Formulir Pendaftaran Puskom Reguler

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM COC IT SERVICE PUSAT KOMPUTER MASJID FATIMATUZZAHRA “COMPUTER EDUCATION CENTER”

Segera Mendaftar Tempat Terbatas

:: GRATIS :: Untuk kemajuan anak negeri

Nama Orang Tua Nama Lengkap Peserta Nama Panggilan Tempat / tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

: : :

Asal Sekolah & Kelas Karakter Peserta* Hobi Film Favorit Artis Favorit

: : : : :

: :

....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... :...................................................................................... P/L ....................................................................................... ....................................................................................... ……………………… / HP ………………………….. ....................................................................................... Pendiam / Hiperaktive / ceria / Emosional ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................

Purwokerto, ................... 20 Mengetahui, Orang Tua/Wali

Peserta

(....................................................)

(..................................................)

Informasi Pendaftaran Pkl 08.00-17.00 WIB di Pusat Komputer Masjid Jl. Gunung Muria Kelurahan Grendeng Purwokerto 53122 Phone : 0281 638536 Email : [email protected] Contact Person: Alimin 0852 9137 3981

NB: Formulir ini harus dilengkapi dengan fotocopy KTP, KTM atau tanda pengenal lainnya.

* Coret yang tidak perlu