Gawatdarurat Paru.pdf

Sistem Pernapasan :  Susunan saraf pusat (medulla)  Sistem saraf perifer (phrenic nerve)  Otot-otot pernapasan  Dinding dada  Paru  Jalan napas atas  Bronkus dan cabang2-nya  Alveoli  Pembuluh darah pulmoner

FISIOLOGI Respirasi adalah :  Peristiwa masuk udara (O2) ke dalam paru  Proses metabolisme  Pengeluaran CO2 dan H2O hasil metabolisme

RESPIRASI  Ventilasi  Difusi

 Perfusi

VENTILASI Peristiwa masuk dan ke luar udara ke dalam paru  Inspirasi

 Ekspirasi

VENTILASI  Inspirasi : aktif karena konstraksi otot-otot pernapasan  Ekspirasi : pasif karena elastik recoil paru (daya elastisiti paru)

DIFUSI Peristiwa perpindahan : • O2 dari alveol ke kapiler dan • CO2 dari kapiler ke alveol

PERFUSI  Distribusi darah di paru  Dalam 1 menit darah mengalir 5 liter

Gagal Napas

Definisi • Ketidakmampuan paru memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. • Kegagalan oksigenasi jaringan dan atau homeostasis CO2 • Gagal napas bila : PaO2 < 60 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg

ASIDOSIS

ALKALOSIS

GANGGUAN ASAM-BASA 35
NORMAL

RESPIRATORIK

METABOLIK 7,35

7,45

22
ASIDOSIS

ALKALOSIS

pCO2>45

pCO2<35

RESPIRATORIK

7,35

METABOLIK

7, 45

HCO3<22 HCO3>26

GAGAL NAPAS HIPOKSEMIK PENYEBAB HIPOKSEMIA ARTERI (Tipe I) 1.. FiO2

2. 3. 4. 5.

Hipoventilasi V/Q mismatch Gangguan difusi Shunt intrapulmoner

Penilaian Hipoksemia

■ PaO2 80–100 mmHg normal ■ 60 mmHg < PaO2 < 80 mmHg  ringan ■ 40 mmHg < PaO2 < 60 mmHg  sedang

■ PaO2 < 40 mmHg  berat

GAGAL NAPAS HIPERKAPNIK (Tipe II) • • • • • •

Disfungsi pusat pernapasan Overdosis obat, CVA, tumor, hipotiroidisme Penyakit Neuromuskular Penyakit dinding dada dan pleura Obstruksi jalan napas atas Kerusakan jalan napas perifer

PRINSIP PENATALAKSANAAN • Tujuan pertama mengatasi hipoksemia • Tujuan kedua mengontrol PaCO2 dan asidosis respiratorik • Obati underlying disease • CNS perlu dimonitor • Kebutuhan konsentrasi O2 : Terapi O2

Device

Usual flow range

Approximate O2 concentration

1. Nasal cannula 2. Simple mask 3. Nonrebreathing mask

1–6 L/min 5–10 L/min Flow must be high enough to prevent full collapse of reservoir bag during inhalation; flows ≥12 L/min are often required

4. Air entrainment mask

Use at least the flow stamped on colored adapter ≥30 L/min

24–40% 30–60% Theoretically, a non-rebreathing mask will deliver close to 100% O2; in reality, however, it delivers concentrations of 60–80% because the mask does not fit tightly over the face O2 concentration is stamped on the colored adapter

5. High-flow Oxygen System

24–100%, set by air and O2 flow meters on blender

Nasal cannula

Simple mask

Non-rebreathing mask

Air entrainment mask

Aerosol mask

High-flow O2 delivery system

Tracheostomy mask T-piece

ASMA

Asma akut/Serangan asma/ Asma eksaserbasi • Peningkatan  sesak napas,  batuk,  mengi atau  chest tightness yg progresif atau kombinasi gejala tersebut.

SERANGAN ASMA BERAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Sesak napas Posisi Berbicara Kesadaran RR Otot bantu napas HR Mengi Pulsus paradoksus APE PaO2 PaCO2 Saturasi O2

: saat istirahat : duduk membungkuk : kata demi kata : biasanya agitasi : > 30 x/menit : biasanya ada : > 120 x/menit : ekspirasi & inspirasi : sering ada > 25 mmHg : < 60 % (< 100 L/menit) : < 60 mmHg : > 45 mmHg : < 90 %

Initial management of adults with acute asthma (2)

Pengobatan Awal  Inhalasi agonis 2 kerja cepat, tiap 20 menit dalam 1 jam

 O2 saturasi oksigen > 90 % (95% pada anak)  Glukokortikosteroid sistemik bila:  tidak ada respons cepat,  pasien menggunakan steroid oral atau  serangan berat

 Sedasi: kontraindikasi

Rekomendasi obat

Rawat di ICU  Inhalasi agonis 2 + antikolinergik  Glukokortikosteroid IV  Pertimbangkan agonis 2 IV, SC atau IM  Oksigen  Metilxantin IV

 Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanis

HEMOPTISIS

Istilah hemoptisis Ekspektorasi darah : • perdarahan pada saluran napas di bawah laring,

• perdarahan yg keluar ke saluran napas di bawah laring.

• Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama

Etiologi •

Kelainan jantung : stenosis mitral, endokarditis trikuspid

•

Infeksi : tuberkulosis, necrotizing pneumonia (Staphyllococcus, Klebsiella, Legionella), jamur, parasit dan virus

•

Kelainan paru seperti bronkitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema bulosa

•

Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis

•

Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus, emboli lemak

Etiologi • Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena, aneurisma aorta • Kelainan hematologis : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated intravascular coagulation (DIC)

• Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi • Kelainan sistemik : sindrom Goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, systemic lupus erithematosus, vaskulitis (granulomatosis Wegener, purpura Henoch-Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss) • Obat/toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain • Lain-lain : endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik, amiloidosis

Kekerapan etiologi • Amerika  Beberapa dekade lalu : TB, bronkiektasis  Sekarang : Ca + bronkitis

• Negara berkembang : penyakit infeksi • RS Persahabatan (Retno W, dkk) : TB, bronkiektasis, bekas TB, Ca paru

Kriteria batuk darah masif •

Berbagai literatur bervariasi  Bleeding rate 100 – 1000/24 jam

1. Hemoptisis ringan : < 25 cc/24 jam 2. Hemoptisis berat : 25 – 250 cc/24 jam 3. Hemoptisis masif

Derajat hemoptisis •

RS Persahabatan tahun 1978 (kriteria Busroh) 1. Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam 2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung 3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb > 10 g% dalam 48 jam belum berhenti.

DIAGNOSIS BATUK DARAH • Anamnesis teliti Bedakan dengan hematemesis, epistaksis dan perdarahan gusi • Pemeriksaan Fisik Selain toraks, periksa organ lain THT, abdomen dll

Perbedaan hemoptisis dengan hematemesis Hemoptisis

Beda

Hematemesis

Warna

Merah segar dan berbusa

Merah gelap atau hitam

PH

Basa

Asam

Konsistensi

Dapat bercampur dahak

Dapat bercampur dengan makanan

Gejala

Diikuti dengan batuk atau Dapat didahului dengan mual mungkin didahului suara seperti berkumur

Pemeriksaan Laboratorium • • • •

Darah rutin : Hb, leko, Ht Faal hemostasis Sputum BTA, MO & jamur Sitologi sputum

Pemeriksaan Radiologis • Foto toraks PA dan lateral • CT scan toraks

Manajemen hemoptisis masif Tujuan: • Cegah asfiksia • Lokalisir sumber perdarahan • Hentikan perdarahan • Cari sebab perdarahan • Terapi kausal

Dweik & Stoller (3 Tahap Penatalaksanaan) 1 Pembebasan jalan napas & stabilisasi: • Tenangkan dan istirahat (tirah baring), jangan takut membatukkan darah • Jaga potensi jalan napas  suction, bronkoskopi • Resusitasi cairan (kristaloid / koloid)

Pembebasan jalan napas & stabilisasi • Transfusi darah jika Ht < 25 – 30%, Hb < 10 g%, masih berlangsung • Hemostatik (kontroversial): as. tranexamat, karbazokrom, Vit K/Vit C • Gelisah  sedasi ringan, batuk eksesif  penekan batuk • Faal hemostasis  koreksi

Tindakan saat hemoptisis  KU dan refleks batuk baik  duduk, pimpin batuk  KU berat, refleks batuk tidak adekuat  Trendelenberg ringan, lateral dekubitus sisi sakit, ETT > 7,5  Gagal napas  ventilator

2 Lokalisir dan cari sumber perdarahan

Setelah stabil

lokalisasi sumber

Ro PA dan lateral CT scan toraks (+ kontras) Bronkial angiografi Bronkoskop serat optik Bronkoskop rigid

3 Terapi Spesifik Tujuan: hentikan & cegah rekurensi Dengan bronkoskop (rigid / BSOL) • Bilas NaCl 0,9% dingin  vasokonstriksi • Bilas epinefrin (1:20.000) • Trombin, trombin – fibrinogen • Tamponade endobronkial (kateter balon) • Fotokoagulasi laser (Nd-YAG) pada lesi endobronkial

Manajemen pembebasan Airway • Pengisapan via bronkoskop BSOL, baik double lumen, rigid • Tamponade dengan BSOL Pada segmen / subsegmen diikuti pengisapan  bronkus distal kolaps  kompresi sumber

Manajemen pembebasan Airway  Pemasangan ETT  Memudahkan bronkoskopi  Lokalisir perdarahan ETT : konvensional, Robertshaw, Carlen’s catheter

 Tamponade balon Isolasi perdarahan lobus, segmen Fogarty, Inoue via BSOL / rigid, 24 jam – beberapa hari.

Manajemen pembebasan Airway 

Fibrin glue Melalui BSOL, fibrin atau fibrin precursors Trombin 5 – 10 ml (1000 u/ml) Fibrinogen 2% 5 – 10 ml + trombin 5 – 10 ml  BSOL dibiarkan 5 menit



Koagulasi laser Pada lesi endobronkial, energi ringan (15 W)



Elektrokauter Alternatif laser, lesi endobronkial, diikuti dengan laser Nd-YAG  menembus lebih dalam via BSOL besar / rigid

PNEUMOTORAKS

Definisi • Udara di antara pleura viseral dan pleura parietal • Kebocoran udara ke dalam rongga pleura akan menyebabkan jaringan paru kolaps sesuai dengan proporsi udara yg memasuki rongga pleura

Perifer  Bleb  Distensi  Pecah  Pneumotoraks

Udara  Ruptur / kebocoran dinding alveol  Intertisial paru  Septa lobuler Sentral  Pneumomediastinum

Patofisiologi

PENYEBAB 1. Cedera jaringan lunak di regio subclavia 2. Trauma trakea 3. Trauma bronkus 4. Ruptur alveolar 5. Ruptur pleura visceral 6. Ruptur bullae atau bleb 7. Trauma dinding dada dan pleura parietal 8. Ruptur oesofagus 9. Udara dari abdomen

Klasifikasi pneumotoraks  Spontan  Iatrogenik  Traumatik  Artifisial

Spontan Primer : tanpa penyakit paru yang jelas Sekunder : ada penyakit dasar Katamenial : berkaitan dengan menstruasi (Neonatus)

Traumatik Trauma tajam (penetrating chest injury) Trauma tumpul (blunt chest injury)

Iatrogenik Prosedur diagnostik atau terapi

Disorders complicated by secondary spontaneous pneumothorax Airway disorders COPD (bullous emphysema) Cystic fibrosis Acute severe asthma Infectious lung diseases Pneumocystis carinii pneumonia Tuberculosis Necrotising pneumonia Interstitial lung diseases Sarcoidosis Idiopathic pulmonary fibrosis Histiocytosis X Lymphangioleiomyomatosis Connective tissue diseases Rheumatoid arthritis Ankylosing spondylitis Polymyositis/dermatomyositis Sclerodermia Marfan’s syndrome Ehlers–Danlos syndrome Cancer Lung cancer Sarcoma

TENSION PNEUMOTORAKS  Sesak tambah berat  Gelisah, kesadaran menurun  Tindakan segera

Tension pneumotoraks • Tekanan intrapleural melebihi tekanan atmosfir baik saat inspirasi maupun ekspirasi • Mekanisme katup • Inspirasi udara masuk, ekspirasi tidak dapat berbalik • Kompresi mediastinum menurunkan CO shg berkurangnya venous return • Hipoksemia disebabkan efek shunt, perubahan fungsi kardiovaskular secara tiba2 • Pasien terjadi distres; pernafasan cepat, sianosis, berkeringat dan takikardi dan nyeri dada

Tension Pneumotoraks

DIAGNOSIS ANAMNESIS v Sesak napas tiba-tiba v Nyeri dada yg menusuk v Batuk-batuk v Perburukan gejala yg cepat (bila ventil) v Riwayat trauma, penyakit paru / tindakan medis

PEMERIKSAAN FISIS Gejala ringan sampai berat :

~ Gelisah - kesadaran menurun ~ Sesak napas ~ Takikardi sampai bradikardi

PEMERIKSAAN FISIS PARU • Inspeksi :

• Palpasi : • Perkusi : • Auskultasi :

- statis : asimetris, bagian yg sakit cembung - dinamis: yg sakit tertinggal - sela iga melebar - fremitus melemah - hipersonor - pergeseran mediastinum - suara napas melemah - hilang

Ket : pemeriksaan / gejala-gejala ini sangat tergantung dari luasnya pneumotoraks dan fungsi paru

PEMERIKSAAN RADIOLOGI u Foto toraks PA + lat : ~ Garis kuncup paru (halus) ~ Paru kolaps ~ Bayangan radiolusen / avaskular ~ Air-fluid level ~ Pendorongan mediastinum u CT Scan  bila foto toraks belum dapat menerangkan

Chest 2001; 119:590-602

Pengukuran luas pneumotoraks

Persentase paru kolaps : [hemitoraks (A x B) – area kolaps (a x b)] : hemitoraks (A x B)

PENATALAKSANAAN UMUM Tujuan :

o Mengeluarkan udara dalam rongga pleura o Mengusahakan penyembuhan lesi di pleura

o Mencegah timbulnya pneumotoraks ulang o Mengurangi masa rawat

PENATALAKSANAAN • Tusuk dengan jarum segera (kontraventil) • Punksi pleura • Mini WSD / venocath • WSD permanen

Lateral sites: medial axillar line

ICS 5 Mid axillar line (MAL)

ICS 2 Mid clavicular line (MCL)

Kontraventil

Aspirasi: 1. Abbocath 14 2. 3-way stop cock 3. 50 mL syringe 4. Blood set 5. Botol + cairan

• Mini WSD:  Abbocath 14  Blood set  Botol + cairan

WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

• Sistem drainage yang menjamin tekanan intra pleura tetap negatif • Seluruh pipa dan botol harus steril • Cairan antiseptik : betadin dalam Nacl 0,9% • Ujung drain harus selalu terendam

WSD

Selang WSD

Botol

Water Sealed Drainage (WSD) Perlu diperhatikan : • Undulasi, bubbles • Produksi & warna cairan • Infeksi • Jangan tersumbat

Paru Tidak Mengembang Penyebab  Fistel tidak menutup  Penebalan pleura  Sumbatan bronkus  Sumbatan pd pipa WSD  Perlu pertimbangan : • • •

Bronkoskopi Torakoskopi Operasi : ~ dekortikasi ~ pleurodesis

Efusi Pleura

Hidropneumotoraks

Hidropneumotoraks

Drowning (Tenggelam)

Definisi • Gangguan pernapasan yg disebabkan oleh tenggelam dalam media cair. • Tenggelam:  Immersion: wajah dan sal. Napas  Submersion: seluruh tubuh

European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

Drowning • Basic life support (BLS):    

Penyelamatan di air Buka jalan napas dan pernapasan buatan Chest compression Defibrilasi

• Advanced life support (ALS)  Jalan napas dan pernapasan buatan  Sirkulasi dan defibrilasi European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

1. Penyelamatan di Air (BLS) • • • •

Saat korban masih di dalam air Perhatikan keselamatan penolong Minimalkan bahaya penolong dan korban Jika mungkin, selamatkan korban tanpa masuk ke dalam air • Keluarkan korban dari air secepatnya dg seaman mungkin European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

1. Penyelamatan di Air

• Ajak bicara korban • Capai korban dg alat bantu (tongkat, tali, ban penyelamat, pelampung) • Hati-hati bila ada cedera tulang belakang • Jika mungkin, keluarkan korban dari air dg posisi horizontal

European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

Curiga Cedera Cervical • • • •

Riwayat menyelam Surfer Tanda-tanda trauma Tanda intoksikasi alkohol

European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

2. Pernapasan Buatan (BLS) • Prinsip utama: atasi hipoksemia • Buka jalan napas • Berikan pernapasan buatan segera selama 1 menit (pada pasien apnea)

European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005

2. Pernapasan Buatan

• Jika tdk bernapas spontan, waktu tempuh ke daratan:  <5 mnt: berikan nps buatan sepanjang perjalanan  >5 mnt: berikan nps buatan >1 mnt, lalu bawa pasien segera tanpa pemberian nps lagi sepanjang perjalanan

European Rescucitation Council Guidelines for Rescucitation 2005