Formato Fudei.docx

Planilla para recopilación de datos FUDEI Pestaña 1: “Estudiante y Establecimiento” Antecedentes de Identificación del Estudiante Nacionalidad: Dirección del Estudiante: Región: Comuna:

Nombre: Rut: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Curso de ingreso al Establecimiento: Curso actual: Estudiante prioritario: ( ) Sí - ( ) No Estudiante preferente: ( ) Sí - ( ) No Beneficiario Junaeb: ( ) Sí - ( ) No Participación anterior en PIE: ( ) Sí - ( ) No Número de años: Participación anterior en Escuela Especial: ( ) Sí - ( ) No Tipo de escuela: ***(Si la respuesta es SÍ, debe seleccionar una de las siguientes: Escuela Discapacidad Intelectual, Sordos, Ciegos, Autismo, Discapacidad Múltiple , Especial de Lenguaje) Su lengua habitual es el Español: ( ) Sí - ( ) No ***Si marca NO, debe seleccionar la lengua correspondiente: Señas Chilena, Mapuzungun, Quechua, Aymara, Rapanui, Kreol, Otro (debe especificar).

Antecedentes de Identificación del Establecimiento Nombre del Establecimiento: Tipo de Dependencia: RBD: Dirección: Región: Comuna:

Pestaña 2: “Diagnóstico y Equipo Evaluador” Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria NEE: ( ) NEET - ( ) NEEP Diagnóstico: ( ) TDA - ( ) Discapacidad Auditiva Tipo o Grado: (Marcar según ( ) TEL - ( ) Discapacidad Visual corresponda. El despliegue lo arroja ( ) DEA - ( ) Discapacidad Intelectual la página según el diagnóstico) ( ) FIL - ( ) Retraso global del desarrollo ( ) Trastorno del Espectro Autista ( ) Disfasia Severa ( ) Discapacidad Múltiple ( ) Sordoceguera ( ) Discapacidad Motora ( ) Graves Alteraciones de la Relación y la Comunicación Fecha de emisión del Diagnóstico: Fecha Consentimiento Familia: ***Fecha en que familia firmó autorización Fecha de Reevaluación: Síndrome: ***Indique si la o el estudiante presente algún Síndrome asociado al diagnóstico. ( ) Síndrome de Down ( ) Síndrome de X Frágil ( ) Síndrome de Angelman ( ) Síndrome de Rett ( ) Síndrome de Prader Willi ( ) Síndrome de Wilson ( ) Síndrome de Charge ( ) Síndrome de Usher ( ) Ninguno ( ) Otro Especificación:

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Antecedentes de Identificación del Equipo Multidisciplinario que realizó la Evaluación Diagnóstica Integral

***Profesionales obligatorios: Debe ingresar las o los profesionales requeridos según artículo 16° del Decreto 170/2009. Para cada profesional debe completar los siguientes datos. Datos del profesional Nombres y Apellidos: Número de registro profesional: Correo electrónico:

RUN: Carrera/Especialidad: Teléfono: Fecha de Evaluación: Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional

(Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió) ( ) Anamnesis ( ) Entrevista ( ) Observación ( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos

¿A quién(es)?: Especificar: ***Indicar cual instrumento o procedimiento aplicó

( ) Examen de Salud ( ) Diagnóstico ( ) Informe de resultados de la Evaluación ( ) Informe Escolar ( ) Informe de Estado de Salud ( ) Otro Especificar: ***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó instrumento implementado Datos del profesional RUN: Nombres y Apellidos: Carrera/Especialidad: Número de registro profesional: Teléfono: Correo electrónico: Fecha de Evaluación: Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional (Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió) ( ) Anamnesis ( ) Entrevista ¿A quién(es)?: ( ) Observación ( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos Especificar: ***Indicar cual instrumento o procedimiento aplicó ( ) Examen de Salud ( ) Diagnóstico ( ) Informe de resultados de la Evaluación ( ) Informe Escolar ( ) Informe de Estado de Salud ( ) Otro Especificar: ***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó instrumento implementado

RUN: Carrera/Especialidad:

Datos del profesional Nombres y Apellidos: Número de registro profesional:

Teléfono: Correo electrónico: Fecha de Evaluación: Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional (Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió) ( ) Anamnesis ( ) Entrevista ¿A quién(es)?: ( ) Observación ( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos Especificar: ***Indicar cual instrumento o procedimiento aplicó ( ) Examen de Salud ( ) Diagnóstico ( ) Informe de resultados de la Evaluación ( ) Informe Escolar ( ) Informe de Estado de Salud ( ) Otro Especificar: ***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó instrumento implementado

Pestaña 3: “Antecedentes Evaluación Integral” Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria Antecedentes relevantes de la Anamnesis: ***Información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte en el aprendizaje, según datos recopilados del Anamnesis. Si el o la estudiante no es usuario habitual del español, indicar el nivel que maneja en comprensión como también en la expresión oral y/o escrita: Valoración de Salud: ***Señalar si existe algún tratamiento de salud que sea relevante informar. Si no hay información relevante, también se debe informar. Evaluación psicoeducativa: ***Señale aspectos relevantes para su aprendizaje.

Contexto Familiar y Escolar

Favorecen el aprendizaje: ***Aspectos del contexto familiar que favorecen el aprendizaje.

Dificultan el aprendizaje: ***Aspectos del contexto familiar que dificultan el aprendizaje.

Contexto Escolar Favorecen el aprendizaje: Dificultan el aprendizaje: ***Aspectos del contexto escolar que favorecen el ***Aspectos del contexto escolar que dificultan el aprendizaje. aprendizaje. Observaciones: ***Registrar solo si identificar información relevante durante el proceso de evaluación diagnóstica integral, que no esté contenida en los ítems anteriores.

Pestaña 4: “Identificación de NEE” Ámbito Cognitivo Atención: ( ) Sostenida ( ) Selectiva ( ) Velocidad de procesamiento Funciones ejecutivas: ( ) Memoria de trabajo ( ) Planificación ( ) Razonamiento ( ) Flexibilidad ( ) Resolución de problemas Memoria: ( ) A corto plazo ( ) A mediano plazo ( ) A largo plazo Otro: *** Indique si hay otro aspecto dentro de este ámbito en el cual la o el estudiante requiera apoyo. Ámbito del Lenguaje Nivel Fonológico: ( ) Lengua Oral Nivel Morfosintáctico: ( ) Lengua Oral ( ) Lengua Escrita ( ) Lengua Escrita ( ) Lengua de señas ( ) Lengua de señas Nivel Semántico: ( ) Lengua Oral Nivel Pragmático: ( ) Lengua Oral ( ) Lengua Escrita ( ) Lengua Escrita ( ) Lengua de señas ( ) Lengua de señas Otro: ***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.

Ámbito de la Comunicación ( ) Nivel Expresivo ( ) Nivel Receptivo Otro: ***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo. Ámbito Sensoperceptivo ( ) Percepción visual ( ) Percepción auditiva ( ) Percepción táctil ( ) Percepción háptica ( ) Percepción olfativa-gustativa Otro: ***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.

( ) Motricidad fina ( ) Motricidad gruesa

Ámbito Psicomotor Desarrollo psicomotor: ( ) Esquema corporal ( ) Lateralidad ( ) Orientación espacial ( ) Orientación temporal ( ) Coordinación viso-manual ( ) Posicionamiento ( ) Desplazamiento ( ) Equilibrio

Otro: ***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo. Ámbito Afectivo y Social ( ) Autoestima y seguridad en sí mismo Relación con otros: ( ) Pares ( ) Autocuidado ( ) Adultos ( ) Habilidades sociales Ámbito Emocional ( ) Identificación de Emociones ( ) Expresión de Emociones ( ) Control de Emociones Otro: ***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo. Ámbito Curricular

Indique en qué asignaturas o ámbitos de aprendizaje, según corresponda, el/la estudiante requiere apoyo: Ámbito Familiar Indique qué apoyos requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en su aprendizaje: Otro Ámbito Otro:

Registre fortalezas personales de la o el estudiante que considere importantes para su progreso en el aprendizaje:

Profesionales Requeridos por el Estudiante Señale los profesionales requeridos por el estudiante para brindar los apoyos: (Marcar al menos dos) ( ) Profesor de Educación Especial/Diferencial Mención: ( ) Profesor de Asignatura Asignatura: ( ) Psicopedagogo/a ( ) Co – Educador Sordo ( ) Intérprete Lengua de Señas Chilena ( ) Psicólogo/a ( ) Fonoaudiólogo/a ( ) Terapeuta Ocupacional ( ) Kinesiólogo/a ( ) Otro Especificar: Observaciones: ***Registre solo si identifica información relevante respecto a las necesidades de apoyo que tiene la o el estudiante, que no estén contenida en los ítems anteriores.

Requerimiento de Adecuaciones a los Objetivos de Aprendizaje El/La estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje: ( ) Sí - ( ) No

Pestaña 5: “Cierre” Responsables del Proceso de Evaluación Diagnóstica Integral Nombre y Apellidos: Profesión: Cargo: Teléfono: Correo electrónico:

Nombre y Apellidos: Correo electrónico:

Director/a del Establecimiento Teléfono:

***NOTA: Antes de hacer click en “Finalizar Proceso”, deberá marcar “Tomo Conocimiento”. Una vez se genere el documento en formato PDF, podrá registrar las firmas. La información del recuadro dice: Recuerde, una vez finalizado el proceso, DEBE imprimir el FUDEI, y adjuntarlo a la carpeta de antecedentes de la o el estudiante, firmado y timbrado, junto con los informes respectivos, para que esté a disposición del Ministerio de Educación y de la Superintendencia de Educación u otro organismo que lo requiera.