Formulir Skrining Pasien Dari Luar.docx

FORMULIR SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT I. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien : b. Jenis Kelamin : c. Umur : d. Status Pembayaran : II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN a. Keadaan Umum : b. Kesadaran : c. Tanda-tanda Vital : TD :

Asal Rujukan : Alasan di rujuk :

mmHg, N :

x/i, T :

°C, P :

x/i

IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER: □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Kardio □ Obgyn □ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kul-kel □ Anak VI. KETERANGAN : Binjai , □ TERIMA □ TOLAK Petugas Jaga Alasan : (…………………………………)