Ganti Spesiment

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

PUSKESMAS SEBERUANG KECAMATAN SEBERUANG Jalan Tanjung Pura No. 135 Sejiram - Kode Pos 78772

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMENT NOMOR : 440 / 218 / DIKES / PUSK-SBR Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Heristanto Jabatan

: Kepala Puskesmas

Tempat Tugas

: Puskesmas Seberuang

Alamat

: Jalan Tanjung Pura No. 135 Sejiram

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 2019 di Puskesmas Seberuang telah terjadi perubahan Yaitu sebagai berikut : Nama

: Istiyani, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir

: Bangkang, 16 Desember 1979

Jenis Kelamin

: Perempuan

Jabatan

: Bendahara JKN 2018

Tempat Tugas

: Puskesmas Seberuang

Alamat

: Dusun Ranyai Hilir, Desa Ranyai, Kec. Seberuang

Dengan pejabat bendahara baru : Nama

: Rumolda Gornelia Pikan, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir

: Sejiram, 24 Juni 1989

Jenis Kelamin

: Perempuan

Jabatan

: Bendahara JKN 2019

Tempat Tugas

: Puskesmas Seberuang

Alamat

: Dusun Sejiram III, Desa Sejiram, Kec. Seberuang

Terkait degan perubahan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen dari bendahara lama kebendahara baru. Adapun rekening tersebut atas nama Puskesmas Seberuang menyurat No. Rekening 6001000100 Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dan dibebaskan PT. Bank Kalbar Cabang Putussibau dari tuntutan.

Sejiram, 18 Maret 2019 Plt. Kepala Puskesmas Seberuang

( dr. HERISTANTO )