Formulir Penilaian Mandiri Keperawatan.docx

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI Program Studi _D3 Keperawatan Mata Kuliah

: Keperawatan Medikal Bedah I ( 3 SKS)

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

A

1

2

3

4

5

Pertanyaan evaluasi diri

T KODE i Y BUKTI/ SdNoNOMORi a a BUKTI k

DIISI ASSESSOR V

A

T

M

Apakah saudara dapat melakukan pengkajian keperawatan pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat merencanakan asuhan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal ? Apakah saudara dapat menentukan tindakan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat menjelaskan salah satu tindakan keperawatan gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ?

Formulir Asesmen Mandiri

halaman1

6

7

8

Apakah saudara dapat menentukan test diagnostic pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan dari pemeriksaan test diagnostic pada gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ? Apakah saudara dapat mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien gangguan system pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan musculoskeletal ?

Mata Kuliah

: Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 SKS)

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system perkemihan, endokrin dan persyarafan V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah saudara dapat melakukan persiapan BNO / IVP atau USG Ginjal ?

2

Apakah saudara dapat melakukan pemasangan kateter pada pria dan wanita, blader training ?

3

Apakah saudara dapat melakukan test kadar gula darah ?

4

Apakah saudara dapat melakukan pemberian insulin ? perawatan luka DM

Formulir Asesmen Mandiri

Y a

Ti d a k

KODE BUKTI/ NOMOR ii BUKTI

DIISI ASSESSOR V

A

T

M

halaman2

5

Apakah saudara dapat menilai GCS ?

6

Apakah saudara dapat melakukan pemeriksaan saraf cranial, sensorik dan motorik ?

Mata Kuliah

: Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen Bencana (2 SKS)

Kriteria Penampilan : Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar dan kewenangan-nya V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

1

Pertanyaan evaluasi diri

Y a

T i d a k

KODE BUKTI/ NOMOR iii BUKTI

DIISI ASSESSOR V

A

T M

Apakah saudara dapat menjelaskan managemen bencana ?

2

Apakah saudara dapat melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru

3

Apakah saudara dapat melakukan tindakan Penilaian triage

4

Apakah saudara dapat melakukan tindakan Pemasangan collar neck

5

Penghentian perdarahan dan pemasangan spalk

6

Pemberian ambu bag

Formulir Asesmen Mandiri

halaman3

Mata Kuliah

: Psikologi

Kriteria Penampilan : Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar dan kewenangan-nya V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

1 2

Pertanyaan evaluasi diri

Y a

T i d a k

DIISI ASSESSOR KODE BUKTI/ NOMOR iv BUKTI

V

A

T

M

Dapatkan saudara jelaskan tentang konsep emosi, stress dan adaptasi ? Apakah saudara dapat melakukan tindakan keperawatan pada gangguan body image ?

3

Apakah saudara dapat melakukan tindakan pada pasien dengan kehilangan/berduka ?

4

Apakah saudara dapat melakukan tindakah penyuluhan pada masalah remaja.

Mata Kuliah

: Antropologi Kesehatan ( 2 SKS)

Kriteria Penampilan : Menguasai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; Formulir Asesmen Mandiri

halaman4

M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

1 2 3 4

Pertanyaan evaluasi diri

T i Y d a a k

KODE BUKTI/ NOMOR v BUKTI

DIISI ASSESSOR V

A

T

M

Apakah saudara dapat melakukan musyawarah masyarakat desa ? Apakah saudara dapat melakukan promosi kesehatan di rumah sakit ? Apakah saudara dapat merawat pasien dengan perbedaan suku, agama dan ras ? Apakah saudara dapat melakukan perawatan dengan pendekatan trankultural pada pasien ?

Mata Kuliah

: Keperawatan Maternitas

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil, bersalin, post partum, BBL dan reproduksi V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan Formulir Asesmen Mandiri

halaman5

terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah saudara dapat memahami konsep pada ibu hamil , bersalin, post partum, BBL dan gangguan reproduksi wanita

2

Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil , bersalin, post partum, BBL dangangguan reproduksi serta mendokumentasikannya ?

3.

Apakah saudara dapat membantu persalinan normal sesuai langkah-langkahnya

4

Apakah saudara dapat

5

Apakah saudara dapat membantu dan mengatasi masalah laktasi ?

6

Apakah saudarah dapat melakukan perawat vulva dan luka efisiotomi pada ibu setelah persalinan ?

7

Apakah saudara dapat membantu memantau involusi ?

8

Apakah saudara dapat pemberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil, intranatal, tentang teknik menyusui , ASI ekslusif , KB, dan perawatan bayi baru lahir lengkap berserta SAPnya ?

Mata Kuliah

Y a

Ti d a k

DIISI ASSESSOR

KODE BUKTI/ NOMORvi BUKTI

V

A

T

M

membantu inisiasi dini?

: Keperawatan Anak ( 3 SKS )

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada anak sehat dan sakit V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; Formulir Asesmen Mandiri

halaman6

T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

DIISI ASSESSOR

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah saudara dapat memahami tentang konsep neonatal esensial ?

2

Apakah saudara mampu memahami tumbuh kembang pada anak ? Apakah saudara mampu mempelajari konsep bermainan pada anak ? Apakah saudara mempunyai pengalaman di tempat kerja saudara melakukan pemeriksaan anak (kuestioner pre skrening perkembangan/KPSPdan manejemen terpada balita sehat/MTBS) Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada anak sehat dan sakit serta mendokumentasikannya ? Apakah saudara dapat melakukan terapi permain pada anak ?

3 4

5

6 7 8

Y a

Ti d a k

KODE BUKTI/ NOMOR vii BUKTI

V

A

T

M

Apakah anda dapat merawat bayi dalam incubator ? Apakah saudara dapat merawat bayi dengan fototerapi?

Mata Kuliah

: Manajemen Keperawatan (2 SKS)

Kriteria Penampilan : Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan kuantitas yang terukur terhadap hasil kerja sendiri, tenaga kerja pendukung (support workers) yang menjadi tanggung jawab pengawasan di lingkup bidang kerjanya

V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; Formulir Asesmen Mandiri

halaman7

A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah saudara mampu memahami tentang manejemen keperawatan ? Apakah saudara mampu menyusun rencanaan supervisi dan melakukannya sesuai langkahlangkanya serta membuat laporan ? Apakah saudara dapat memahami tentang konsep model praktek profesional, serta mempunyai pengalaman menjadi anggota tim dan menjadi kepala ruang / pengelola ruangan/ pimpinan di tempat kerja ? Apakah saudara mampu memahami konsep penjamin mutu keperawatan dan mempunyai pengalaman dalam evaluasinya ?

2

3

4

Y a

Ti d a k

DIISI ASSESSOR KODE BUKTI/ NOMOR viii BUKTI

V

A

T

M

Mata Kuliah : Komunikasi Keperawatan (2 SKS) Kriteria Penampilan : Mengetahui konsep, prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik serta hamabatannya yang sering ditemukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Pernahkah saudara mempelajari komunikasi terapeutik dalam melaksanakan asuhan keperawatan Apakah saudara dapat melakukan komunikasi pada setiap tahap proses keperawatan Apakah saudara dapat melakukan komunikasi pada orang dewasa Apakah saudara dapat melakukan komunikasi pada keluarga, kelompok dan masyarakat

2 3 4

Mata Kuliah

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

: Menejemen Patient Safety ( 2 SKS )

Formulir Asesmen Mandiri

halaman8

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep dan prinsip patient safety, menguasai Konsep dan prinsip sterilisasi dan desinfeksi alat No 1 2 3 4

Pertanyaan evaluasi diri

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

Apakah saudara dapat belajar tentang patient safety Apakah saudara mengetahui cara penularan infeksi Apakah saudara dapat melakukan tindakan sterilisasi dan desinfesi Apakah saudara mengetahui cara pencegahan dan penularan infeksi

Mata Kuliah

: Gizi dan Diet ( 2 SKS)

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia, patologi dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi, parasitologi, dan farmakologi V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah saudara mengetahui jenis dan menghitung kebutuhan gizi pada anak, ibu hamil dan menyusui ? Apakah saudara dapat memahami diet pada program terapi untuk klien DM ? Apakah saudara dapat pemberikan pendidikan kesehatan pada tentang gizi balita, ibu hamil, menyusui , dan klien DM lengkap berserta SAP nya ? Apakah saudara dapat memahami tentang pencengahan dan penganganan kekurangan vitamin, anemia dan cacingan, dan KKp

2 3

4

Mata Kuliah Formulir Asesmen Mandiri

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

: Keperawatan Keluarga (3 SKS halaman9

Kriteria Penampilan

: Pengetahuan, Keterampilan dan Sikap

V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah dalam 1 tahun terakhir saudara pernah mendapat penyegaran materi tentang asuhan keperawatan keluarga Apakah pernah mempelajari isue dan kecenderungan asuhan keperawatan keluarga di Indonesia Apakah saudara terampil melakukan pengkajian keluarga Apakah saudara pernah membuat perencanaan asuhan keperawatan keluarga Apakah saudara terampil melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan perencanaan yang lengkap Apakah saudara pernah melakukan tindakan2 keperawatan kepada anggota keluarga yang sakit di rumah Apakah saudara sering mengajarkan anggota keluarga agar mampu merawat anggota keluarga yang sakit di rumah Apakah saudara terbiasa melakukan evaluasi terhadap hasil asuhan keperawatan keluarga Apakah saudara setuju jika dalam asuhan keperawatan keluarga perawat mengalihkan teknologi tepat guna kepada keluarga

2

3 4 5

6

7

8 9

Mata Kuliah Formulir Asesmen Mandiri

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

: Konsep Dasar Keperawatan (2 SKS) halaman10

Kriteria Penampilan

: Pengetahuan

V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

1

Apakah dalam 3 tahun terakhir saudara pernah mendapat pembaharuan materi tentang sejarah falsafah dan paradigma keperawatan Apakah saudara sudah memahami dengan baik arti keperawatan sebagai profesi Apakah saudara sudah tahu tentang teori dan model keperawatan Apakah saudara mengetahui issue dan kecenderungan pelayanan keperawatan di Indonesia pada masa yang akan datang Apakah saudara sudah memahami system pelayanan kesehatan di Indonesia Apakah saudara memahami dengan baik peran, fungsi dan tugas perawat dalam pelayanan kesehatan di Indonesia

2 3 4

5 6

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

Mata Kuliah : Keperawatan Dasar (5 SKS) dan Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS) Formulir Asesmen Mandiri

halaman11

Kriteria Penampilan : 1. Menguasai konsep teoriritis kebutuhan dasar manusia 2. Menguasai jenis, manfaat, dan manual penggunaan alat kesehatan V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No 1

2

3

Pertanyaan evaluasi diri

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan gangguan oksigen seperti : a. Menghitung pernafasan b. Memposisikan klien fowler dan semifowler c. Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan d. Memberikan oksigen nasal kanul ? e. Melatih nafas dalam f. Melatih batuk efektif. Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan gangguan cairan seperti : a. Mengukur tekanan darah b. Menghitung nadi c. Memeemeriksa Rumple lead d. Memberi minum per oral e. Mengumpulkan urin untuk pemeriksaan f. Memasang kondom g. Menghitung keseimbangan cairan h. Merawat luka infus i. Mengganti cairan infus j. Melepas infus k. Memonitor teteran infuse l. Merawat kateter urine Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan

Formulir Asesmen Mandiri

halaman12

4

5

6

7

gangguan kebutuhan Nutrisi seperti : a. Mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar paha b. Menghitung Indeks Masa Tubuh c. Memberikan makan per oral Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan gangguan eleminai seperti a. Membantu pasien eliminasi bak/bab di atas tempat tidur b. Memasang diapers / popok Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan gangguan aktifitas seperti a. Memindahkan dari tempat tidur ke kursi b. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke tempat tidur lain c. Memposisikan pasien : Posisi Fowler; Semi Fowler; Lithotomi; Dorsal Recumbent; SIM (miring kanan/kiri); Trendelenberg; Supinasi; Pronasi; e. Melatih berjalan f. Memandikan pasien di atas tempat tidur g. Merawat gigi dan mulut : Menyikat gigi, merawat mulut dan gigi pada pasien yang tidak sadar h. Mengganti pakaian pasien diatas tempat tidur i. Mencuci rambut j. Menyisir rambut Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan pada klien dengan gangguan keseibangan suhu tubuh: a. mengukur suhu tubuh: oral, aksila dan rektal b. memberikan kompres hangat c. memberikan kompres dingin Apakah saudara pernah melakukan tindakan dalam memenuhi kebutuhan aman dan nyaman: a. Manajemen stress ( relaksasi, relaksasi otot progresif, Napas distirahat tidur spt:lam, Guide imagery, latihan fisik) b. Membersihkan lingkungan pasien c. Backrub d. Mencuci tangan aseptic dan antiseptic e. menggunakan alat pelindung diri : barak schort,

Formulir Asesmen Mandiri

halaman13

sarung tangan, penutup kepala 8 Apakah saudara melakukan prosedur perawatan pada tindakan kolaboratif: a. memberikan obat oral b. memberikan obat parenteral (intra kutan, subkutan, intra muskuler, intra vena) c. memberikan obat topical (oles , tetes) d. memberikan obat prarektal/supositoria 9 Apakah saudara mempelajari tentang jenis, manfaat dan cara penggunaan alat kesehatan yang sering dipakai dalam asuhan keperawatan: a. jenis dan tipe alat kesehatan b. manfaat dan fungsi alat kesehatan c. prinsip dan prosedur penggunaan alat d. perawatan dan penyimpanan alat e. kalibrasi alat: prinsip dan cara pelaksanaan 10 Penyimpanan dan pemeliharaan alat: a. membersihkan dan menyimpan alat b. prinsip aseptic dan antiseptic pada penggunaan alat kesehatan c. Membantu melaksanakan ritual tidur d. Melaksanakan evaluasi kebutuhan istirahat dan tidur

Mata Kuliah

: Keperawatan Jiwa ( 2 SKS)

KRITERIA PENAMPILAN : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan / praktek keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator

No

Pertanyaan evaluasi diri

Formulir Asesmen Mandiri

Ya

Tidak

KODE BUKTI

NOMOR BUKTI

halaman14

1 2 3 4 5 6

7

8 9

Apakah saudara mempelajari perspektif keperawatan Jiwa dalam 1 tahun terakhir Apakah saudara mempelajari trends issues keperawatan jiwa Apakah saudara mempelajari konsep dasar kesehatan/keperawatan jiwa Apakah saudara mempelajari Model Konseptual Keperawatan Jiwa Apakah saudara Konsep penatalaksanaan terapi modalitas Apakah saudara mempelajari Penggolongan gangguan jiwa (Pedoman Penggolongan Diagnosis Jiwa /PPDGJ dan Diagnostik and Statistic Manual of Mental Dissorders IV/DSM IV) Apakah saudara mengaplikasikan asuhan keperawatan pada 7 kasus pasien dengan; a. Kecemasan b. Kehilangan dan berduka c. Gangguan konsep diri d. HDR (Harga diri rendah) e. Isolasi sosial f. Halusinasi g. Resiko Perilaku kekerasan h. Defisit perawatan diri i. Regimen terapetik Apakah saudara melakukan tindakan terapi modalitas (TAK dan Psikofarma) Apakah saudara melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan Jiwa

KODE DAN TIPE BUKTI Kode Bukti

Tipe Bukti

SK

=

SP/K

=

SW/S

=

Formulir Asesmen Mandiri

Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan; Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll halaman15

SP

=

ASPROF

=

KS

=

LB

=

CL

=

DRH

=

Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya Keterangan tertulis dari penyelia/ supervisor/ pembimbing/atasan langsung Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book) Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja Daftar Riwayat Hidup

L

=

Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal : Tanda tangan :

(........................................................)

i

Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. ii Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. iii Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. iv Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. v Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. vi Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. vii Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya. viii Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang dijawab ya.

Formulir Asesmen Mandiri

halaman16