Formulir Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja Bagi Keunit.docx

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE Alamat :JalanCendrawasih No. 02 Telp. 59371 SumberjambeKodePos 68195 Desa

:

Puskesmas

: SUMBERJAMBE

Kecamatan

: SUMBERJAMBE

Kabupaten/Kota

: JEMBER

Propinsi

: JAWA TIMUR

BulanPelaporan

:

No

2019

Uraian

1

Pekerja sakit yang dilayani

2

Kasus penyakit umum pada pekerja Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

3 4 5

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

Keterangan

Do : 1. Pekerja sakit yang dilayani : jumlh pekerja sakit yg dtg berkunjung berobat kePKM/Nakes dlm periode 1bln berjalan.(total no 2,3,4 dan 5)

2. Kasus penyakit umum pada pekerja : juml kasus penyakit biasa spt flu, batuk,diare,panas,PTM(yg dk berhub dg pekerjaan) 3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja : juml kasus penyakit yg diduga akibat kerja pada pekerja yaitu penykit yg mpy penyebab spesifk atau asosiasi kuat dg pekerjaan yg pd umumnya terdiri dari satu agen penyebab yg sdh diakui 4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja : juml kasus penyakit akibat kerja paa pekerja yg dibuktikan dg diagnosa klinis penyakit akibat kerja 5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja : juml semua kecelakaan yg terjadi pd pekerja yg tjd berhub dg kerja, demikian pula kecelakaan yg tjd dlm perjalanan berangkat kerja dari rumah menuju tempat kerja dan pulang kerumah melalui jalan yg biasa atau wajar dilalui.