Gagal Ginjal Usia Muda

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

PENYAKIT GINJAL KRONIK PADA USIA MUDA

Dr. Aidi Nasrul Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUA Universitas Andalas Padang 2008

1

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Pendahuluan Penyakit ginjal kronik atau Chronic kidney diseases (CKD) proses multipatologis dengan etiologi yang beragam Keriteria CKD apabila terdapat: 1. kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LGF) dengan manifestasi patologis dan kelainan ginjal termasuk kelainan darah atau urin atau pencitraan 2. Penurunan laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal 2

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

PENDAHULUAN Survey di Amerika 16% usia dewasa menderita CKD, tua >> Di India,kasus CKD meningkat pada usia kanak-kanak, namun belum ada laporan prevalensi (-) Di China kasus CKD pada usia muda: 9,49% vs dewasa 53,07% Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan 1800 kasus baru gagal ginjal per tahunnya. Total dinegara berkembang sekitar 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.

3

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Etiologi Pada usia dewasa: diabetes melitus, aterosklerosis, hipertensi, nefrotoksik Namun pada usia muda, penyebab lebih luas: 1. kelainan kongenital: Sindroma nefrotik kongenital, malformasi congenital dll 2. penyakit metabolik pada masa kanak-kanak seperti obesity related glomerulopaty, diabetes melitus tipe 1 3. infeksi pada masa kanak-kanak seperti glomerulonefritis dan pyelonefritis, infeksi parasit seperti malaria 4. zat nefrotoksik 5. batu ginjal herediter 6. infeksi akibat batu, komplikasi anatomi akibat batu seperti hidronefrose dan gangguan fungsional traktus urinarius dan neurogenik bladder 4

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan derajat penyakit

Menurut United Kingdom for Chronic kidney diseases(UKCKD): Derajat 1: kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomeruslus(LGF) normal atau meningkat LGF 90% Derajat 2: kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomeruslus(LGF) menurun ringan LGF 60-89% Derajat 3: kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomeruslus(LGF) menurun sedang LGF 30-59% Derajat 4: kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomeruslus(LGF) menurun berat LGF 15-29% Derajat 5: Gagal ginjal dengan laju filtrasi glomerulus < 15 atau perlu dialisis 5

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Patofisiologi Awal kelainan patofisiologi tergantung penyakit dasar Jika terjadi penurunan fungsi nefron: gejala klinis peningkatan aktivitas renin-angiotensinaldosteron, sclerosis ginjal dan kehilangan daya faali ginjal ureum dan kreatinin, tekanan darah, anemia, gangguan metabolisme kalsium dan fosfor,pruritus, mual muntah Jika LGF < 5ml/menit/1,73m2 + butuh dialysis stadium gagal ginjal 6

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Gambaran klinik Meliputi gejala penyakit dasar: diabetes mellitus, batu saluran kencing, infeksi traktus urinarius, hipertensi dan hiperurisemia Gejala dan tanda uremia berupa lemah, letargi , mual muntah, anoreksia, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, kejang sampai koma serta adanya volume overload 7

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Gambaran laboratoris: Sesuai penyakit dasar Adanya penurunan LGF, Kelainan biokimia darah: Hb , asam urat , hiper/hipokalemia, hiponatremia, hiperkloremia/hipokloremia, hiperfosfatemia dan hipokalsemia Kelainan urinalisis: proteinuria, hematuria, leukosituria, dan adanya silinder urin

8

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Gambaran radiologis Rontgen BNO: batu radioopag Dengan zat kontras (pielografi, IVP) penurunan fungsi filtrasi glomerulus USG anatomi ginjal : pengecilan, penipisian korteks,hidronefrose, batu ginjal dan masa kistik atau kalsifikasi

9

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Biopsi ginjal Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal hampir normal diagnosis non invasive sukar ditegakkan. kontra indikasi pada: ginjal yang sudah mengecil, ginjal poli kistik, hipertensi yang tak terkendali, infeksi perinefrik , gangguan pembekuan darah dan obesitas 10

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Penatalaksanaan Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: Terapi spesifik terhadap penyakit dasar Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Memperlambat progresivitas fungsi ginjal pencegahan dan terapi terhadap komplikasi terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal 11

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

ILUSTRASI KASUS Telah di rawat seorang pasien laki-laki berumur 15 tahun di bangsal Pria Penyakit Dalam RS M. Djamil Keluhan Utama: Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu

12

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Riwayat penyakit sekarang: Sesak dirasakan setiap waktu, Sesak tiba-tiba malam hari (-), sebelumnya dirawat tgl 7 Agustus 2008, keluhan yang sama. Pemeriksaan yang ada:Rontgen BNO: nefrolitiasis bilateral+ureterolitiasis dextra, USG ginjal: nefrolitiasis bilateral+ hidronefrose bilateral, CT scan ginjal: hidronefrose bilateral ec. Nefrolitiasis bilateral cuci darah 8 kali, transfusi darah 2 kali, Hb masuk 9,7 g%. sudah dikonsulkan ke bagian bedah dengan kesan: Obstruksi uropati dengan hidronefrose bilateral, direncanakan nefrostomi bilateral, tapi pasien minta pulang paksa untuk pulang berlebaran dengan pulang obat asam folat, natrium bicarbonate, amlodipin. 13

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Pemeriksaan Umum Keadaaan umum: Buruk Kesadaran : CMC Tekanan darah : 150/70 mmHg Nadi :112 x menit, reguler, pengisian cukup Suhu :36,4°C pernafasan :36 x/ menit, dalam

Sianosis Berat badan Tinggi badan Status gizi Ikterus

: (-) : 43 kg : 150 cm : sedang : (-)

Anemis : (-) Edema : (-) JVP 5-2 cm H2O Jantung dan paru dbn

14

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Abdomen Insp : tak membuncit, ramping pinggang menghilang Palp : Hepar dan lien tak teraba, ballotment (+) pada kedua ginjal Perk : Shifting dullness (-), tympani Ausk : bising usus (+) normal, bruit (-)

Punggung: Nyeri tekan, nyeri ketok sudut CVA (+) dikiri dan kanan Anggota gerak: Reflek fisiologis +/+, Reflek patologi -/-,oedem+/+ 15

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Laboratorium Darah: rutin Hb :12,4 g% Lekosit : 6.500/mm3 Trombosit:281.000/mm3

Diff. Count : 0/2/4/65/26/3

Kimia klinik sederhana: Gula darah : 126mg% Elektrolit: Natrium: 135 mEq/dl Ureum : 204 mg Kalium : 6,1 mEq/dl Kreatinin : 18 mg TKK: 4,14 ml/menit/1,73m2

URINALISIS - Protein : ++ - Sedimen urin: - Lekosit: ++ Eritrosit: ++ - Silinder : +, leukosit - Kristal urin

: oksalat (+) 16

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he

om

lic

k

he k

Faal hepar: Total protein : 7,6g/dl Albumin : 4 g/dl Globulin : 3,6 g/dl Profil lipid: Total kolesterol: 138 mg/dl HDL Kolesterol: 26 m/dl LDL Kolesterol: 84 mg/dl Trigliserida : 139 mg/dl Faal ginjal: Ureum : 182 mg/dl Kreatinin : 17,3 mg/dl TKK : 4,32 ml/menit/1,73m2

C

lic C w.

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

BNO Elektrolit: Natrium: 141 mEq/dl Klorida: 112 mEq/dl Analisis Gas Darah: pH :7,148 HCO3- : 6,1 mmol/l pO2 : 96,6 mmHg

Kalium: 4,6 mEq/dl Calsium : 7,8 mEq/dl BE : -20,1 pCO2 : 17,4 mmHg O2 saturasi: 95,1%

17

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

DIAGNOSIS Asidosis metabolik ec. Chronic kidney disease stage V ec. pyelonefritis kronik ec. Nefrolitiasis dextra et sinistra et urolitiasis dextra dengan hidronefrose bilateral

18

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Terapi Istirahat / Diet Rendah garam II, protein 36gram/02 3 liter/menit IVFD eas Pfrimmer : Dextrosa 10% 500 cc : 500cc, 12jam/500cc Koreksi meylon 150 mEq dalam 150 cc Dextrosa 5% tetesan cepat Amlodipin 1 x 5 mg Kallitake 3 x 1 sachet Asam folat 1 x 5 mg Pasang kateter dan kontrol balance cairan dan kurva TD 19

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

Permasalahan Jenis batu dan faktor predisposisi batu yang masih belum jelas Kejadian penyakit yang muncul pada usia pasien masih muda (Literatur) kemungkinan jenis batu yang ditemukan pada saluran kemih seperti batu kalsium oksalat, kalsium fosfat, batu urat dan sistein.

20

w.

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he

om

DISKUSI Kemungkinan predisposisi: batu kalsium oksalat: -hiperkalsiuria -hipositraturia -hiperurikosuria -penurunan jumlah urin -jenis minuman -heperoksaluria -ginjal spongiosa -intake natrium klorida -diet tinggi protein -kalsium, kalium, sukrosa -vitamin C

C

lic

k

he k lic C w.

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

Dugaan pada pasien ini: batu kalsium oksalat - data epidemiologi 85-87% batu ginjal adalah Ca oksalat - Dari temuan loboratorium: kristal oksalat (+) yureo dkk, presipitator batu calsium oksalat pH urin + supersaturasi urin

Ratu dkk, ”analisis batu ” anak-anak dan dewasa muda, ansa henle lebih pendek kesempatan pembentukan batu calsium Ada kemungkinan lain pembentukan batu calsium idiopatik pada usia muda: kelainan herediter autosom dominan kalsitriol plasma atau vitamin D ringan sampai berat Pembuktian jenis batu: analisis batu dan pemeriksaan calsium Masalah: tidak bisa dilakukan karena zat dan alat yang tidak tersedia untuk pemeriksaan ini. 21

A B B Y Y.c

om

Y

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

bu to re he C

lic

k

he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm

y

ABB

PD

re

to

Y

2.0

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

masalah lain jika pasien dalam keadaan end stage renal disease (ESRD) dialisis seumur hidup Menurut Rasyid dkk, >>dampak CKD usia muda: - usia anak-anak: masalah gangguan pertumbuhan fisik dan mental - usia remaja: sub optimal kecepatan pertambahan TB dan gangguan masa pubertas

w.

A B B Y Y.c

Prognosis lebih baik daripada CKD causa lain Penelitan sanjay, dkk ”fungsi ginjal setelah operasi batu ginjal” 6 minggu penurunan nilai ureum dan kreatinin bermakna baik pada batu ginjal unilateral atau bilateral LGF normal jika terjadi kerusakan permanen pada nefron ginjal pasien, ketergantungan dengan hemodialisa akan sangat tinggi prognosis lebih buruk 22

om