Formulir Skrining Tb.docx

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO YAYASAN SYAFAKILLAH Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan  [email protected]  0812 7209 5786

FORMULIR SKRINING TB NAMA UMUR NO MR ALAMAT TANGGAL NO 1 2 3 4 5 6

: : : : :

Gejala dan tanda TB Batuk berdahak selama > 2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

Ya

Tidak

Petugas

(……………………)

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO YAYASAN SYAFAKILLAH Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan  [email protected]  0812 7209 5786

FORMULIR SKRINING TB NAMA UMUR NO MR ALAMAT TANGGAL NO 1 2 3 4 5 6

: : : : :

Gejala dan tanda TB Batuk berdahak selama > 2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

Ya

Petugas

(……………………)

Tidak