270-993-1-pb.pdf

ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI AKUT BERDASARKAN ICD-10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRAGEN TRIWULAN II TAHUN 2011

Siti Nurul Khasanah, Rano Indradi Sudra, Nurifa’tul AM APIKES Mitra Husada Karanganyar [email protected]

ABSTRAK

PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK) merupakansalahsatudarikelompokpenyakittidakmenular yang telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990 PPOK menempatiurutan ke-6 sebagaipenyebabutamakematian di dunia, sedangkanpadatahun 2002 telahmenempatiurutan ke-3 setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak diagnosis utama PPOK yang ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan kode diagnois. Tujuanpenelitianuntukmengetahuikeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutberdasarkan ICD-10 padaDokumenRekamMedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011. Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif.Rancanganpenelitiandenganpendekatanretrospektif.Metodologiobservasi, denganpopulasikodediagnosis PPOK eksaserbasiakutpadaDokumenRekamMedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011denganpopulasisebanyak 59 dokumen. Penelitianinimenggunakanpenelitianpopulasikarenapenelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutuntukdijadikansampel. Sehinggapenelitianinimenggunakansampeljenuh. Hasilanalisiskeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutdari 59 dokumenrekammedispasienrawatinapterdapat 58 kode (98%) kode diagnosis yang akuratdankode diagnosis yang tidakakuratsebesar 1 kode (2%). Faktorketidakakuratankode diagnosis PPOK eksaserbasiakutdikarenakankesalahanreseleksikondisiutama (MB1-MB5). Disarankanpetugaskodingmelakukanrevisipadabukubantu yang sesuaidengan ICD-10 dan melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat. Kata kunci :AkurasiKode Diagnosis, PPOK EksaserbasiAkut, PasienRawatInap Kepustakaan : 11 (2001-2010) awatan

PENDAHULUAN Penyelenggaraanrekammedis

di

yang

harusdiberikankepadaseorangpasiendanuntu

RumahSakitmerupakanawaldariperwujudan

kmelakukansebuahpenilaianmengenaikeleng

pelayanankesehatan

kapan data yang terekam.Di dalam dokumen

yang

optimal

bagisebuahrumahsakit.Isi

rekam medis terdapat kode diagnosis yang

dariberkasrekammedismempunyainilaigunas

harus diisi oleh petugas rekam medis. Dalam

ebagaidasarmerencanakanpengobatandanper

72JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

melakukan pengkodean diagnosis, petugas

nghasilkansuatuinformasi

koding menggunakan buku ICD-10.

benardantepat.

Apabila dalam mengkode diagnosis

yang

akurat,

Dalamhalpengodean,

dokterdanpetugaskodingmempunyaiperanan

tidak akurat maka dalam pembuatan laporan

pentingdalamkeberhasilanpengkodean

morbiditas, mortalitas serta penghitungan

diagnosis, khususnyakode diagnosis PPOK

berbagai angka statistik rumah sakit akan

EksaserbasiAkut.

salah atau tidak akurat. Dalam hal ini

Berdasarkan survei awal di RSUD

dibutuhkan diagnosis yang jelas dan terbaca

Sragen, dari 5 dokumen rekam medis

dari dokter yang bertanggungjawab dengan

terdapat

beberapa

Ketidakakuratan

informasi

tambahan

yaitu

1

kode

yang

tidak

tersebut

akurat.

dikarenakan

mengenai What, Why, Who, Where, When

dokter dalam menulis diagnosis utama tidak

(5W), How (1H) untuk menghasilkan koding

jelas atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis

yang akurat.

utama yang terdapat pada dokumen rekam

Kode

J44

medis tersebut kesemuanya sulit dibaca.

merupakankodepenyakituntuk PPOK/COPD

Selain itu, pada periode triwulan II tahun

(Chronic

Pulmonary

2011 terdapat 83 kasus PPOK yang terdiri

Disease).MenurutPeraturanMenteriKesehata

dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari

nNomor1022/MENKES/SK/XI/2008

jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode

tentangPedomanPengendalian

J44.1 untuk populasi penelitian.

Obstructive

PPOK,PenyakitParuObstruktifKronik

Berdasarkanlatarbelakang

di

(PPOK)

atasmakapenulistertarikuntukmelakukanpene

merupakansalahsatudarikelompokpenyakitti

litiandenganjudul ”AnalisisKeakuratanKode

dakmenular

Diagnosis

yang

PPOK

telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di

EksaserbasiAkutBerdasarkan

Indonesia.

BadanKesehatanDunia

PadaDokumenRekamMedisPasienRawatIna

(WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990

p di RSUD SragenTriwulan II Tahun 2011”.

PPOK

Tujuan penelitian untuk mengetahui akurasi

Data

menempatiurutan

ke-6

sebagaipenyebabutamakematian di dunia,

kode

sedangkanpadatahun

2002

berdasarkan ICD-10 pada dokumen rekam

telahmenempatiurutan

ke-3

medis pasien rawat inap di RSUD Sragen

setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Analisisakurasikode diagnosis PPOK EksaserbasiAkutberdasarkan

ICD-10

adalahpenguraiandaripengodeanPenyakitPar uObsrtuktifKronis (PPOK) EksaserbasiAkut yang

berupa

kata

atautulisan

yang

dilakukandengancermatdantelitisehinggame

diagnosis

PPOK

ICD-10

EksaserbasiAkut

triwulan II tahun 2011. A. Diagnosis pada DokumenRekam Medis 1.

Pengertian Diagnosis Diagnosis adalahpenetapanjenispenyakitterten tuberdasarkananalisishasilanamnesa dan pemeriksaan yang teliti.

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)73

2.

Macam Diagnosis

adalahpenyakitparukronikdengank

Macam-macam diagnosis antara

arakteristikadanyahambatanaliranu

lain:

dara

a.

di

bersifatprogresifnonreversibelatau

Utama(Prinsipal Diagnoses)

reversibelparsial,

Suatu

sertaadanyaresponsinflamasiparute

diagnosis/kondisikesehatan

rhadappartikelatau

yang

berbahaya.

gas

yang

Sedangkanmenurut PDPI

lehperawatanataupemeriksaan

tahun

, yang ditegakkanpadaakhir

adalahpenyakitparukronik

episode

ditandaiolehhambatanaliranudara

pelayanandanbertanggungjaw

di

abataskebutuhansumberdayap

yangbersifatprogressifnonreversib

engobatannya.

elataureversibelparsial.PPOK

Diagnosis Sekunder

terdiridaribronkitiskronikdanemfis

Merupakan diagnosis yang

emaataugabungankeduanya.

menyertai

2003,

PPOK yang

salurannapas

diagnosis

utamapadasaatpasienmasukat

METODE

au yang terjadiselama episode

c.

yang

Kondisi/Diagnosis

menyebabkanpasienmempero

b.

salurannapas

Jenis

penelitian

yang

digunakan

pelayanan.

adalah observasional deskriptif Pendekatan

Diagnosis Kedua, Ketiga (Co

yang digunakan dengan retrospektif dimana

Morbid)

peneliti mengumpulkan dan meneliti catatan

Merupakanpenyakit menyertai

yang diagnosis

medik

penderita

PPOK

Eksaserbasi

Akut.Populasidaripenelitianiniadalahdokum

utamaataukondisipasiensaatm

enrekammedispasienrawatinapdengan

asukataumembutuhkanpelaya

diagnosis PPOK EksaserbasiAkuttriwulan II

nan/asuhankhusussetelahmas

tahun 2011. Terdapat 83 kasus PPOK,

ukdanselamarawat

diantaranya

(Hatta,

2010).

kasus

PPOK

EksaserbasiAkut (J44.1) dan 24 kasus PPOK Unspesified(J44.9).

B. PPOK EksaserbasiAkut

1. Definisi

PPOK

(PenyakitParuObstruktifKronik) Menurut

59

GOLD

tahun

penelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutyaitusebanyak

59

kasusuntukdijadikansampel. Sumber data

2009,

(data

PenyakitParuObstruktifKronik

untukpengambilannomorrekammedispasienr

(PPOK)

awatinapadalahRekapitulasiTriwulan

74JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

sekunder)

II

Tahun

2011.

Data

yang

d.

Rekaman Asuhan Keperawatan

dikumpulkanadalahnomorrekammedispasien

pelaksanaan

yang

kesehatan

keluarrumahsakitbaikhidupmaupunmati

di

e.

perawatan

Hasil

pemeriksaan

RSUD Sragen pada periodetriwulan II tahun

Laboratorium/Rontgen/ECG

2011.

(Electro Cardio Graphy)/USG (Ultrasonography) f.

HASIL DAN PEMBAHASAN 1.

Keakuratan

Kode

Rekaman Asuhan Keperawatan (Data

Diagnosis

Dasar/Ringkasan

Pengkajian)

PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan

g.

Ringkasan Keluar (Resume)

ICD-10

h.

Resume Perawatan

i.

Grafik Suhu, Nadi, Tensi

Di RumahSakitUmumDaerah

Sragen

Kode

diagnosis

penulisandiagnosisutamapasienraw

PPOK Eksaserbasi

atinap

diidentifikasikan

di

utama

Akut

dapat

menjadi

kode

tulispadaformulirlembarmasuk dan

yang akurat dan tidak akurat. Kode

keluar.

akurat

Diagnosis

yang

adalah

penetapan

kode

terdapatpadaformulirlembarmasuk

diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut

dan

berdasarkan ICD-10 yang tepat,

keluar

ada

tigamacamyaitudiagnosisutama, diagnosiskomplikasi

lengkap dan

diagnosislain. Dari

yang

sesuai

ICD-10

berdasarkan diagnosis utama pada Formulir

diagnosis

dan

Keluar

Lembar yang

Masuk

telah

dan

ditentukan.

diperoleh,

Sedangkan kode tidak akurat adalah

ditunjangdenganhasilketeranganata

penetapan kode diagnosis PPOK

uinformasi

yang

Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-

mendukungdiagnosis

yang

10 yang tidak lengkap dan tidak

terdapatpadaformulirlainnya.

sesuai dengan aturan pengkodean

Formulir-

ICD-10.

formulirtersebutadalahsebagaiberik ut :

Dari

hasil

analisis

keakuratan kode diagnosis PPOK

a.

Anamnesa

Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-

b.

Pemeriksaan

10

c.

Perjalanan penyakit, perintah

triwulan II tahun 2011, diketahui

dokter, pengobatan

kode diagnosis yang akurat adalah

di

RSUD

Sragen

periode

sebanyak 58 kode dari 59 dokumen

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)75

rekam medis. Keakuratan kode diagnosis

utama

telah

=

sesuai

dengan kode diagnosis utama yang tertulis di lembar masuk dan keluar dan kode diagnosis yang terdapat

58 59

x100%

= 98% b.

Kode Diagnosis Tidak Akurat KodeTidakAkurat

=

dalam buku ICD 10. Selain itu, dari

Kode yang tidak akuarat

informasi penunjang yang terdapat

Seluruh kode yang diteliti

x100%

pada formulir lain juga mendukung kode diagnosis utama tersebut. Untuk mengetahui kode diagnosis yang akurat dapat dilihat pada

=

1 59

x100%

= 2%

lampiran 12. Sedangkan hasil analisis kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 di RSUD Sragen periode triwulan II tahun

Dari perhitungan di atas didapatkan

persentase

kode

diagnosis utama yang akurat dan tidak akurat sebagai berikut :

2011, yang tidak akurat adalah sebanyak 1 kode. Ketidakakuratan kode

diagnosis

disebabkan

utama

karena

tersebut

kode

dan

diagnosis utama yang tertulis di lembar masuk dan keluar tidak sesuai dengan kode yang tertera di ICD-10. Ketidaksesuaian tersebut

Diagram Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Series1 Kode Tidak Akurat 1 2%

juga didukung dengan informasi penunjang

yang

terdapat

pada

formulir lain. Hasil perhitungan dari 59 kode diagnosis utama yang diteliti pada dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah sebagai berikut : a.

Kode Diagnosis Akurat KodeAkurat

Kode yang akuarat Seluruh kode yang diteliti

=

x100%

Kode Akurat

Series1 Kode Akurat 58 98%

Kode Tidak Akurat

Gambar 4.1KeakuratanKode Diagnosis PPOK EksaserbasiAkut

76JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

Namunhalinitidakmenyebabkanpet ugaskodingkesulitandalammelakuk

B. Pembahasan 1.

Tata Cara Pengkodean Penyakit

anpengkodeandiagnosisutama

Pada Dokumen Rekam Medis

PPOK,

Tata

petugaskodingsudahterbiasamemba

carapengkodeandiagnosisutamapasi

catulisandokter

enrawatinap

sulitterbacatersebutkarenasudahbek

yang

dilakukanolehpetugaskoding RumahSakitUmumDaerah

di

erjaselama 6

Sragen

ICD-10

tahun di RSUD

Sragen

sesuaidenganprosedurtetappemberi ankodepenyakitsesuai

yang

sebagaipetugaskodingrawatinap. 2.

Keakuratan

Kode

Diagnosis

nomor P.05.05.005 tahun 2011.

PPOK Eksaserbasi Akut Akurat

Namunpada

dan Tidak Akurat Berdasarkan

point

C

yang

menyatakan

bila

petugaskodingbelumyakin

ICD-10

akan

Dari

hasil

analisis

ketepatankodepenyakitmakadilihat

diketahui bahwa kode diagnosis

di

utama pasien rawat inap pada

buku

bantu,

perludilakukanrevisiuntukbuku bantu,

karenabuku

bantu

formulir lembar masuk dan keluar yang

yang akurat sebanyak 58 kode dari

di

59 dokumen dan kode diagnosis

terdapat bagiankodingbelumsesuaidengan

utama yang tidak akurat sebanyak 1

ICD-10. Kode yang terdapat di

dari 59 dokumen. Persentase kode

buku

diagnosis utama yang akurat adalah

bantu

yang

hanyakodepenyakit

seringmuncul

belumterujikeakuratannya.

dan

sebesar 98% dari 59 dokumen,

Selain

kode diagnosis utama yang tidak

itu, dalam prosedur tetap belum ada

akurat

aturan

dokumen.

tentang

penggunaan

reseleksi kondisi utama MB1-MB5, karena

aturan

ini

bermanfaat

sebesar

2%

dari

Ketidakakuratan

59

kode

diagnosis

utama

tersebut

apabila petugas koding sulit dalam

disebabkan

karena

kesalahan

melakukan

reseleksi kondisi utama (MB1-

pengkodean

dan

menentukan kondisi utama pasien. Dokterseringkalitidakjelas dalammenulisdiagnosisutama PPOK

MB5).

kode

yang

dihasilkan tidak sesuai dengan ICD-10.

dan

Contoh kasus :

menggunakanistilahatausingkatan yang

Sehingga

tidakbaku.

rekam

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)77

DRM

dengan

medis

31.44.46,

nomor pada

Formulir Lembar masuk dan Keluar

sebanyak 58 kode (98%) dari 59

tertulis

PPOK

dokumen, diagnosis utama yang tidak

Cor

akurat sebanyak 1 kode (2%) dari 59

diagnosis

Eksaserbasi

Akut

pulmonale

dan

dengan

diagnosisnya seharusnya

J44.1 kode

kode

dan

I27.9,

yang

akurat

dokumen.

DAFTAR PUSTAKA

berdasarkan ICD-10 dan reseleksi kondisi utama MB1-MB5 adalah I27.9

karena

pada

hasil

pemeriksaan menunjukkan Cor : bising

(+)

Arikunto, Suharsimi. ProsedurPenelitian. PenerbitRinekaCipta. hal:173. DepKes

diagnosis akhirjugamenunjukkanCorpulmona le. Berdasarkan hasil analisis

bahwa

kode

akurasi

menunjukkan

kode

diagnosis

PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit

Jakarta.

sistolikkatub mitral,

bising (+) diastolikkatub aorta dan

keakuratan

2010.

Umum

Daerah

Sragen

RI. 2006. PedomanPenyelenggaraandanProsed urRekamMedisRumahSakit di Indonesia Revisi II.DirektoratJenderalPelayananMedi k. Jakarta. Hal: 46-60

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.Global Strategy for theDiagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National Institutes of Health

sebagian besar sudah akurat, hal ini ditunjang

dengan

riwayat

pendidikan terakhir petugas koding yaitu

D3

pengalaman

Rekam selama

Medis, 6

tahun

menjadi petugas koding dan pernah mengikuti pelatihan tentang Rekam

Kasim,

FitriatidanErkadius.Bab 7 SistemKlasifikasiUtamaMorbiditasd anMortalitas yang Digunakan di Indonesia Hatta, Gemala.2010. PedomanManajemenInformasiKeseh atan di SaranaPelayananKesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. hal: 134

Medis.

SIMPULAN 1.

Tata carapengkodeandiagnosisutama di RumahSakitUmumDaerah Sragen sudahsesuaidenganProsedurTetapRu mahSakit dan ICD 10.

2.

Keakuratankodediagnosisutamapadal embarmasuk diagnosis

dan utama

keluarkode yang

akurat

KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentangPedomanPengendalianPenya kitParuObstruktifKronik. Jakarta. Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. MetodologiPenelitianKesehatan. PenerbitRinekaCipta. Jakarta. Hal: 131-139. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor

78JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

269/MenKes/Per/III/2008 tentangRekamMedis. Jakarta. PerhimpunanDokterParu Indonesia (PDPI). 2003. PenyakitParuObstrultifKronik (PPOK) Pedoman Diagnosis danPenatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. hal: 2-21 RanoCenter. 2008. Faktor yang berperandalamakurasipengkodean. Diakses: 23 April 2012.

Http://www.ranocenter.net/modu les.php?name=News&file=article &sid=139 Sugiyono. 2008. MetodePenelitianBisnis. Cetakankeduabelas 2008.PenerbitAlfabeta. Bandung.

World

Health Organization, 2004.International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva

________________ , 2004. International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD10, Volume 2), Geneva. Hal: 16-114 ________________ , 2004. International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD10, Volume 3), Geneva

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)79