Formulir Isian Kontrak Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat
FORMULIR ISIAN I. Data & Indentitas : 1. Nama Lengkap (dengan gelar)
: Drs. Djoko Hirtono SSTF,M.Si
2. NIP.
: 1957 092 632
3. Jabatan
: Rektor/Ketua/Direktur
4. Nama PTS
: Akademi Kebidanan Wijaya Kusuma Malang
5. Alamat PTS
: Jl. Raya Tlogowaru Kedungkandang
Kota/Kabupaten/Kode Pos
: Malang / 65133
6. No. Telp. Kantor & HP
: 0341-7500328
7. Alamat Email Resmi
: wjksm16.gmail.com
8. No. NPWP Institusi
: 02.476.317.9-652.000
II. Data Bank Penerima Dana → (harus rekening Institusi bukan rekening pribadi) 1. Nama Bank
: Mandiri
2. Alamat Bank/ No. Telp.
: Jl. Merdeka Barat No. 1 Kota Malang – Jawa Timur / 0341 (7500328)
3. Nama yang tercantum pada Rekening koran/buku tabungan 4. Nomor Rekening (Lampirkan fotocopy)
: Akademi Kebidanan Wijaya Kusuma Malang : 144-001212782-2 Malang,
Maret 2019
(Drs. Djoko Hirtono. SSTF,M.Si) NIP : 1957 092 632