Format_poli_tukem.docx

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA Kampus A : Jl. SMEA No. 57 Sby, Telp. 031-8284508 LAPORAN RESUME POLI TUMBUH KEMBANG No. RM

:

A. BIODATA 1. Identitas Anak Inisial Umur TTL Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat 2. Identitas Orangtua Nama Ayah Pekerjaan Agama Nama Ibu Pekerjaan Agama Alamat

Tanggal Pengkajian :

: : : : : : :

: : : : : : :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT PENYAKIT

D. HASIL PENGAMATAN 1. Perilaku sebelum terapi

2. Perilaku saat terapi

3. Perilaku sesudah terapi

4. Kemampuan verbal dan non verbal

5. Kemampuan menjalin hubungan dengan terapi

6. Kemampuan berinteraksi dengan lingkungan

E. TERAPI 1. Jenis terapi yang dilakukan

2. Interval terapi

3. Terapi medik

F. PENGUATAN SPIRITUAL

Surabaya, ........................... Mengetahui,

Mahasiswa

Kepala Ruangan Poli Tumbuh Kembang Anak Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya

NIM.

NIP.