Formulir Isian Pegawai [polos].xls

-1Model : FIP - 01

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK 2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia. A. IDENTITAS PEGAWAI 1.

NIP

:

1

9

8

9

1

0

0

3

2

0

1

9

0

3

1

0

2.

Nama Lengkap

: TAWAKKAL

3.

Gelar Kesarjanaan

: drg

4.

Tempat/ Tgl. Lahir

: LUWU

5.

Jenis Kelamin

: 1.

Laki-laki

2.

Perempuan

6.

Agama

: 1.

Islam

2.

Protestan

3.

Khatolik

4.

Hindu

7.

Status Kepegawaian

: 1.

Calon PNS

2.

PNS

3.

Pensiunan

5.

ABRI

8.

Jenis Kepegawaian

: 1. 2. 7.

PNS Pusat DEPDAGRI PNS Pusat DEPDAGRI DPK ABRI yang ditugaskan Karyakan

3. 4.

PNS Pusat DEPDAGRI DPB PNS Daerah Otonom

9.

Jenis Jabatan

: 1.

Struktural

3.

Pejabat Negara

10. Kedudukan Pegawai

: 01. 02. 03. 04.

Aktif CLTN Perpanjangan CLTN Tugas Belajar

11. Status Perkawinan

: 1.

Belum Kawin

12. Alamat Tempat Tinggal

: JL. AJI SURYANANTA NO.17 RT. ::………… RW. : ………… Desa/Kelurahan *) BENUA BARU ULU Kab/Kota *) KUTAI TIMUR

(Didepan Nama) Sk,g

A

Tgl

2.

Fungsional 05. 06. 07. 08. 2.

2.

B

3.

3.

0

3

Bln

Janda

Telp.

AB

5

(Dibelakang Nama)

Pemberhentian Sementara Penerima Uang Tunggu Wajib Militer PNS yang dinyatakan hilang

Kawin

0

1

0

4.

Thn

5. 6.

Nonstruktural

9

8

5.

9

Budha

PNS Pusat DEP.LAN DPK PNS Pusat DEP.LAN DPB

5.

KORPRI

09. Pejabat Negara 10. Kepala Negara 11. Keberatan atas penjatuhan disiplin sesuai PP 30/1980 4.

Duda

:…………………………………… Kecamatan Propinsi 4.

1

Kode pos : …….......………………… SANGKULIRANG KALIMANTAN TIMUR

13. Golongan Darah

: 1.

O

14. Nomor KARPEG

: …………………………………………………………………

Nomor Kartu ASKES

: ……....………………………………………….

15. Nomor Kartu TASPEN

: …………………………………………………………………

Nomor KARIS/KARSI

: ……....………………………………………….

16. N P W P

: ………..…………………...…………….….……..………..…….…..……………………………………………..……………………………………………………………..

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.

Nota Persetujuan BAKN

2.

Pejabat Yang menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.

Surat Keputusan CPNS

: Nomor …………………………………………………………

4.

Pangkat/ Gol. Ruang

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

T.M.T CPNS

: Tgl

*)Coret yang tidak perlu

: Nomor …………………………………………………………

Bln

Thn

Tgl

Tgl

Masa Kerja

Bln

Bln

: ………………..

Thn

Thn

Tahun

: ………………. Bulan

-2C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1.

Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Surat Keputusan

: Nomor …………………………………………………….

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.

T.M.T PNS

:

Tgl

5.

Sumpah/ Janji/ PNS

:

1.

Bln Sudah

2.

Tgl

Bln

Thn

Thn Belum

D. PANGKAT TERAKHIR 1.

Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Surat Keputusan Pangkat : Nomor ……………………………………………

Tgl

Bln

Thn

3.

Pangkat / Gol. Ruang

: …………………………

Tgl

Bln

Thn

4.

Masa Kerja Gol. Ruang

: ………………………………………………………….

T.M.T Pangkat

Tahun

……………………………………………… Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA 1.

Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Surat Kenaikan Gaji

: Nomor ……………………………………………..

3.

T.M.T KGB

:

4.

Kantor Pembayaran Gaji

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tgl

Bln

Tgl

Bln

Thn

Thn Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..………………. Tahun

F. TEMPAT BEKERJA 1.

Instansi Induk

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Instansi Tempat Bekerja

:

a. Departemen/ Prop *)

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Kabupaten/ Kota *)

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. Kecamatan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d. Desa/ Kelurahan *)

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.

Unit Kerja

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.

Lokasi Kerja

:

a. Propinsi

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Kabupaten/ Kota *)

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

G. JABATAN SAAT INI 1.

Pejabat Yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Surat Keputusan Jabatan

: Nomor ………………………………………

Tgl

3.

Eselon

: 11. I.A 41. IV.A

4.

Nama Jabatan

Bln

12. I.B

21. II.A

22. II.B

31. III.A

42. IV.B

51. V.A

99. NON ESELON

Thn 32. III.B

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

T.M.T Jabatan

: Tgl

6.

SK.Pelantikan

: Nomor ………………………………………

7.

Sumpah Jabatan

: 1.

*Coret yang tidak perlu

Bln

Sudah

2.

Thn

Belum

Tgl

Bln

Thn

H. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT/ GOL. RUANG

T.M.T PANGKAT

PEJABAT YANG MENETAPKAN

-3SURAT KEPUTUSAN NOMOR

TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN/ PEKERJAAN UNIT KERJA

JENIS JABATAN 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional

NAMA JABATAN / PEKERJAAN

ESELON

TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR

TANGGAL

3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

-4J. KEANGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI 1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN/ JABATAN

LAMA DALAM JABATAN TGL MULAI TGL SELESAI

NAMA PIMPINAN

TEMPAT

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL

THN PEROLEHAN

ASAL PEROLEHAN

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR

TANGGAL

LAMA PENUGASAN TGL MULAI TGL SELESAI

-5M. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

NAMA BAHASA

BAHASA ASING KEMAMPUAN BICARA

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1. 2.

Aktif Pasif

1. 2.

Aktif Pasif

1. 2.

Aktif Pasif

1. 2.

Aktif Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH PTS/ PTN

TEMPAT

STTB

NAMA KEPSEK/ REKTOR

NOMOR

TANGGAL

1. TK 2. SD 3. SMP/ SLTP Sederajat 4. SMU/ SLTA Sederajat 5. DI / DII 6. SARJANA MUDA 7. SARJANA 8. AKTA IV 9. PASCA SARJANA 10. DOKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

TEMPAT

LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI

TGL SELESAI

STTPP JAM

NOMOR

JAM

NOMOR

TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

TEMPAT

LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI

TGL SELESAI

STTPP TANGGAL

-6Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI

STTPP

TGL SELESAI

NOMOR

TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN

TEMPAT PENATARAN

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN TGL MULAI

TGL SELESAI

PIAGAM/ SERTIFIKAT JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM NAMA SEMINAR/

TEMPAT

LOKAKARYA/

SEMINAR/

SIMPOSIUM

LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/ PENYELENGGARA

PIAGAM/ SERTIFIKAT

SIMPOSIUM

ANGKATAN TGL MULAI

TGL SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

-7T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI NAMA KURSUS

TEMPAT KURSUS

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI TGL SELESAI

STTPP NOMOR

TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG 1.

Nama Ayah

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Tempat/ Tgl. Lahir

: ----------------------------------------------------------------------------------- Tgl

3.

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RT : ……………………… RW : ……………………

Telp

Bln

: …………………………………………..

Thn

Kode Pos

: ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *)

: …………………………………………..

Kecamatan

: .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *)

: …………………………………………..

Propinsi

: .……………………………………………………………………..

1.

Nama Ibu

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Tempat/ Tgl. Lahir

:---------------------------------------------------------------------------------------Tgl

3.

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RT : ……………………… RW : ……………………

Telp

Bln

: …………………………………………..

Thn

Kode Pos

: ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *)

: …………………………………………..

Kecamatan

: .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *)

: …………………………………………..

Propinsi

: .……………………………………………………………………..

V. DATA ISTERI / SUAMI NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT/ TGL.LAHIR

TGL.KAWIN

STATUS TUNJANGAN

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

A. B. C. D. E. F. * Coret yang tidak perlu

SD SMP SLTA D1/ D2/ SARJANA MUDA SARJANA/ PASCA SARJANA DOKTOR

-8W. DATA ANAK NAMA ANAK

TEMPAT/ TGL.LAHIR

JENIS KELAMIN

STATUS KELUARGA TUNJANGAN

PENDIDIKAN

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

1. 2.

SD SMP Sederajat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

SLTA Sederajat

4.

D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6. 7.

Sarjana Pasca Sarjana

8.

Doktor

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

1. 2.

SD SMP Sederajat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3. 4.

SLTA Sederajat D1 / DII

3.

Anak Tiri

5.

Sarjana Muda

6.

Sarjana

7.

Pasca Sarjana

8.

Doktor

1. 2. 3. 4.

SD SMP Sederajat SLTA Sederajat D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6. 7. 8.

Sarjana Pasca Sarjana Doktor

Dapat

1.

SD

Tidak

2. 3. 4.

SMP Sederajat SLTA Sederajat D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.

Sarjana

7. 8.

Pasca Sarjana Doktor

1. 2. 3. 4.

SD SMP Sederajat SLTA Sederajat D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6. 7. 8.

Sarjana Pasca Sarjana Doktor

1. 2. 3. 4.

SD SMP Sederajat SLTA Sederajat D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6. 7. 8.

Sarjana Pasca Sarjana Doktor

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

1. 2.

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

PEKERJAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :

………….………………, ……………………..2015

Atasan langsung

Diisi Oleh,

…………………………………………………

……..……………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

4X6

Foto Berwarna

NIP

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UNIT KERJA

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTANSI

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PETUNJUK PENGISIAN FIP A. Identitas Pegawai

: - Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto, bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan - Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK) - Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP

B. Pengangkatan sebagai CPNS

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS - Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan (Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

C. Pengangkatan sebagai PNS

: -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS - Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan (Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

D. Pangkat Terakhir

: - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir - Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan (Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir - Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan (Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

F. Tempat Bekerja

: Cukup jelas

G. Jabatan Saat Ini

: - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir - Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan (Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

H. Riwayat Kepangkatan

: Cukup jelas

I.

: Cukup jelas

Riwayat Jabatan/ Pekerjaan

J. Keanggotaan Organisasi

: Cukup jelas Jenis organisasi dipilih salah satu

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan : Cukup jelas L. Penugasan Keluar Negeri

: Cukup jelas

M. Penguasaan Bahasa

: Cukup jelas

N. Riwayat Pendidikan Umum

: Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah

O. Riwayat Diklat Struktural

: Cukup jelas

P. Riwayat Diklat Fungsional

: Cukup jelas

Q. Riwayat Diklat Teknis

: Cukup jelas

R. Riwayat Penataran

: Cukup jelas

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium : Cukup jelas T. Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri

: Cukup jelas

U. Data Orang Tua Kandung

: Cukup jelas

V. Data Isteri / Suami

: Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

W. Data Anak

: Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

NB: * HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA * HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)