Format Penelusuran Alumni

FORMAT PENELUSURAN ALUMNI (TRACER STUDY) Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat Tanggal Lahir Alamat

: : : : Kec. Prov.

Pekerjaan Sekarang Angkatan Kuliah Tahun Kelulusan Alamat Kantor Kerja

: : : :

Kab/Kota Kode Pos.

Tahun Tahun Kec Prov.

Telepon/HP Alamat e-mail A.

B.

C.

Kab/Kota Kode Pos.

: :

RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD :

Tahun

2. 3. 4. 5. 6.

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

SLTP SLTA S-1 S-2 S-3

: : : : :

RIWAYAT PEKERJAAN 1.

Tempat

Tahun

2. 3. 4. 5.

Tempat Tempat Tempat Tempat

Tahun Tahun Tahun Tahun

RIWAYAT ORGANISASI 1.

Tempat

Tahun

2. 3. 4. 5.

Tempat Tempat Tempat Tempat

Tahun Tahun Tahun Tahun

D.

E.

PERKAWINAN 1. Menikah Nama 2. Isteri/Suami *) 3. Jumlah Anak

Tempat

: :

4.

Nama Anak 1

:

5.

Nama Anak 2

:

6.

Nama Anak 3

:

7.

dst

:

Pendidika n Pendidika n Pendidika n Pendidika n

SEANDAINYA BAPAK/IBU BERPROFESI SEBAGAI GURU, APAKAH SUDAH TERSERTIFIKASI ATAU BELUM? 1. 2.

F.

Tahun

Sudah Belum *)

TULISKAN NAMA DAN ALAMAT RUMAH ATAU PEKERJAAN TEMAN BAPAK/IBU SEANGKATAN YANG DAPAT DIKETAHUI PEKERJAA ANGKATAN TELEPON/HP/ NAMA LENGKAP ALAMAT N KULIAH E-MAIL SEKARANG

2009 Tanda tangan,

*) coret yang tidak perlu