ven pero no se palpan)  Localizar si se encuentra por debajo del pliegue inguinal (h. crural) o por arriba (h. inguinal), adoptando forma alargada o llegando al testículo (indirecta) o si es redondeada y se encuentra cerca de la raíz del pubis (directa).  Maniobra de Valsalva: propulsión en sentido del trayecto inguinal (indirecta), o propulsión posteroanterior (directas).  Maniobra de Andrews: se invagina el dedo índice a través de la piel del escroto, se evaluará el OIS y sus pilares, y si se encuentra dilatado se explorará la pared posterior del trayecto inguinal. Se complementa con la maniobra de Valsalva, para comprobar si hay propulsión y el sentido de ésta, percibiéndola en la punta del dedo en las hernias indirectas o en la cara palmar en las directas.

COMPLICACIONES • Hernia irreductible: su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad. Carece de síntomas específicos. Su instalación es insidiosa. El epiplón mayor es el órgano mayormente involucrado.

• Hernia atascada: causa obstrucción intestinal (íleo mecánico). El intestino delgado es el órgano involucrado con mayor frecuencia. Su sintomatología será distensión abdominal, falta de eliminación de gases y mat. fecal, vómitos y dolores cólicos sin reacción peritoneal.

COMPLICACIONES

• Hernia estrangulada: compromete la vascularización del intestino, con lo cual se halla en juego su vitalidad. Primero hay estasis venosa, con lo cual sobreviene congestión y edema, lo que da lugar a un transudado. Luego se compromete la circulación arterial, provocando la isquemia intestinal. Los síntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La tumoración herniaria se presenta tensa, dura, dolorosa, asociado con un cuadro de íleo. Luego se agrega dolor de isquemia y reacción peritoneal.

Existen 2 tipos especiales de hernias potencialmente estrangulantes: 1. Hernia de Richter o enterocele parcial: solo una porción de la pared antimesenterica está herniada, y puede llegar a la estrangulación. 2. Hernia en ¨doble asa¨, en W o de Maydl: el saco contiene 2 asas intestinales y la parte conectante entre ellas se encuentra en la cavidad abdominal, y puede estrangularse.

HERNIA CRURAL • Es la que hace procedencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada inguinal continuándose por el conducto o infundíbulo crural. • Es mas frecuente en la mujer Anillo crural: tiene forma triangular. Sus límites son: • Arriba la arcada inguinal • Atrás y adentro el ligamento de Cooper • Atrás y afuera la cintilla ileopectinea (Gimbernat)

Conducto crural: es dependencia de las aponeurosis del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales. Tiene forma de prisma, y por lo tanto presenta un vértice y 3 caras:  Vértice: desembocadura de la safena interna.  Pared ant.: Fascia cribiformis  Pared posterointerna: músculo pectíneo.  Pared posteroexterna: músculo Psoas.

Infundíbulo crural: es el espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el lig. de Gimbernat. Se encuentra ocupado por vasos, grasa y ganglios. Es el lugar donde se alojan las hernias crurales. Límites:  Anterior: Fascia cribiformis  Interno: músculo pectíneo.  Externo: vena femoral.

ETIOPATOGENIA • Origen congénito por lo cual existe una bolsa o divertículo preformado que no completó su obliteración normal (factor predisponente) favorecido por los factores desencadenantes que aumentan la presión intraabdominal. COMPLICACIONES • Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida. • Sus complicaciones suelen ser mas frecuentes que las inguinales, las mismas son la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangulación

HERNIA UMBILICAL • Es aquella que protuye a través del orificio umbilical. • Oscila entre el 2 y 18% de todas las hernias. ANATOMÍA • El ombligo es una zona de debilidad abdominal sometida por la fuerza divergente que realizan los músculos anchos del abdomen y las vísceras De afuera hacia adentro está formado por: o Piel o TCSC o Capa aponeurótica o Tejido preperitoneal escaso o Fascia umbilical de Richet o Peritoneo

• Según la etapa de la vida en que aparezcan, se clasifican en: Hernia umbilical congénita: • Se debe a una anomalía del desarrollo de la pared abdominal. • Aparecen en 1 de cada 10.000 nacidos. • Debido a la delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, incluso puede ocurrir intrautero, provocando un peritonitis fatal. • El tratamiento quirúrgico debe ser inmediato. Hernia umbilical infantil: • Se dan desde semanas del nacimiento hasta el año de vida • Después de la caída del cordón umbilical, el anillo umbilical se va obliterando, proceso que tarda entre 2 y 4 meses. El aumento de presión abdominal en ese lapso conspirará con el proceso de obliteración umbilical y favorecerá la salida de la hernia. • Recién a los 2 años de edad se considera la zona umbilical lo suficientemente desarrollada. • Son de buen pronostico curan espontáneamente antes del 3er año o con tto mecánico que será mas efectivo cuanto antes se instale.

Hernia umbilical del adulto • Suele presentarse a partir de la segunda década de la vida, con franco predominio femenino • La causa es el aumento de la presión intraabdominal, como en la obesidad o el embarazo, asociado a cierto grado de debilidad en la cicatriz umbilical. Clasificación: está en relación con la fascia umbilical de Richet. Indirecta Superior: se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. Inferior: se produce cuando queda libre el borde inferior de la fascia. El borde sup. Está firmemente adherido (más frecuente). Directa: por la falta de la fascia de Richet.

HERNIA EPIGÁSTRICA • Todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigástricas. • Es la protrusión de una víscera a través del entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en la línea media. • Etiología: Los pequeños orificios por los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales, son a veces mas grandes, lo cual se asocia al aumento de la presión intraabdominal.

HERNIA DE SPIEGEL • Es aquella que protruye por la línea semilunar. Se origina por fuera del músculo recto anterior y por debajo de la arcada de Douglas. Se describen 2 variedades:  por encima de los vasos epigástricos inferiores.  por debajo de los vasos epigástricos inferiores.