Formulaire De Responsabilite Du Vaccinateur

Formulaire de garantie de la sécurité de la vaccination par le professionnel de la santé. Je, docteur/e :______________________________________________________________ Mon numéro d’enregistrement auprès du Collège des Médecins est : __________________ Ma spécialité médicale est :___________________________________________________ Ou bien Je suis infirmier/infirmière au nom de : __________________________________________ Mon numéro d’enregistrement auprès de l’ordre des infirmières est : ___________________

MON ENGAGEMENT EN TANT QUE VACCINATEUR ET PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Je connais tous les bénéfices et les risques du vaccin que j’administre et je deviens responsable de tous les effets secondaires qui pourraient survenir à la personne au nom de : _________________________________________________________________________ et domiciliée au : ___________________________________________________________ suite à l’administration du vaccin (nom et no de lot) :_________________________________ J’ai bien examiné la personne ci haut mentionnée et je peux confirmer que son état de santé est adéquat et qu’elle peut recevoir le vaccin.

Je considère que le vaccin protègera cette

personne de la maladie pour laquelle je la vaccine. Signé à :______________________________ Le :_________________________________ Signature du vaccinateur :_____________________________________________________ Signature de la personne vaccinée ou tuteur :______________________________________ Témoin: __________________________________________________________________ Identification du lieu de vaccination : ____________________________________________