Fractura Expuestas De Retropie

FRACTURA EXPUESTAS DE RETROPIE FEDERICO PERSICO RESIDENTE DE ORTOPEDIA

INTRODUCCION Fracturas de talo y calcáneo son un reto Complicación por compromiso de tejido blando Conminución y compromiso de cartílago en fractura de calcáneo Osteonecrosis en talo Tratamiento agudo y reconstructivo

INTRODUCCION Rigidez articular y artrosis postraumatica Resultados poco satisfactorios Problemas en la marcha y dolor neuropático Con fractura complejas y perdida considerable de tejidos blandos: amputación

ANATOMIA Y BIOMECANICA Calcáneo Talo Articulaciones y Tejido blando

ESTRUCTURA OSEA Y CONDRAL 60% de superficie articular del talo es cartilago, 25% del calcáneo Abundantes inserciones capsulares y ligamentosas Hueso esponjoso: mas denso el talo Talo sin inserción tendinosa, calcáneo : tendón de Aquiles

Talo como conexión para transmitir carga desde y hacia el pie Calcáneo es punto final de apoyo, sometido a cargas axiales repetitivas Fuerzas enormes de torsión y compresión

IRRIGACION Talo con muy poca: 50% de fracturas de cuello llevan a osteonecrosis

PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Delgada Meta: restaurar integridad de forma rápida con cubrimiento durable y funcional

TALON Fuerzas de compresión y cizallamiento Septos fibroelásticos recubiertos de lóbulos de adipocitos

PATOMECANICA Alta energía

Calcáneo: fuerza axial: fractura por compresión conminuta e intraarticular

Heridas por 2 mecanismos: – adentro-afuera: desplazamiento lateral de tuberosidad con relación al sustentáculo – Afuera-adentro: HPAF, motocicletas, aspas

Talo – Luxación peritalar: cargas axiales con el tobillo en plantiflexión y eversión o inversión forzada – Fracturas de cuello: dorsiflexión forzada del tobillo: golpe del cuello contra tibia distal

IMÁGENES DIAGNOSTICAS Radiografías simples Trauma severo con patrones complejos: TAC o RMN

LESIONES DEL TALO 3 proyecciones Proyección de canale: rayo perpendicular al eje del talo, tobillo en plantiflexión y pie en 15º de pronación 6 semanas: radioluscencia demuestra integridad vascular

TAC/ RMN Evaluación espacial de fracturas complejas de cuerpo y cuello Malunión o no unión T2: Vascularidad del cuerpo

LESIONES DE CALCANEO Rx laterales Vista de Harris: Tangencial: congruencia facetaria posterior, deformidad angular, y altura y para fractura del sustentáculo Rayo a 45º de la superficie plantar con tobillo en dorsiflexión

TAC Cortes coronales y semicoronales

METAS DE TRATAMIENTO Cubrimiento y cierre de heridas Restaurar el alineamiento Mantener reducción anatómica Minimizar tasa de complicaciones Seleccionar pacientes que se beneficien de amputación primaria

TEMPORALIDAD PARA TRATAMIENTO Y MANEJO INICIAL ATLS Examen de la extremidad, estado neurovascular y herida Cubrir con apósito esteril Tetanol, Antibióticos (cefalosporinaaminoglucósido) Reducción cerrada de luxación o fractura Inmovilización Preparar para lavado quirúrgico

Desbridamiento quirúrgico cada 48 horas : herida limpia Tratamiento definitivo diferido – Mejores imágenes diagnosticas para planeamiento – Capacidad de sala de operaciones

Tratamiento agresivo para talo – – –

Necrosis de piel Infección Perdida vascular

PRINCIPIOS DE MANEJO DE LESIONES DE TEJIDO BLANDO Lesion de nervio y arteria tibial: microcirugía o amputación Tendón tibial posterior o Aquiles: reparo primario Lesiones con exposición de estructuras vitales – Sistema de vacío – Colgajos rotacionales – Transferencias libres: colgajo de gracilis

TRATAMIENTO Y RESULTADO DE LESION OSEA 5 subtipos – Fracturas de cuerpo y cuello de talo – Luxaciones peritalares – Talo expulsado – Fracturas de calcáneo – Luxofracturas de calcáneo

1. FRACTURAS DE CUERPO Y CUELLO DE TALO Jovenes Alta energía: accidentes de tránsito, aplastamientos o caídas Las fracturas de cuello son mas comunes Extraarticulares a diferencia de las del cuerpo Hawkins: I a III, pronóstico de osteonecrosis de acuerdo al desplazamiento

Estabilización definitiva de forma aguda Tornillos canulados o placas Fractura de cuerpo: inmovilizada o estabilizada con fijador hasta resolución de edema Artrosis subtalar postrauma es común Infección hasta 40%: indicador predecible de mal resultado

2. LUXACION PERITALAR EXPUESTA Compromiso subtalar y talonavicular Compromiso de cápsula y tejido blando vecino Mas común en hombres, jóvenes Cerrado: variedad medial Expuestas: variedad lateral (20 a 45%)

TRATAMIENTO Usual para expuestas Reducción cerrada imposible – LATERAL Tendón tibial posterior Flexor longo de los dedos Defecto de la cabeza talar

– MEDIAL Cápsula talonavicular Extensor breve de los dedos

Una vez reducida: estable Uso de steinmann o fijador externo Malos resultados: dolor, compromiso del nervio tibial Lesiones asociadas – Daño osteocondral – Lesiones nerviosas (tibial) – Lesión de tendón del tibial posterior – Sindrome doloroso regional complejo

3. TALO EXPULSADO

Variedad medial o lateral Se asocia a fractura maleolar 25 casos en la literatura Controversial – SALVAMENTO Osteonecrosis Osteomielitis

– TALECTOMIA Inestabilidad Deformidad acortamiento

MANEJO REIMPLANTACION – –

Solución de antibiótico y lavado pulsatil Reparo de ligamentos y cápsula

TALECTOMIA – – –

Contaminación Conminución Mal pronóstico por inestabilidad, dolor por artrosis y deformidad – Procedimientos reconstructivos (fusión tibiocalcánea Blair)

FRACTURAS DE CALCANEO

4. FRACTURAS DE CALCANEO < 5% Conminución y desplazamiento Lesiones asociadas (alta Energía- vertebras o acetábulo) Lavado, desbridamiento, antibiótico Fijación transitoria: steinmann o fijador híbrido Fijación definitiva – Tornillos canulado a través del seno del tarso – Placa por abordaje lateral

5. LUXOFRACTURAS DE CALCANEO Luxación subtalar o talonavicular

Conminución y daño a tejido blando extenso Reducción articular es inestable: uso de clavos Artrodesis subtalar o triple: dolor, problemas en la marcha y compromiso psicosocial

Dolor neuropático por compromiso del tibial Amputación por debajo de la rodilla – Comorbilidad sistémica – Paciente difícil de seguir

CONCLUSIONES Lesiones severas, conminutas, pérdida ósea, daño condral, Complicaciones comunes: dolor neuropático e infección Imágenes para confirmar extensión y severidad Manejo inicial: lavado, desbridamiento, antibiótico y reducción

Manejo de tejido blando crucial para definir tipo y tiempo de osteosíntesis Amputación cuando haya lesión vascular, de nervio tibial o sepsis Pocos pacientes retornan a lo normal: artrosis, rigidez y problemas en la deambulación