Format Laporan Puskesmas.xls

LAPORAN TAMBAHAN CAKUPAN KESEHATAN IBU DAN BAYI PUSKESMAS

: KERTICALA

BULAN

: JANUARI

JUMLAH NO

KEGIATAN

JUMLAH

NO

KEGIATAN L

P

L+P

1

Jumlah Bumil Mempunyai Buku KIA

47

20

Jumlah Bayi Mempunyai Buku KIA

19

13

32

2

Umur ibu hamil 20 - 35 tahun

36

21

Jumlah Anak Balita Mempunyai Buku KIA

58

75

133

3

Kehamilan ke 1

20

22

Rujukan Kasus Risti Neonatal

˗

˗

˗

4

Kehamilan ke 2 - 4

24

23

Bayi Lahir Hidup

20

18

38

5

Kehamilan > 5

3

24

Bayi Baru Lahir Ditimbang

20

18

38

6

Jarak Kehamilan > 2 tahun

5

25

Bayi BBLR (<2500 gram)

2

˗

2

7

Jumlah Bumil Diperiksa HB

47

26

Bayi BBLR Ditangani Sesuai Standar

2

˗

2

8

Jumlah Bumil Anemi yang mendapatkan Pelayanan

˗

27

Cakupan Vit. K Injeksi

20

18

38

9

Jumlah Bumil Diperiksa Protein Urine

47

28

Bayi dengan ASI Eksklusif

9

8

17

10

Jumlah Bumil Protein Urine (+)

29

Balita di MTBS

104

152

256

11

Jumlah Bumil Diperiksa Glukosa Urine

47

30

Balita di SDIDTK

˗

˗

˗

12

Jumlah Bumil Diperiksa Golongan Darah

47

31

Jumlah Kelompok Kelas Ibu Hamil

13

Jumlah Bumil Diperiksa LILA

47

32

Jumlah Bumil mengikuti Kelas Ibu Hamil

70

14

Jumlah Bumil KEK < 23,5 cm

˗

33

Jumlah suami/keluarga mendampingi di kelas Ibu hamil

20

15

Jumlah Bumil KEK Mendapatkan PMT P

˗

34

Deteksi Risiko

20

16

Jumlah Bumil KTD

1 Persalinan Ditolong Dukun Bayi Jumlah Abortus

9

35

RB

3

36

BPS

4

Puskesmas

1

Poned 17

Tempat Persalinan

19

Poskesdes

˗

Polindes

˗

Jumlah

36

Rumah

˗

Non Faskes Lainnya

˗

Jumlah 18

Rujukan Kasus Risti Maternal

19

Bufas Diberi Vit. A Nifas

Masyarakat

RS

Faskes

36 ˗ 36

Tenaga Kesehatan

(usia kehamilan 0 - 20 mg)

7

6 2 ˗

indramayu, PELAPOR MENGETAHUI

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS

___________________________

___________________________

NIP.

NIP.

CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS

: KERTICALA

BULAN

: JANUARI

Sasaran

TAHUN : : 2019

Jumlah PUS

4,696

Pil

2,745

Jumlah PUS Miskin

1,402

Suntik

2,952

Jumlah PUS 4T

935

IUD

90

PUS Miskin ber KB

˗

PUS 4T Ber KB

˗

Akseptor KB Baru

Akseptor KB Lama

Efek Samping KB

Pelayanan KB

Komplikasi KB

KB Aktif

Implant

151

Kondom

47

Pil

10

MOW

162

Suntik

20

MOP

197

IUD

˗

Jumlah

6,344

Implant

˗

Pil

836

Suntik

509

IUD

6

Kondom

˗

MOW

2

Sisa Bulan Lalu

MOP

˗

Implan

˗

Jumlah

32

Kondom

˗

Pil

2,735

Pil

500

Suntik

2,932

Suntik

200

IUD

˗

Implan

˗

IUD

90

Implant

151

Kondom

47

MOW

160

Penerimaan Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Kondom

˗

Pil

430

Suntik

170

IUD

˗

Pil

Implan

˗

Suntik

Kondom

˗

IUD

Pil

906

Suntik

539

AKDR

6

MOW

Implan

˗

MOP

Kondom

˗

MOP

197

Jumlah

6,132

Penggunaan

Implant Kondom

Sisa Bulan Ini

Jumlah

Pil

˗

Pil

Suntik

9

Suntik

IUD

˗

IUD

Implant

˗

Kondom

˗

MOW

˗

Implant

Peserta KB Post Partum

Kondom MOW

MOP

˗

MOP

Jumlah

9

Jumlah Pil

Catatan : KB Aktif = (Akseptor Baru + Akseptor Lama) - (Kegagalan + DO)

Suntik

Kegagalan KB

IUD

PELAPOR

Implant

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

Kondom MOW MOP

_________________

NIP.

Jumlah Pil

Indramayu,

Suntik

Drop-Out KB

IUD

MENGETAHUI

Implant

KEPALA PUSKESMAS

Kondom MOW MOP

_____________________

Jumlah

NIP.

FORMAT KEMATIAN IBU PUSKESMAS KERTICALA BULAN JANUARI 2018

IBU NO

TGL

1

ALAMAT

2

3

NAMA

UMUR

PENDIDIKAN

GPA

UMUR

4

5

6

7

9

N

I

H

I

PD

22

HDK

23

INFEKSI Abortus

24

25

NIFAS Saat Hamil Persali PEKER PENDI nan 2-6jam 6j-6hr 6hr-6mg GKN NGKN JAAN DIKAN PP PP PP 11

12

13

14

15

16

17

TEMPAT KEMATIAN

Partus Lama

Ggn Sistem Peredaran Darah (Jantung, Stroke, dll)

Gangguan Metabolik

LL (Sebutkan)

26

27

28

29

N

RS

I

H

RSUD

RS SWASTA

30

31

I

18

19

L

SEBAB KEMATIAN

NO

SAAT KEMATIAN

STS EKONOMI

SUAMI

RS LUAR INDRA MAYU 32

PENOLONG PERSALINAN

PKM

Polin des

BPM

33

34

35

LL DOKT BIDAN DUKUN RMH (Sebut ER kan) 36

37

38

39

40

L

Indramayu MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

PELAPOR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

________________________ NIP.

______________________________ NIP.

T KEMATIAN IBU MAS KERTICALA JANUARI 2018 SAAT KEMATIAN BAYI NIFAS >6mg PP

HIDUP

MATI

20

21

21

PENOLONG PERSALINAN KELUARGA

41

KET

42

FORMAT KEMATIAN BAYI DAN BALITA PUSKESMAS KERTICALA BULAN JANUARI 2019 TANGGAL NO

1

IBU

PERSA LINAN

KEMA TIAN

ALAMAT

9-Jan

19-Jan

Ds. Rancajawat

NAMA BAYI

By. Ny Warmi

SAAT KEMATIAN NO

IUFD

LM

0-7 hr

SUAMI/AYAH IMMUNISASI

Umur

Usia Kehamilan

Pendid ikan

TT1

10 hr

32

SMP

˅

TT2

TT5

Umur

Pndamping Persalinan

10 hr

BBLR

˅

ASF

TN

INF

Sepsis

Masalah Laktasi

Kel. Kongenital

Pendidi Pekerj kan aan

GKN

Suami

SEBAB KEMATIAN 8-28hr 1-12bln Balita

STS EKO

TEMPAT KEMATIAN ISPA

Diare

Kel LL Ikterus Sal. (Sebutkan) Cerna

RS

RB

BPS

PKM

RMH

˅

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

Indramayu, PELAPOR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

_________________ NIP.

_________________ NIP.

STS EKO NGKN

L

BAYI P

Berat Lahir

Anak Ke

1800 gr

N

PENOLONG PERSALINAN LL (Sebut kan)

yu,

AB PROGRAM

_____

SEX

DR

˅

BDN

DUKU N

LL (Sebut kan)

4

KET

LAPORAN SARANA PUSKESMAS PUSKESMAS BULAN

: : JANUARI / JUNI / DESEMBER *)

JENIS PUSKESMAS PONED

: PERAWATAN / NON PERAWATAN *) : YA / TIDAK *)

PKRT PP KTP RUANG BERSALIN

: YA / TIDAK *) : YA / TIDAK *) : ADA / TIDAK *)

NO

KEGIATAN

1

Jumlah Desa

2

Jumlah Desa Siaga

3

Jumlah Polindes

4

Jumlah Poskesdes

5

Jumlah Posyandu

6

Desa Melaksanakan P4K

7

Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)

8

Jumlah Dokter Umum

9

Jumlah Bidan

10

Jumlah Bidan Kordinator

11

Jumlah Bidan Puskesmas

12

Jumlah Bidan Desa

13

Bidan Desa yang Tinggal di Desa

14

Bidan Desa yang Tidak Tinggal di Desa

15

Bidan Telah APN

16

Bidan Mampu GDON

17

Bidan Punya Bidan Kit

18

Jumlah Perawat

19

Jml Dokter yang Terlatih Asfiksia

20

Jml Bidan yang Terlatih Asfiksia

21

Jml Perawat yang Terlatih Asfiksia

22

Jml Dokter yang Terlatih BBLR

23

Jml Bidan yang Terlatih BBLR

24

Jml Perawat yang Terlatih BBLR

25

Jml Dokter yang Terlatih SDIDTK

26

Jml Bidan yang Terlatih SDIDTK

27

Jml Perawat yang Terlatih SDIDTK

28

Jml Dokter yang Terlatih MTBS

29

Jml Bidan yang Terlatih MTBS

30

Jml Perawat yang Terlatih MTBS

31

Jml Dukun Bayi

32

Jml Dukun Bayi yang Bermitra

JUMLAH

Catatan : Pelaporan Form ini hanya pada bulan Januari, Juni dan Desember *) LINGKARI YANG SESUAI MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

Indramayu, ………………………………….. PELAPOR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

____________________

_______________