Formulario 2009

PROVINCIA DEL CHACO Subsecretaría de Coordinación y Gestión Pública DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

DENOMINACIÓN CURSO: ………………………………………………………………………………………………………….. … SEDE: …………………………………………………………………………………………………………………………………...…… DESDE:

/

/

HASTA:

/

/

DIAS: …………………………………………… HORAS DURACIÓN:

……..

Datos Personales: Apellido/s:…………………………………………. Nombre/s:………………………………………………………. Tipo Doc.: ………. Número Documento:

……………………………………… Sexo: F …. M ……..

Fecha de Nacimiento: ……../……../……..T.E. Cód. : ………………………….............. Cel. Cód.:……………………………………..……………….E-mail: …………………………………………. Domicilio Particular: ………………………………………………………… Localidad: ………………….……… Estudios cursados: (subrayar lo corresponda) Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Postgrado -

Completo ….

Incompleto…….

Datos Laborales: Jurisdicción donde presta Servicio: ……………………………………………………………………………….. Organismo: ……………………………………………… Dependencia: ……………................................... Domicilio Laboral:………………………………………………….T.E. (directo c/interno):……………………... Situación de Revista: …………………Denominación del Cargo que Ocupa: ………………………………… MARCAR CON:

X

Director:……Jefe Dpto.:……Administ.:…...Técn. y Prof.:……Obrero y Maestranza:……Servicio:…… Cantidad de Personal a cargo:…………… Indicar si subroga el cargo: SI/ NO (Tachar lo que no corresponda)

Fecha última promoción:……/……/…… Antigüedad:……….. A.P.P. Antigüedad en el puesto:………. ¿En el último período se ha capacitado? SI/NO ¿Cuál fue la última capacitación?............................ ………………………………………………………………………………………………………………………………… ¡Considera que mejoró su desempeño laboral? SI/NO ¿En qué aspectos? ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Qué relación guardan las tareas que desempeña con el contenido del curso al que se inscribe?: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Hace uso de computadoras en su trabajo? :SI/NO ¿Qué programas? …………………………………….

Firma del Solicitante ……………………………………………………………………………………………………………………………….. AUTORIZACION: El postulante será desafectado TOTALMENTE de sus tareas habituales durante las jornadas y horarios de duración del curso. APELLIDO Y NOMBRES FUNCIONARIO AUTORIZANTE:…………………………………………………..…………………. UBICACIÓN FÍSICA OFICINA:………………………………………………………….….T.E. OFICINA:…………………..…... FIRMA Y SELLO