Fractura

INTRODUCCION Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación. Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente, La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y comprendidos en cualquier idioma. Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características biológicas y mecánicas. Una clasificación es aceptable si es práctica y fácil de utilizar. Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumérico.

FRACTURAS Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez.

Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El término es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas

Clasificación

Los métodos de clasificación de fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, así como de otros factores asociados. Se pueden clasificar según su etiología en "patológicas", "traumáticas", "por fatiga de marcha o estrés" y "obstétricas".

Según su localización Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis. La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación. Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.

Así, las fracturas pueden ser, según su localización: Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis. Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

Exposición Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en: Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior. Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior. Causas En general, la fractura se produce por la aplicación de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elástica, en cuanto al mecanismo de aplicación de dicha fuerza sobre el foco de la fractura, podemos clasificarlas: Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificación se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una caída, en las cuales el hueso es el medio de transmisión de la acción de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia ósea. Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a

torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la caída de un esquiador, con rotación de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peroné, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotación y caída. Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una compresión del hueso, acortándolo, se denominan fractura por aplastamiento. Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujeción de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento. Por fatiga, también denominadas espontáneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejército, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano)

Enfermedad asociada Si la fractura ocurre en un hueso afectado por una enfermedad como: • • • •

Tumor óseo Cáncer óseo Osteoporosis Osteomalacia se clasifica como fractura patológica

De pequeña extensión Si la fuerza traumática fue mínima, la fractura producida puede ser poco perceptible. En este caso se suele hablar de fisura o fractura de trazo capilar. Si el rasgo de la fractura secciona el hueso, es completa, si la sección del rasgo no es total, se denomina "incompleta En niños Las fracturas en niños y adolescentes tienen varias características que las distinguen de las que se presentan en adultos. En comparación con el hueso maduro de los adultos, el hueso en crecimiento tiene un coeficiente de elasticidad mayor, debido a su particular composición histológica. Esta elasticidad condiciona la aparición de fracturas que no se acompañan de ruptura completa del hueso en el foco de fractura. Debido a que no existe una

ruptura completa, los síntomas observados en muchas fracturas en niños suelen ser de menor intensidad que los que se ven en adultos. En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo. En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Según la desviación de los fragmentos Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo. Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas: uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Según el mecanismo de producción Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshock. Deformación plástica: La diáfisis del hueso lesionado se incurva, sin que exista una fractura lineal que pueda observarse en radiografías. Sin embargo, sí se puede observar ruptura de las trabéculas óseas al microscopio.

El tratamiento de las fracturas en niños suele ser más sencillo y tiene en general mejores resultados que en adultos, debido a la alta capacidad de regeneración y remodelación del esqueleto en crecimiento.

Anatomía patológica La fractura de un hueso comprende habitualmente la destrucción de la continuidad del periostio, el tejido óseo propiamente tal y el endostio.Es la falta de exidomopinooseofomisma y significa daño de un hueso. En caso de fractura En caso de fractura, si no se es médico o no se ha diagnosticado el problema, lo mejor que puede hacerse es entablillar el miembro (brazo, por ejemplo) con algo moldeable como cartón o madera Cuadro clínico Los siguientes son los signos y síntomas más habituales de una fractura: 1. Dolor.(hasta shock neurogénico)

2. Impotencia funcional. 3. Deformación. 4. Pérdida de los ejes. 5. Equimosis. 6. Crepitación ósea. 7. Movilidad anormal. 8. Hemorragia (hasta shock hipovolémico) Imágenes de Formas de identificar fracturas:

RAYOS X

Tipos de fractura (1)

Fractura, antebrazo - Rayos X

Dispositivo de fijación externa

Fracturas a lo largo de una placa de crecimiento

Dispositivos de fijación interna

Tipos de fractura (2)

Tratamiento de fracturas de huesos - Serie

Instrucciones para el paciente Alta tras fractura de cadera Alta tras reparación de fractura femoral Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura expuesta (fractura compuesta). La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo. Consideraciones generales Es difícil diferenciar un hueso dislocado de uno fracturado, pero ambos son situaciones de emergencia y las medidas de primeros auxilios básicos son las mismas. Causas Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas: • •

Caída desde una altura Accidentes automovilísticos

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Golpe directo Maltrato infantil Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera

Síntomas • • • • • •

Extremidad o articulación visiblemente fuera de lugar o deformada Movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad Hinchazón, hematoma o sangrado Dolor intenso Entumecimiento y hormigueo Ruptura de la piel con el hueso que protruye

Primeros auxilios 1. Se deben examinar las vías respiratorias y la respiración de la víctima. De ser necesario, se debe llamar al 911 e iniciar la respiración artificial, RCP o controlar la hemorragia. 2. Se debe mantener a la víctima inmóvil y calmada. 3. Se debe observar con atención a la víctima para detectar otras lesiones. 4. En la mayoría de los casos, si la ayuda médica llega rápidamente, se debe permitir que el personal médico tome las medidas necesarias. 5. Si la piel presenta ruptura, se debe tratar de inmediato para prevenir la infección. No se debe respirar sobre la herida ni hurgar en ella y, de ser posible, se debe enjuagar suavemente para retirar los detritos visibles y otros agentes contaminantes, cuidando de no frotarla ni irrigarla con demasiada fuerza. Se debe cubrir con apósitos estériles. 6. En caso de ser necesario, se debe entablillar la lesión o colocar un cabestrillo. Entre los elementos posibles para entablillar se pueden considerar un periódico enrollado o tablillas de madera. Se debe inmovilizar el área por encima y por debajo del hueso lesionado. 7. Se pueden aplicar compresas de hielo para disminuir el dolor y la hinchazón. 8. Se debe tratar de prevenir un shock. Colocar a la víctima en posición horizontal, levantarle los pies unas 12 pulgadas (30 centímetros) y cubrirla con un abrigo o una cobija; pero NO moverla si se sospecha de una lesión en la cabeza, la espalda o las piernas.

VERIFICAR LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA. Se debe verificar la circulación sanguínea de la persona y presionar fuertemente sobre la piel que se encuentra más allá del sitio de la fractura. Por ejemplo, si la fractura se presenta en una pierna, se aconseja presionar en los pies; la piel primero debe ponerse blanca y luego "recobrar el color" aproximadamente en dos segundos. Otros signos de circulación inadecuada abarcan piel pálida o azulada, entumecimiento y hormigueo y pérdida del pulso. Si la circulación es insuficiente y no se dispone de personal capacitado rápidamente, se debe intentar realinear la extremidad en una posición normal de reposo. Esto reducirá la hinchazón, el dolor o el daño a los tejidos debido a la falta de irrigación sanguínea. TRATAR EL SANGRADO: 1. Se recomienda cubrir la herida con un pedazo de tela limpia y seca. 2. En caso de que continúe el sangrado, se debe aplicar presión directa en el sitio. NO se debe aplicar un torniquete en la extremidad para detener el sangrado, a menos que se trate de una situación potencialmente mortal. No se debe • •

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NO SE DEBE mover a la víctima a menos que el hueso roto esté completamente estable. NO SE DEBE mover a una víctima con lesión en la cadera, pelvis o muslos, a menos que sea absolutamente necesario. Si hay que mover a la víctima, se le debe arrastrar a un lugar seguro tomándola de la ropa (por los hombros de la camisa, el cinturón o los pantalones). NO SE DEBE mover a una víctima que tenga una posible lesión en la columna vertebral. NO SE DEBE intentar enderezar un hueso ni una articulación deformados ni cambiar su posición a menos que la circulación parezca afectada. NO SE DEBE intentar reubicar una posible lesión de la columna. NO SE DEBE probar la capacidad de un hueso para moverse.

Se debe buscar asistencia médica de emergencia si Se recomienda llamar al 911 si: • • •

Hay una fractura sospechosa en la cabeza, el cuello o la espalda. Hay una fractura sospechosa en la cadera, la pelvis o la parte superior de la pierna. Hay un sangrado profuso

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El área por debajo de la articulación lesionada está pálida, fría, pegajosa o azulada. No se puede inmovilizar la lesión por completo en la escena del incidente sin ayuda de otra persona. Hay un hueso que protruye a través de la piel.

Aunque es posible que otras fracturas no sean situaciones de emergencia, aún merecen atención médica; por lo tanto, se debe llamar al médico para averiguar cuándo y dónde consultarlo. Si un niño pequeño se niega a soportar peso sobre un brazo o una pierna después de un accidente, no mueve el brazo o la pierna, o la deformidad se puede ver claramente, se debe suponer que el niño presenta una fractura ósea y se debe conseguir ayuda médica.

Prevención •

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Se debe usar indumentaria protectora apropiada al esquiar, montar en bicicleta, patinar y participar en deportes de contacto. Esto incluye: casco de seguridad, coderas, rodilleras y canilleras. Se debe crear un ambiente seguro para los niños pequeños, como colocar puertas en las escaleras y mantener las ventanas cerradas. Enseñarles medidas de seguridad y ayudar a los niños a aprender cómo cuidarse solos. Supervisar a los niños muy de cerca. Sin importar cuán seguro pueda parecer el ambiente o la situación, no hay nada que reemplace una supervisión adecuada. Evitar caídas no parándose en sillas, mostradores u otros objetos inestables y retirar alfombras pequeñas y cuerdas eléctricas de la superficie de los pisos. Se recomienda usar barandas en las escalas y esteras antideslizantes en las tinas. Estas medidas son especialmente importantes para las personas de edad avanzada.

Nombres alternativos Fractura por sobrecarga; Hueso roto

Primeros auxilios en caso de Fractura Como toda persona prevenida debemos tener en casa un botiquín con la ayuda de estos primeros auxilios y así tratar una poder tratar una factura o evitar que se infecte, en cualquiera que sean sus casos. Síntomas: • • • • •

Dolor Deformidad Hinchazón Equimosis Chasquido

¿Qué debo hacer? Si es en las extremidades superiores o inferiores: Inmovilizar la parte afectada entablillándola

Inmovilización

Si es necesario realizar una inmovilización, se deberán utilizar los elementos que se tengan a la mano como tablas, revistas, periódicos, palos de escoba, toallas enrolladas, cartón, etc. Primero se colocará una gasa o pañuelo limpio entre la piel y la tablilla. Seguidamente se inmovilizar la parte afectada amarrando la tablilla por los extremos, sujetando al miembro afectado.

Se debe tener especial cuidado en no apretar demasiado, así como de no hacer el amarre con alambre, cordones, pitas o similares. De ninguna manera debe tratar de colocar el hueso en su sitio. Si hay herida, colocar primero una gasa o pañuelo limpio. Transportar adecuadamente, evitando cualquier movimiento brusco. Si es en la columna vertebral o cuello: Mover cuidadosamente al paciente, mínimo entre 6 personas. Con cuidado colóquelo en una camilla de superficie dura (sin relieves), o en una puerta o tabla.

Precauciones: • • • • •

Jamás mover la parte afectada. No hacer masajes. No vendar o atar con fuerza. No tratar de colocar el miembro en su posición normal. No mover innecesariamente.

Fracturas de extremo peligro: Cuando el lesionado presente unas determinadas características, que ahora expondremos, tendremos que tener especial cuidado y sobretodo deberemos mantenernos al margen si llega personal especializado. Si el lesionado tiene una lesión en la cabeza, muslos o pelvis, no la moveremos, a menos que sea absolutamente necesario, y en tal caso, la arrastraremos, agarrándola de la ropa. Si el lesionado tiene una lesión en la columna vertebral, no la moveremos, ni la arrastraremos, ni por supuesto, intentar reubicar la desviación de ésta. Así tampoco intentaremos enderezar la lesión; de eso se encargará el personal médico. Formas de inmovilizar una fractura: Fractura de hombro: Ponga un paliacate o trapo en forma triangular y amárrelo al cuello para que detenga el peso del brazo, después sujete el brazo al cuerpo sin apretar demasiado, vea que los dedos queden a la misma altura del codo.

Fractura de hombro

Fractura en codo o antebrazo: Acojine con mucho cuidado la parte afectada e inmovilice el brazo con un lienzo triangular.

Fractura en codo o antebrazo Fractura en algún dedo de la mano: Ponga en el dedo una tablita y sujétela con una venda o tira de trapo.

Fractura en algún dedo de la mano Fractura en pierna o rodilla: Acojine la pierna, coloque una tabla a cada lado de la pierna, desde las nalgas hasta el tobillo y sujételas con unas cintas o coloque una almohada entre las piernas y amárrelas juntas.

Fractura en pierna o rodilla Fractura en pie o tobillo: Acojine el pie y el tobillo con trapos o con una almohada y sujételos con cintas, si puede quítele los zapatos.

Fractura en pie o tobillo

Fractura de cráneo: Evite que la persona mueva la cabeza, para ello puede colocarle a los lados un suéter o camisa enrollados. Si la persona traía casco puesto no se lo quite, esto ayudará a inmovilizarlo.

Fractura de cráneo Fractura en la columna vertebral o cuello: Con ayuda de otras personas, coloque al lesionado en una camilla dura, sin doblarle la espina dorsal (columna), fíjele el cuello con ropa o trapos y sujétenlo para evitar que se mueva o se caiga.

Fractura en la columna vertebral o cuello

Fractura de cadera: Ponga entre los muslos del accidentado algo grueso y acolchonado, puede ser una toalla o trapo doblado. Amarre las dos piernas con vendas, cinturones o tiras de trapo. Fractura de cadera

Una vez resuelta la urgencia, haga lo siguiente: A Traslade a la persona con el médico procurando moverlo lo menos posible. B No trate de acomodar el hueso roto. C Dele una pastilla para el dolor como aspirina o acetaminofén.

Luxación o zafadura, como dijimos anteriormente, es cuando un hueso se sale de su articulación o coyuntura, como consecuencia de un jalón o un movimiento brusco. Afecta sobre todo pies, codos y brazos. Señales: • Dolor intenso e hinchazón en las articulaciones o coyunturas, es decir, en donde se unen los hueso Rehabilitación

Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilización sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. Una vez retirada la inmovilización, se debe procurar la recuperación funcional de los músculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarán hipotróficos. Se indicarán ejercicios propios en cada caso.

Paciente de sexo masculino de 40 años SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipo IIIA de Gustilo con lesión del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesión y luego de los exámenes básicos se lo lleva a Cirugía para una limpieza quirúrgica, desbridamiento y estabilización provisional con un marco lateral de Orthofix Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infección, se planifica para estabilización con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN) que brinda gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la exploración, identificación y neurorrafia del radial. En unos días posteriores a esta intervención sé interconsulta al Cirujano Plástico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se añade una férula dinámica para parálisis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatría. Evaluación a los 6 meses de la lesión revela consolidación de loa fractura 5/5 y recuperación neurológica de un 95%. NOTACIONES: Fractura expuesta, neurografía

debridamiento, osteotaxis, enclavado

endomedular,

RESUMEN: Se trata de la presentación de un caso clínico perteneciente al Servicio de Traumatología del Hospital HDIIDE “Libertad” de Guayaquil, que fue tratado en forma multidisciplinaria. Paciente de sexo masculino de 40 años SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipo IIIA de Gustilo con lesión del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesión y luego de los exámenes básicos se lo lleva a Cirugía para una limpieza quirúrgica, desbridamiento y estabilización provisional con un marco lateral de Orthofix Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infección, se planifica para estabilización con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN) que brinda gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la

exploración, identificación y neurografía del radial. En unos días posteriores a esta intervención sé interconsulta al Cirujano Plástico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se añade una férula dinámica para parálisis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatría. Evaluación a los 6 meses de la lesión revela consolidación de loa fractura 5/5 y recuperación neurológica de un 95%.

INTRODUCCIÓN Innumerables variantes de clavos endomedulares han sido utilizados en la Historia de nuestra Especialidad, para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Desde Küntscher.con el uso de su clavo, la elasticidad, acompañada de estabilidad y la formación de un callo periostico, hicieron que el método sea preferido a la estabilización más rígida que sin embargo daba una osificación per- primans que daban las placas con tornillos , que sin embargo, violaban el hematoma fracturaría y desperiostizaban aunque sea en forma limitada los extremos fracturarios demorando la consolidación y evitando la carga temprana, hasta que aparecen los clavos modificados del Küntscher con bloqueos distal y proximal , que permiten la dinamización al momento de autorizar la carga Fig. 1.

Este diseño impide el colapso de las fracturas conminutadas, impidiendo los acortamientos que eran una complicación frecuente, la rotación de los fragmentos y la estabilización de las fracturas segmentarias con mas preescisión. En todo esto, este método debía acompañarse de rimeado del canal medular, con lo que se destruía parte de la circulación endostica: hasta que se diseñan los clavos macisos sin rimeado, bloqueados que van ganado adeptos por sus buenos resultados ya que pueden ser usados incluso en fracturas expuestas como es el caso con resultados óptimos. En épocas más recientes este diseño se ha mejorado para evitar el uso del intensificador de imágenes o limitarlos en su uso, al aparecer dispositivos externos que calculan el paso de los tornillos bloqueantes Fig. 2.

Es por esto, que en nuestro Servicio hemos utilizado en algunos casos complejos este método prometedor que luego podrá ser presentado con estadísticas. Y es el motivo de la complejidad del mismo y la participación multidisciplinaria con Médicos de los Servicios de Neurorrafia, Cirugía Plástica y Fisiatría, sin olvidar a Laboratorio y medicina Interna que permitieron llegar a la recuperación total del Paciente, que nos obliga a comunicar los resultados. MATERIAL Y METODOS Se trata de la presentación de un caso clínico documentado de la práctica quirúrgica del Hospital de División de la Fuerza Terrestre de Guayaquil: Paciente: P.P.A Edad: 40 Sexo: masculino Ocupación: Militar en S.A. Procedencia: Quevedo APP: No reporta APF: No reporta

Enfermedad actual: El Paciente ingresa en el HD II DE”Libertad” al ser transferido de una Clínica de la ciudad de Quevedo. Luego de sufrir lesión por impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo el mismo que le provoca heridas en la región anterior y posterior del tercio medio del mismo, siendo los orificios de entrada y salida del proyectil que a su vez provoca deformidad con gran impotencia funcional, además de abundante sangrado.

Examen Físico:

Paciente de sexo masculino cuya edad aparente concuerda con la real, consiente, orientado témporo-espacialmente, ambulatorio, fascies pálida, psicoexpresiva de dolor, mucosas orales secas, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos normales, pero se detecta taquicardia, abdomen suave depresible, no doloroso, no presencia de visceromegalias. Viene con una férula posterior de yeso en el miembro toráxico izquierdo, apósitos empapados de sangre orificio de entrada de proyectil en el tercio medio del brazo en la región anterior de 1 cm. de diámetro y gran herida con abundante cantidad de tejido desvitalizado en el músculo tríceps con exposición ósea disminución del pulso periférico y caída de la mano y muñeca.

Rayos x tomados a la mano y muñeca,

EVOLUCION El día del ingreso, el enfermo es llevado a quirófano, previa evaluación del estado general, exámenes de sangre prequirúrgicos y evaluación de Imágenes radiológicas en la que se aprecia una fractura segmentaria de la diáfisis humeral desplazada. Se realiza la primera limpieza quirúrgica, Desbridamiento y colocación de un fijador externo para dar estabilidad estabilidad a la fractura (Figs. 1 y 2, 3 y 4).

Se realizan curaciones diarias hasta el día 26/03/03 en que con el diagnóstico de Fractura expuesta grado 3 con lesión del nervio radial, se lo programa con ayuda del Neurocirujano para una osteosíntesis con clavo UHN (No rimeado y encerrojado) Como podemos observar en estos rayos x tomados a el paciente,

Luego el Neurocirujano realiza la exploración del nervio radial el que está seccionado, realizándose la rafia del mismo.

Se utiliza de entrada antibioterapia especifica endovenosa asociando una Cefalosporina de primera generación, más un Aminoglucosido por un periodo de diez días. Evolución postoperatoria favorable, sin signos de infección, por lo que el Cirujano Plástico que es interconsultado, programa al paciente para realizar un injerto de piel autólogo que evoluciona adecuadamente, colocándose una férula dinámica, para ejercitar los músculos afectos de la parálisis radial, al tiempo que se interconsulta al Servicio de Fisiatría para electroestimulación. Evolución favorable al mes postoperatorio

RESULTADOS Se logra gran estabilidad que permite que la Neurorrafia tenga la inmovilidad adecuada para su cicatrización y recuperación, para luego con la ayuda del tratamiento fisiátrico obtener un óptimo resultado funcional.

DISCUSIÓN El manejo adecuado de este tipo de lesión evita la aparición de la complicación mas grave de este tipo d lesión que es la infección, se siguieron los algoritmos apropiados usando el material de osteosteotaxis y luego de osteosíntesis mas apropiado, por lo que esta experiencia fortalece la conducta que hemos seguido en otros casos de tipos de lesión grave tratados en nuestro Hospital con óptimos resultados por lo que lo recomendamos. El clavo UHN se muestra de uso fácil para el Especialista entrenado, agrede muy poco el sitio de inserción, da muy buena estabilidad, preserva el hematoma fracturaría, con lo que la consolidación es más rápida y proporciona comodidad para los otros Cirujanos que manejan las partes blandas y neurovasculares. Y así esperar la pronta recuperación del paciente seguido de terapias físicas.