Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc as PDF for free.
More details
- Words: 1,215
- Pages: 26
ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................................................................................. .................................................................................................................................
Oleh : ......................................................................................... .........................................................................................
POLTEKKES KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG ...................................
PENGKAJIAN DATA BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agam a : Pendidikan Terakhir Alamat
: __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ __________________________________________________________ No. Register : __________________________________________________________ Tanggal MRS : __________________________________________________________ Tanggal Pengkajian : __________________________________________________________ Diagnosa Medis : __________________________________________________________
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT 1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………..……………………… ………………………………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ………………………………………………………………………….…………………………......... ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI A. POLA MAKAN DAN MINUM : 1. Jumlah dan jenis makanan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……… 2. Waktu Pemberian Makan : ……………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 3. Jumlah dan Jenis Cairan : …………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. 4. Waktu Pemberian Cairan : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... 5. Pantangan : …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 4. Masalah Makan dan Minum : ……………………………………………………………….. a. Kesulitan mengunyah : ………………………………………………………………. b. Kesulitan menelan : ………………………………………………………………. c. Mual dan Muntah : …………………………………………………………….. d. Tidak dapat makan sendiri : …………………………………………………………….. B. POLA ELIMINASI : 1. BAB : ……………………………………………………….…………............................. …………………………………………………….………….…....................... 2. BAK : …………………………………………………………..…….…........................... ……………………………………………………..…..…………...................... 3. Kesulitan BAB/BAK : …………………………………………..…..………………..……..... ……………………………………………….……………………... C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT : 1. Waktu tidur : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….……………………………. 2. Waktu Bangun : …………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………….. 3. Masalah tidur : …………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………….. D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE : 1. Pemeliharaan Badan : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 3. Pemeliharaan Kuku : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PSIKOSOSIAL A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : …………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN FISIK : A. Kesan Umum / Keadaan Umum : ……………………………….………………………………. ……………………………………………………………………..………………………………. …………………………………………………………………..…………………………………. ………………………………………………………………..……………………………………. B. Tanda-tanda Vital Suhu Tubuh : …………. C Nadi : ……………kali/menit Tekanan darah : ………/…….. mmHg Respirasi : ……………kali / menit Tinggi badan : ……………cm Berat Badan : …………kg C. Pemeriksaan Kepala dan Leher : 1. Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala: ……………….…………………………………………………………….. b. Rambut : ……………………………………..………………………………………. c. Warna : …………………………………………………………………………….. 2. M a t a a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : ……………………………………………………………………………………………... b. Konjunctiva dan sclera : ……………………………………………………………………………………………… c. Pupil : …………………………………………………………………………………………….... 3.H i d u n g a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : .……………………………………..……………………………………………………… …………………………………………..…………………………………………………. b. Lubang Hidung : .……………………………………………..……………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………. c. Cuping Hidung : .……………………………………………………..……………………………………… ………………………………………………………….…………………………………. 4.Telinga : ……………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………...……………… …………………………………………………………………………………..…………. 5.Mulut dan Faring : a. Keadaan Bibir : ….………………………………………………………………………. .……………………………………………….……………………………………………
………………………………………………….…………………………………………. b. Keadaan Gusi dan Gigi : ……………………………………………….. ………………………………………. .………………………………………………………..…………………………………… ……………………………………………………………..………………………………. 2. L e h e r : a. Kelenjar Lymphe : ………………………………………………………………. D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) : a. Kebersihan : ……………………………………………………………….. c. Warna : ………………………………………………………………. d. Turgor : ……………………………………………………………… f. Kelembapan : ……………………………………………………………… g. Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………… E. Pemeriksaan Payudara: .………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… F. Pemeriksaan Thorak / Dada : 1. Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. b. Pernafasan - Frekuensi : ………………………………………………………………. - Irama : ………………………………………………………………. c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : . ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) .……………………..…………………………………………………………………………. …………………………..…………………………………………………………………….. b. Perkusi : .………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. c. Auskultasi Suara nafas : . ………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………… -
Suara Tambahan : . ………………………………………………………………………………………… ….…………….………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Jantung : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi - Bentuk Abdomen : …………………………….....…………………………….
- Benjolan/massa : ………………………………..…………………………… .…………………………………………………………………………………….………. ………………………………………………………………………................. ……………….. b. Auskultasi - Peristaltik Usus : ……………………………………………..……………… ……………………………………………….....…………… c. Palpasi - Tanda nyeri tekan - Benjolan /massa - Tanda-tanda Ascites - Hepar - Lien d. Pekusi - Suara Abdomen
: …………………………………………………..………… ……………………………………………………...……… : ……………………………………………………....……. ………………………………………………………....…… : …………………………………………………………..... ……………………………………………………………... : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………... : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………… : …………………………………………………………….. ………………………………………………………………
H. Genetalia : ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a) Kesimestrisan otot :… ……………………………………………………………... ………………………………………………………………... b) Pemeriksaan Oedema : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... c) Kekuatan otot : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... J. Pemeriksaan Neorologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : …………………………………………………………………..………………………………. …………………………………………………………….………….………………………… 2. Fungsi Motorik : …………………………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………….…………………………………….. 3. Fungsi Sensorik : …………………………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………….……………………………………. 6. Refleks : a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. a) Refleks Patologis : ……………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : 1. Laboratorium : …………………………….…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………… 2. Rontgen : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 3. ECG : …………………………….…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4. USG : …………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 5. Lain – lain : …………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………………………………........……………… …………………………………………………………………………………….......………… PENATALAKSANAAN DAN TERAPI …………………………………………………………………………………………….......… ………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………....,.. ………………………………………………………………………………………….……...... ………………, …. ...................... Perawat
_______________________ NIM :
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan ………………………………………………………………………… dan Asuhan Keperawatan …………………..….................................................................... …………………………………………………………………………………………………. ini telah diperiksa dan disetujui pada
Hari : ……………………….. Tanggal : ………………….. 2018
Mengetahui,
Pembimbing Lahan
(
Pembimbing Institusi
)
(
Kepala Ruangan
( _______________________ )
HASIL LABORATORIUM
)
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
HASIL LABORATORIUM
NILAI NORMAL
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
ANALISA DATA
NILAI NORMAL
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
ANALISA DATA
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
ANALISA DATA
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR NO DX.
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
MASALAH/DIAGNOSA
TGL. DITEMUKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL. TERATASI
TTD
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR NO DX.
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
MASALAH/DIAGNOSA
TGL. DITEMUKAN
TGL. TERATASI
TTD
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
Oleh : ......................................................................................... .........................................................................................
POLTEKKES KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG ...................................
PENGKAJIAN DATA BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agam a : Pendidikan Terakhir Alamat
: __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ __________________________________________________________ : __________________________________________________________ : __________________________________________________________ __________________________________________________________ No. Register : __________________________________________________________ Tanggal MRS : __________________________________________________________ Tanggal Pengkajian : __________________________________________________________ Diagnosa Medis : __________________________________________________________
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT 1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………..……………………… ………………………………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ………………………………………………………………………….…………………………......... ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI A. POLA MAKAN DAN MINUM : 1. Jumlah dan jenis makanan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……… 2. Waktu Pemberian Makan : ……………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 3. Jumlah dan Jenis Cairan : …………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. 4. Waktu Pemberian Cairan : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... 5. Pantangan : …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 4. Masalah Makan dan Minum : ……………………………………………………………….. a. Kesulitan mengunyah : ………………………………………………………………. b. Kesulitan menelan : ………………………………………………………………. c. Mual dan Muntah : …………………………………………………………….. d. Tidak dapat makan sendiri : …………………………………………………………….. B. POLA ELIMINASI : 1. BAB : ……………………………………………………….…………............................. …………………………………………………….………….…....................... 2. BAK : …………………………………………………………..…….…........................... ……………………………………………………..…..…………...................... 3. Kesulitan BAB/BAK : …………………………………………..…..………………..……..... ……………………………………………….……………………... C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT : 1. Waktu tidur : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….……………………………. 2. Waktu Bangun : …………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………….. 3. Masalah tidur : …………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………….. D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE : 1. Pemeliharaan Badan : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 3. Pemeliharaan Kuku : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PSIKOSOSIAL A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : …………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN FISIK : A. Kesan Umum / Keadaan Umum : ……………………………….………………………………. ……………………………………………………………………..………………………………. …………………………………………………………………..…………………………………. ………………………………………………………………..……………………………………. B. Tanda-tanda Vital Suhu Tubuh : …………. C Nadi : ……………kali/menit Tekanan darah : ………/…….. mmHg Respirasi : ……………kali / menit Tinggi badan : ……………cm Berat Badan : …………kg C. Pemeriksaan Kepala dan Leher : 1. Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala: ……………….…………………………………………………………….. b. Rambut : ……………………………………..………………………………………. c. Warna : …………………………………………………………………………….. 2. M a t a a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : ……………………………………………………………………………………………... b. Konjunctiva dan sclera : ……………………………………………………………………………………………… c. Pupil : …………………………………………………………………………………………….... 3.H i d u n g a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : .……………………………………..……………………………………………………… …………………………………………..…………………………………………………. b. Lubang Hidung : .……………………………………………..……………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………. c. Cuping Hidung : .……………………………………………………..……………………………………… ………………………………………………………….…………………………………. 4.Telinga : ……………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………...……………… …………………………………………………………………………………..…………. 5.Mulut dan Faring : a. Keadaan Bibir : ….………………………………………………………………………. .……………………………………………….……………………………………………
………………………………………………….…………………………………………. b. Keadaan Gusi dan Gigi : ……………………………………………….. ………………………………………. .………………………………………………………..…………………………………… ……………………………………………………………..………………………………. 2. L e h e r : a. Kelenjar Lymphe : ………………………………………………………………. D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) : a. Kebersihan : ……………………………………………………………….. c. Warna : ………………………………………………………………. d. Turgor : ……………………………………………………………… f. Kelembapan : ……………………………………………………………… g. Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………… E. Pemeriksaan Payudara: .………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… F. Pemeriksaan Thorak / Dada : 1. Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. b. Pernafasan - Frekuensi : ………………………………………………………………. - Irama : ………………………………………………………………. c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : . ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) .……………………..…………………………………………………………………………. …………………………..…………………………………………………………………….. b. Perkusi : .………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. c. Auskultasi Suara nafas : . ………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………… -
Suara Tambahan : . ………………………………………………………………………………………… ….…………….………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Jantung : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi - Bentuk Abdomen : …………………………….....…………………………….
- Benjolan/massa : ………………………………..…………………………… .…………………………………………………………………………………….………. ………………………………………………………………………................. ……………….. b. Auskultasi - Peristaltik Usus : ……………………………………………..……………… ……………………………………………….....…………… c. Palpasi - Tanda nyeri tekan - Benjolan /massa - Tanda-tanda Ascites - Hepar - Lien d. Pekusi - Suara Abdomen
: …………………………………………………..………… ……………………………………………………...……… : ……………………………………………………....……. ………………………………………………………....…… : …………………………………………………………..... ……………………………………………………………... : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………... : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………… : …………………………………………………………….. ………………………………………………………………
H. Genetalia : ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a) Kesimestrisan otot :… ……………………………………………………………... ………………………………………………………………... b) Pemeriksaan Oedema : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... c) Kekuatan otot : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... J. Pemeriksaan Neorologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : …………………………………………………………………..………………………………. …………………………………………………………….………….………………………… 2. Fungsi Motorik : …………………………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………….…………………………………….. 3. Fungsi Sensorik : …………………………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………….……………………………………. 6. Refleks : a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. a) Refleks Patologis : ……………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : 1. Laboratorium : …………………………….…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………… 2. Rontgen : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 3. ECG : …………………………….…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4. USG : …………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 5. Lain – lain : …………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………………………………........……………… …………………………………………………………………………………….......………… PENATALAKSANAAN DAN TERAPI …………………………………………………………………………………………….......… ………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………....,.. ………………………………………………………………………………………….……...... ………………, …. ...................... Perawat
_______________________ NIM :
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan ………………………………………………………………………… dan Asuhan Keperawatan …………………..….................................................................... …………………………………………………………………………………………………. ini telah diperiksa dan disetujui pada
Hari : ……………………….. Tanggal : ………………….. 2018
Mengetahui,
Pembimbing Lahan
(
Pembimbing Institusi
)
(
Kepala Ruangan
( _______________________ )
HASIL LABORATORIUM
)
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
HASIL LABORATORIUM
NILAI NORMAL
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
ANALISA DATA
NILAI NORMAL
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
ANALISA DATA
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
ANALISA DATA
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR T G L
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DATA FOKUS
ETIOLOGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR NO DX.
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
MASALAH/DIAGNOSA
TGL. DITEMUKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL. TERATASI
TTD
NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR NO DX.
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
MASALAH/DIAGNOSA
TGL. DITEMUKAN
TGL. TERATASI
TTD
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
NO. DX
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA STANDART
INTERVENSI
RASIONAL
TT D
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
………………. : ……………….. : …………………………. : ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : NO.REKAM MEDIK: RUANG RAWAT UMUR TGL
DIAGNOSA KEP.
………………. : ……………….. : …………………………. : …………………………. EVALUASI / SOAP
PARAF
Related Documents
Format Pengkajian Kmb
August 2019 47
Format Pengkajian Kmb
October 2019 46
Format Pengkajian Kmb Ii.docx
May 2020 29
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
November 2019 37
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
December 2019 36
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
December 2019 48More Documents from "Made Ayu"
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
December 2019 36
Ni Made Dyah A. (p17221174061).docx
December 2019 31
Regimen Pengobatan.docx
December 2019 41
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
December 2019 48
Format Pengkajian Askep Kmb 2018.doc
November 2019 37