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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERíA CAMPUS GUANAJUATO

DESA-FT01

Pre-registro de proyecto Individual

Datos del Alumn@ (s)

o

Colectiva

(2 personas máx)

o

Citar mes del último semestre cursado Periodo de

Egreso__________________________

Boleta: ____________________ e-mail ______________________________ Nombre: _____________________________________________________________________________________ Carrera:

_____________________________Grupo____________Teléfono

______________________

Boleta: ____________________ e-mail ______________________________ Nombre: _____________________________________________________________________________________ Carrera:

_____________________________Grupo____________Teléfono

______________________

Opción de titulación solicitada: Escribe tu opción:

Título:

Asesor(Director)

Asesor (Opcional)

______________________________________________

______________________________________________

Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN

Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN

Asesor (Opcional) ______________________________________________ Nombre, firma y Fecha de Ingreso al IPN

Asesor Externo*(Opcional) _________________________________________ Nombre y Firma * favor de anexar CurriculumVitae

_________________________

___________________________

Nombre y firma del alumno

Para

ser

llenado

FolioNo.__________

por

el

Nombre y firma del alumno

Departamento

Fecha de ingreso de la solicitud

de

Titulación

_____/ _____/ _______

Evaluadores: Jefe de Programa Académico

Presidente de Academia

______________________________________________

______________________________________________

Evaluador 1

Evaluador 2

______________________________________________

______________________________________________

Nombre y firma

Nombre y firma

Nombre y firma

Nombre y firma

Una vez revisado el tema de forma colegiada se considera:

Aprobado Justificación del rechazo:

o

Rechazado

o

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Av. Mineral de Valenciana No. 200 Fracc. Industrial Puerto Interior Silao de la Victoria, Guanajuato. C.P. 36275 (55) 57 29 60 00 Ext. 81318, (472)7 48 46 38 www.upiig.ipn.mx

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