Format Laporan Gizi 2018
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format Laporan Gizi 2018 as PDF for free.
More details
- Words: 4,272
- Pages: 33
MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM GIZI DI POSYANDU POSYANDU : KELURAHAN : PUSKESMAS : TANGGAL KEGIATAN : DATA UMUM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
S (PROYEKSI) S (RIIL) Balita punya KMS/Buku KIA D N 2T BGM Balita kurus Ibu Hamil Ibu Hamil anemia Ibu Hamil KEK INPUT Mikrotoice alat ukur PB Timbangan Dacin Timbangan Injak/dewasa Ketersediaan buku KIA Ketersediaan KMS Buku konseling PMBA/ASI Buku konseling Balita 2T Daftar menu PMT-Penyuluhan Ketersediaan Poster Gizi -ASI -Sayur buah -Gizi seimbang Ketersediaan leaflet Gizi -ASI -Sayur buah -Gizi seimbang PROSES
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
ADA
TIDAK
SESUAI
TIDAK SESUAI
SUKA
TIDAK SUKA
Pemasangan dacin sesuai protap Pemasangan alat ukur tinggi badan sesuai protap Anak ditimbang dengan timbangan dacin Anak timbang tidak pakai sepatu/topi/tas Anak diukur tinggi tidak pakai sepatu/sandal Ditentukan status tumbuh setelah ditimbang Diberikan konseling saat ditimbang sesuai status tumbuh
8 PMT-Penyuluhan yang diberikan sesuai dengan daftar 9 PMT-Penyuluhan yang diberikan ……………………….
10 Daya terima anak terhadap PMT-Penyuluhan
BAIK
RUSAK
DIISI
TIDAK DIISI
DIISI BENAR
KURANG
CUKUP
BAIK
DIISI TIDAK BENAR
11 Pengisian KMS pada buku KIA - Vitamin A - ASI Eksklusif - Status tumbuh
KETERAMPILAN KADER DALAM MELAKUKAN KEGIATAN 1 - Ukur BB 2 - Ukur TB 3 - Ukur PB 4 - Ukur LILA 5 - Mengisi KMS/SIP Posyandu OUTPUT 1 2 3 4
DIISI DIISI TIDAK LENGKAP LENGKAP
DIISI BENAR
DIISI TIDAK BENAR
Grafik SKDN, vitamin A dan ASI Eksklusif SIP Posyandu Buku konseling PMBA/ASI Buku konseling Balita 2T
MASALAH ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
UPAYA TINDAK LANJUT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Solok, ………………………..2018 Yang Melaporkan
………………………………………………
LAPORAN BULANAN PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT PUSKESMAS……………………………………………….. KABUPATEN/KOTA : BULAN :
1 Jumlah Ibu Hamil Mendapatkan 30 Tablet Fe (Fe1 Bumil)
0
0
0
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
2 Jumlah ibu hamil mendapatkan 90 tablet Fe3 pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
3 Ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
0
0
0
0
0
0
0
4 Jumlah bayi 0-5 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
5 Jumlah bayi 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
6 Jumlah anak 12-23 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
7 Jumlah anak 24-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
KEL B
JML
PR
LK
KEL C LK PR
JML
PR
KEL D LK PR
JML
JML
JML 0
8 Jumlah anak 0-23 bulan yang ada di wilayah kerja (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9 Jumlah anak 12-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10 Jumlah anak 6-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11 Jumlah anak 0-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12 Jumlah posyandu yang ada
0
0
0
0
0
0
0
13 Jumlah posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
14 Jumlah (S) anak 0-23 bulan dari posyandu yang melapor, pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
15 Jumlah anak (S) 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16 Jumlah (S) anak 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17 Jumlah (K) anak 0-23 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
18 Jumlah anak (K) 24-59 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19 Jumlah (K) anak 0-59 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20 Jumlah (D) anak 0-23 bulan ditimbang pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
21 Jumlah (D) anak 24-59 bulan ditimbang pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 Jumlah (D) anak 0-59 bulan ditimbang pada BULAN INI 23 jumlah (O) anak 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
24 jumlah (O) anak 24 -59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang 25 jumlah (O) anak 0 -59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang
KEL B
JML
PR
LK 0
0
0
0
KEL C LK PR
JML
PR
0 0
0
0
KEL D LK PR
JML
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
JML
0 0
0
0
0
0
JML 0
0
0
0
0
26 Jumlah (B) anak 0-23 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
27 Jumlah (B) anak 24-59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
28 Jumlah (B) anak 0-59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 Jumlah (D') anak 0-23 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30 Jumlah (D') anak 24-59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31 Jumlah (D') anak 0-59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32 Jumlah (N) anak 0-23 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
33 Jumlah (N) anak 24-59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34 Jumlah (N) anak 0-59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35 Jumlah (T) anak 0-23 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
36 Jumlah (T) anak 24-59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
37 Jumlah (T) anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
38 Jumlah (2T) anak 0-23 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
39 Jumlah (2T) anak 24-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40 Jumlah (2T) anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41 Jumlah (BGM) anak 0-23 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
42 Jumlah (BGM) anak 24-59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43 Jumlah (BGM) anak 0-59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
44 Jumlah (BGM) anak 0-23 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
45 Jumlah (BGM) anak 24-59 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
46 Jumlah (BGM) anak 0-59 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
47 Kasus gizi buruk baru pada BULAN INI 48 Kasus gizi buruk baru yang dirawat pada BULAN INI
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
49 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
50 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51 Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52 Kasus gizi buruk LAMA yang masih dirawat sampai pada BULAN INI
0
0
0
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
53 Kasus gizi buruk BARU yang masih dirawat pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
54 Kasus gizi buruk yang masih dirawat pada BULAN INI
KEL A LK
0
KEL B
JML
PR
0
LK
0
0
KEL C LK PR
JML
PR
0
0
0
KEL D LK PR
JML
0
0
0
JML
0
JML 0
55 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: <-3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 0-5 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
56 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
57 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB)) umur 12-23 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan pada BULAN INI
0
0
59 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 6-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
61 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 0-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
62 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: <-3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 0-5 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
63 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
64 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB)) umur 12-23 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
65 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
66 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 6-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
68 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 0-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
69 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
70 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
71 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI 72 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
NO
INDIKATOR
73 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT pada BULAN INI
KEL A LK 0
KEL B
JML
PR 0
LK 0
0
0
KEL C JML LK PR 0 0 0
JML
PR 0
KEL D PUSKESMAS JML LK PR LK PR 0 0 0 0 0
JML 0
74 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0
0
0
0
75 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat MP-ASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
76 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
77 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI (Kasus Baru) 78 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
79 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
80 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
81 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
82 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD) 83 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT-Pemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
84 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
85 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
86 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
87 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD) 88 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT-Pemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
89 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI
0
0
0
0
0
90 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI
0
0
0
0
0
91 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
PR
KEL B
JML
LK
PR
KEL C LK PR
JML
KEL D LK PR
JML
JML
PUSKESMAS LK PR
JML
92 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
93 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
94 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (kasus baru) (APBD)
0
0
0
0
0
95 Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Kadar HB nya pada saat kunjungan pertama (K1)
0
0
0
0
0
96 Jumlah Ibu Hamil Anemia (Hb<11 gr%)
0
0
0
0
0
97 Jumlah Remaja Putri (S)
0
0
0
0
0
98 Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah Bulan Ini 99 Jumlah Bayi Baru Lahir (S)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100 Jumlah Bayi Baru Lahir yang mendapat IMD 101 Jumlah Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah
0 Mengetahui
Solok,…………………………………..
Kepala Puskesmas…………………………….
Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(…………………………………………….)
(………………………………………………..)
LAPORAN BALITA GIZI KURANG WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018 Bulan :
NO 1
NAMA BALITA 2
L/P 3
NAMA ORTU 4
ALAMAT POSY/KEL 5
6
NIK 7
TGL LHR 8
TGL TGL UMUR ANA DITEMU DAPAT (bln) K KE KAN PMT-P 9
10
11
12
ANTROPO METRI
ASI Eksl
2 TH
BB
TB
13
14
15
16
STATUS GIZI AWAL BB/U TB/U BB/TB 17
18
19
PERKEMBANGAN STATUS GIZI/BULAN BB 20
BULAN I TB BB/U TB/U BB/TB BB 21 22 23 24 25
TB 26
BULAN II BB/U TB/U BB/TB BB 27 28 29 30
TB 31
BULAN III TBU BB/U 32 33
II BB/TB 34
STATUS KK
KET
35
36
NO HP
LAPORAN IBU HAMIL KEK WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018 Bulan : NO
NAMA IBU
NIK IBU
NAMA SUAMI
ALAMAT
1
2
3
4
5
USIA POSY/KEL KEHAMILA N 6
7
HAMIL KE
TGL DITEMUKA N
UMUR (Thn)
TGL DPT PMT-P
8
9
10
11
DATA ANTROPOMETRI BB
TB
LLA
HB
12
13
14
15
PERKEMBANGAN BB DAN LLA BULAN I BULAN II BULAN III BB LLA BB LLA BB LLA 16 17 18 19 20 21
BBL ANAK (kg)
STATUS KK
KET
22
23
24
Nomor HP 25
LAPORAN KASUS GIZI BURUK BARU PUSKESMAS…………………… TAHUN 2018 Bulan : ASI
NO
NAMA BALITA
L/P
NAMA ORTU
ALAMAT
POSY/KEL
NIK
TGL LHR
TGL DITEMUKAN
UMUR (bln)
ANAK KE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ANTROPOMETRI
STATUS GIZI
Eksl
2 TH
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
PENYAKIT PENYERTA
STATUS KK
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 2 3
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(………………………………………………..)
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS : : : KASUS BALITA GIZI BURUK
Jumlah
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
% DIRAWAT
JUMLAH
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
mendapat perawatan
mendapat perawatan
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini JUMLAH
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
mendapat perawatan
sisa Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan lalu yang masih dirawat
meninggal
NAMA POSYANDU
membaik/ sembuh
KELURAHAN
mendapat perawatan
NO
JUMLAH
Kum.Kasus Gibur s/d bulan lalu
JUMLAH
PUSKESMAS BULAN TAHUN
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………….....
……………………………………………
(………………………………………………..)
LAPORAN BALITA GIZI BURUK R TAH
NO
NAMA BALITA
L/P
ALAMAT
1
2
3
4
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
ANAK NAMA ORTU KE
5
6
NIK
POSYANDU/KEL
TGL LHR
TGL DITEMUKA N
7
8
9
10
ALITA GIZI BURUK RAWAT INAP PUSKESMAS..................... TAHUN 2017
TMT PERAWATAN TFC 11
TMT UMUR DILAPORKAN (bln)
12
13
ANTROPO-METRI
STATUS GIZI AWAL
ANTROPOMETRI PASCA TFC
STATUS GIZI PASCA TFC
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Solok,………………… Kepala Puskesmas
…………………………
JML HARI RAWAT INAP
TANDA KLINIS
PENYAKIT PENYERTA
STATUS KK
24
25
26
27
Solok,……………………………..2017 Kepala Puskesmas……………….
………………………………………………
LAPORAN BALITA 2T, BGM
:
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
………………………………
TANDA-TANDA
STATUS GIZI (BB/PB)
STATUS
NON GAKIN
GEMUK GAKIN
NON GAKIN
NORMAL GAKIN
KURUS NON GAKIN
NON GAKIN
K. SEKALI
GAKIN
KLINIS
GAKIN
NORMAL
PENDEK
STATUS GIZI (TB/U)
SANGAT PENDEK
LEBIH
BAIK
KURANG
STATUS GIZI (BB/U)
BURUK
NON GAKIN
GAKIN
BGM NON GAKIN
Nama Orang Tua
2T
GAKIN
Tanggal Lahir
TB ( cm )
Nama Balita
BB ( KG )
posyandu
Umur ( Bln )
NO
sex
HASIL PENIMBANGAN
MAR-KWAS
: :
TAHUN
KWAS
:
BULAN
MAR
PUSKESMAS
(LAMA/ BARU)
Ket
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(………………………………………………..)
LAPORAN IBU HAMIL ANEMIA WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018
NO
Tanggal ditemukan
Kelurahan
Posyandu
Nama ibu hamil Anemia
NIK IBU
NAMA SUAMI
Umur
Hamil ke
Umur kehamilan Hb (gr%) (minggu)
BB (Kg)
TB
LILA (cm)
ANEMIA KTK TAHUN 2018
Status KK
Nomor HP
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANYA (T), 2T, BGM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS : : : : :
PUSKESMAS BULAN TAHUN JUMLAH POSYANDU YANG ADA DI WILKER JUMLAH POSYANDU YANG MELAPOR DI WILKER
No
Nama Posyandu
Puskesmas
Jumlah Balita (S) Posyandu Proyeksi melapor L P ∑ L P ∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
0
0
0
K
D
N
T
2T
BGM
D/S
N/D
2T/D
BGM/D
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas…………………………
(………………………………………………..)
FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS BULAN TAHUN
NO
: : :
NAMA KELURAHAN
Mengetahui Kepala Puskesmas.................
NAMA SEKOLAH
JUMLAH SASARAN REMAJA PUTRI
REMAJA PUTRI DAPAT TTD JUMLAH
Solok, ………………………..2018 Yang Melaporkan
%
............................................
………………………………………………
LAPORAN KONSELING GIZI TAHUN 2018 PUSKESMAS …………………………. Bulan : NO
JENIS KONSELING
TOTAL
1 Anemia Bumil 2 KEK Bumil 3 Hipertensi 4 Diabetes 5 Jantung 6 Asam Urat 7 Rendah Protein 8 Gizi buruk balita 9 Balita 2T 10 Balita BGM 11 Balita Kurus 12 ASI Eksklusif 13 ASI 14 Obesitas 13 Lain-lain Solok, ...................................................... Tenaga Gizi Puskesmas............................
.......................................................................
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN Puskesmas : ktk Bulan : Februari Tahun : 2018 Jumlah
No
KELURAHAN
POSYANDU
% Anak 6-11 Bayi 6-11 Bulan Bulan dapat Bayi 6-11 Bulan dapat Kapsul Kapsul Vitamin Vitamin A A L
1 2 3
Dahlia I (Sakato)
KEL. KTK
Dahlia II (Saiyo) Dahlia III (Saraso)
Jumlah 4 5 6 7 8
Anyelir I (Melati GD.2) Anyelir II (Karya Jaya)
KEL. ARO
Anyelir III (Anyelir) Anyelir IV (Anggrek) Anyelir V (Dahlia)
Jumlah 9
Nusa Indah I (Harapan Ibu)
10 11
Nusa Indah II (Kasih Ibu)
12 13
Nusa Indah III (Puti Bungsu)
KEL. SPR
14 15
Nusa Indah IV (Nusa Indah) Nusa Indah V (Taruko) Nusa Indah VI (Batu Gadang) Nusa Indah VII
Jumlah 15 16
KEL. IX KORONG
Melati I (Flamboyan) Melati II (Melati)
Jumlah
P
Total
L
P
Total
L
P
Total
Anak 12-59 Bulan
L
P
Total
Anak 12-59 % Anak 12-59 Bulan dapat Bulan dapat Kapsul Vitamin Kapsul Vitamin A A L
P
Total
L
P
Total
Anak 6-59 Bulan
L
P
Total
Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Vitamin A L
P
PUSKESMAS KTK
Anak 6-59 % Anak 6-59 Bulan dapat Bulan dapat Kapsul Vitamin Kapsul Vitamin A A Total
L
P
Total
FORMULIR PENCATATAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BLN POSYANDU PUSKESMAS
:
BULAN
: :
TAHUN
BAYI 0-5 BULAN NO
KELURAHAN
POSYANDU L
1 2 3
Dahlia I (Sakato)
KEL. KTK
Dahlia II (Saiyo) Dahlia III (Saraso)
Jumlah 4
Anyelir I (Melati GD.2)
5 6
Anyelir II (Karya Jaya)
7 8
KEL. ARO
Anyelir III (Anyelir) Anyelir IV (Anggrek) Anyelir V (Dahlia)
Jumlah 9 10
Nusa Indah I (Harapan Ibu)
11 12
Nusa Indah III (Puti Bungsu)
13 14
Nusa Indah II (Kasih Ibu)
KEL. SPR
Nusa Indah IV (Nusa Indah) Nusa Indah V (Taruko) Nusa Indah VI (Batu Gadang)
15
Nusa Indah VII
Jumlah 15 16
KEL. IX KORONG
Melati I (Flamboyan) Melati II (Melati)
Jumlah PUSKESMAS KTK
V P
TOT
L
X P
JML
L
A P
JML
V/(V+X)* 100% L P JML
L
V P
JML
L
BAYI 5 BULAN 29 HARI X A P JML L P JML
V/(V+X)* 100% L
V/(V+X)* 100% P JML
11
S (PROYEKSI) S (RIIL) Balita punya KMS/Buku KIA D N 2T BGM Balita kurus Ibu Hamil Ibu Hamil anemia Ibu Hamil KEK INPUT Mikrotoice alat ukur PB Timbangan Dacin Timbangan Injak/dewasa Ketersediaan buku KIA Ketersediaan KMS Buku konseling PMBA/ASI Buku konseling Balita 2T Daftar menu PMT-Penyuluhan Ketersediaan Poster Gizi -ASI -Sayur buah -Gizi seimbang Ketersediaan leaflet Gizi -ASI -Sayur buah -Gizi seimbang PROSES
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
ADA
TIDAK
SESUAI
TIDAK SESUAI
SUKA
TIDAK SUKA
Pemasangan dacin sesuai protap Pemasangan alat ukur tinggi badan sesuai protap Anak ditimbang dengan timbangan dacin Anak timbang tidak pakai sepatu/topi/tas Anak diukur tinggi tidak pakai sepatu/sandal Ditentukan status tumbuh setelah ditimbang Diberikan konseling saat ditimbang sesuai status tumbuh
8 PMT-Penyuluhan yang diberikan sesuai dengan daftar 9 PMT-Penyuluhan yang diberikan ……………………….
10 Daya terima anak terhadap PMT-Penyuluhan
BAIK
RUSAK
DIISI
TIDAK DIISI
DIISI BENAR
KURANG
CUKUP
BAIK
DIISI TIDAK BENAR
11 Pengisian KMS pada buku KIA - Vitamin A - ASI Eksklusif - Status tumbuh
KETERAMPILAN KADER DALAM MELAKUKAN KEGIATAN 1 - Ukur BB 2 - Ukur TB 3 - Ukur PB 4 - Ukur LILA 5 - Mengisi KMS/SIP Posyandu OUTPUT 1 2 3 4
DIISI DIISI TIDAK LENGKAP LENGKAP
DIISI BENAR
DIISI TIDAK BENAR
Grafik SKDN, vitamin A dan ASI Eksklusif SIP Posyandu Buku konseling PMBA/ASI Buku konseling Balita 2T
MASALAH ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
UPAYA TINDAK LANJUT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Solok, ………………………..2018 Yang Melaporkan
………………………………………………
LAPORAN BULANAN PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT PUSKESMAS……………………………………………….. KABUPATEN/KOTA : BULAN :
1 Jumlah Ibu Hamil Mendapatkan 30 Tablet Fe (Fe1 Bumil)
0
0
0
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
2 Jumlah ibu hamil mendapatkan 90 tablet Fe3 pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
3 Ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
0
0
0
0
0
0
0
4 Jumlah bayi 0-5 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
5 Jumlah bayi 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
6 Jumlah anak 12-23 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
7 Jumlah anak 24-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
KEL B
JML
PR
LK
KEL C LK PR
JML
PR
KEL D LK PR
JML
JML
JML 0
8 Jumlah anak 0-23 bulan yang ada di wilayah kerja (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9 Jumlah anak 12-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10 Jumlah anak 6-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11 Jumlah anak 0-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI (S Proyeksi)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12 Jumlah posyandu yang ada
0
0
0
0
0
0
0
13 Jumlah posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
14 Jumlah (S) anak 0-23 bulan dari posyandu yang melapor, pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
15 Jumlah anak (S) 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16 Jumlah (S) anak 0-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI (S Proyeksi dari Posyandu Yang Melapor)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17 Jumlah (K) anak 0-23 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
18 Jumlah anak (K) 24-59 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19 Jumlah (K) anak 0-59 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20 Jumlah (D) anak 0-23 bulan ditimbang pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
21 Jumlah (D) anak 24-59 bulan ditimbang pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 Jumlah (D) anak 0-59 bulan ditimbang pada BULAN INI 23 jumlah (O) anak 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
24 jumlah (O) anak 24 -59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang 25 jumlah (O) anak 0 -59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang
KEL B
JML
PR
LK 0
0
0
0
KEL C LK PR
JML
PR
0 0
0
0
KEL D LK PR
JML
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
JML
0 0
0
0
0
0
JML 0
0
0
0
0
26 Jumlah (B) anak 0-23 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
27 Jumlah (B) anak 24-59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
28 Jumlah (B) anak 0-59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 Jumlah (D') anak 0-23 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30 Jumlah (D') anak 24-59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31 Jumlah (D') anak 0-59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32 Jumlah (N) anak 0-23 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
33 Jumlah (N) anak 24-59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34 Jumlah (N) anak 0-59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35 Jumlah (T) anak 0-23 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
36 Jumlah (T) anak 24-59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
37 Jumlah (T) anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
38 Jumlah (2T) anak 0-23 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
39 Jumlah (2T) anak 24-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40 Jumlah (2T) anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41 Jumlah (BGM) anak 0-23 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
42 Jumlah (BGM) anak 24-59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43 Jumlah (BGM) anak 0-59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
44 Jumlah (BGM) anak 0-23 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
45 Jumlah (BGM) anak 24-59 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
46 Jumlah (BGM) anak 0-59 bulan yang berada di bawah garis merah yang baru pada BULAN INI
0
0
47 Kasus gizi buruk baru pada BULAN INI 48 Kasus gizi buruk baru yang dirawat pada BULAN INI
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
49 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
50 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51 Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52 Kasus gizi buruk LAMA yang masih dirawat sampai pada BULAN INI
0
0
0
PUSKESMAS LK PR 0 0 0
53 Kasus gizi buruk BARU yang masih dirawat pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
54 Kasus gizi buruk yang masih dirawat pada BULAN INI
KEL A LK
0
KEL B
JML
PR
0
LK
0
0
KEL C LK PR
JML
PR
0
0
0
KEL D LK PR
JML
0
0
0
JML
0
JML 0
55 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: <-3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 0-5 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
56 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
57 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB)) umur 12-23 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan pada BULAN INI
0
0
59 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 6-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
61 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 0-59 bulan pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
62 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: <-3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 0-5 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
63 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
64 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB)) umur 12-23 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
65 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
66 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 6-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
68 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 0-59 bulan pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
69 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
70 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
71 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI 72 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
NO
INDIKATOR
73 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT pada BULAN INI
KEL A LK 0
KEL B
JML
PR 0
LK 0
0
0
KEL C JML LK PR 0 0 0
JML
PR 0
KEL D PUSKESMAS JML LK PR LK PR 0 0 0 0 0
JML 0
74 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0
0
0
0
75 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat MP-ASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
76 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat MPASI pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
77 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI (Kasus Baru) 78 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT pada BULAN INI (Kasus Baru)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
79 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
80 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
81 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
82 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (APBD) 83 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT-Pemulihan pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
84 Jumlah bayi kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-11 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
85 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) 12-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
86 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB) umur 6-23 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
87 Jumlah anak kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/TB sampai < -2 BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMTPemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD) 88 Jumlah balita kasus gizi kurang (KURUS: -3 BB/PB Atau BB/TB sampai < -2 BB/PB Atau BB/TB) umur 659 bulan mendapat PMT-Pemulihan pada BULAN INI (Kasus Baru) (APBD)
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
89 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI
0
0
0
0
0
90 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI
0
0
0
0
0
91 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (APBD)
0
0
0
0
0
NO
INDIKATOR
KEL A LK
PR
KEL B
JML
LK
PR
KEL C LK PR
JML
KEL D LK PR
JML
JML
PUSKESMAS LK PR
JML
92 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
93 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (kasus baru)
0
0
0
0
0
94 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI (kasus baru) (APBD)
0
0
0
0
0
95 Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Kadar HB nya pada saat kunjungan pertama (K1)
0
0
0
0
0
96 Jumlah Ibu Hamil Anemia (Hb<11 gr%)
0
0
0
0
0
97 Jumlah Remaja Putri (S)
0
0
0
0
0
98 Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah Bulan Ini 99 Jumlah Bayi Baru Lahir (S)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100 Jumlah Bayi Baru Lahir yang mendapat IMD 101 Jumlah Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah
0 Mengetahui
Solok,…………………………………..
Kepala Puskesmas…………………………….
Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(…………………………………………….)
(………………………………………………..)
LAPORAN BALITA GIZI KURANG WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018 Bulan :
NO 1
NAMA BALITA 2
L/P 3
NAMA ORTU 4
ALAMAT POSY/KEL 5
6
NIK 7
TGL LHR 8
TGL TGL UMUR ANA DITEMU DAPAT (bln) K KE KAN PMT-P 9
10
11
12
ANTROPO METRI
ASI Eksl
2 TH
BB
TB
13
14
15
16
STATUS GIZI AWAL BB/U TB/U BB/TB 17
18
19
PERKEMBANGAN STATUS GIZI/BULAN BB 20
BULAN I TB BB/U TB/U BB/TB BB 21 22 23 24 25
TB 26
BULAN II BB/U TB/U BB/TB BB 27 28 29 30
TB 31
BULAN III TBU BB/U 32 33
II BB/TB 34
STATUS KK
KET
35
36
NO HP
LAPORAN IBU HAMIL KEK WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018 Bulan : NO
NAMA IBU
NIK IBU
NAMA SUAMI
ALAMAT
1
2
3
4
5
USIA POSY/KEL KEHAMILA N 6
7
HAMIL KE
TGL DITEMUKA N
UMUR (Thn)
TGL DPT PMT-P
8
9
10
11
DATA ANTROPOMETRI BB
TB
LLA
HB
12
13
14
15
PERKEMBANGAN BB DAN LLA BULAN I BULAN II BULAN III BB LLA BB LLA BB LLA 16 17 18 19 20 21
BBL ANAK (kg)
STATUS KK
KET
22
23
24
Nomor HP 25
LAPORAN KASUS GIZI BURUK BARU PUSKESMAS…………………… TAHUN 2018 Bulan : ASI
NO
NAMA BALITA
L/P
NAMA ORTU
ALAMAT
POSY/KEL
NIK
TGL LHR
TGL DITEMUKAN
UMUR (bln)
ANAK KE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ANTROPOMETRI
STATUS GIZI
Eksl
2 TH
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
PENYAKIT PENYERTA
STATUS KK
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 2 3
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(………………………………………………..)
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS : : : KASUS BALITA GIZI BURUK
Jumlah
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
% DIRAWAT
JUMLAH
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
mendapat perawatan
mendapat perawatan
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini JUMLAH
yang masih dirawat
meninggal
membaik/ sembuh
mendapat perawatan
sisa Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan lalu yang masih dirawat
meninggal
NAMA POSYANDU
membaik/ sembuh
KELURAHAN
mendapat perawatan
NO
JUMLAH
Kum.Kasus Gibur s/d bulan lalu
JUMLAH
PUSKESMAS BULAN TAHUN
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………….....
……………………………………………
(………………………………………………..)
LAPORAN BALITA GIZI BURUK R TAH
NO
NAMA BALITA
L/P
ALAMAT
1
2
3
4
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
ANAK NAMA ORTU KE
5
6
NIK
POSYANDU/KEL
TGL LHR
TGL DITEMUKA N
7
8
9
10
ALITA GIZI BURUK RAWAT INAP PUSKESMAS..................... TAHUN 2017
TMT PERAWATAN TFC 11
TMT UMUR DILAPORKAN (bln)
12
13
ANTROPO-METRI
STATUS GIZI AWAL
ANTROPOMETRI PASCA TFC
STATUS GIZI PASCA TFC
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Solok,………………… Kepala Puskesmas
…………………………
JML HARI RAWAT INAP
TANDA KLINIS
PENYAKIT PENYERTA
STATUS KK
24
25
26
27
Solok,……………………………..2017 Kepala Puskesmas……………….
………………………………………………
LAPORAN BALITA 2T, BGM
:
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
………………………………
TANDA-TANDA
STATUS GIZI (BB/PB)
STATUS
NON GAKIN
GEMUK GAKIN
NON GAKIN
NORMAL GAKIN
KURUS NON GAKIN
NON GAKIN
K. SEKALI
GAKIN
KLINIS
GAKIN
NORMAL
PENDEK
STATUS GIZI (TB/U)
SANGAT PENDEK
LEBIH
BAIK
KURANG
STATUS GIZI (BB/U)
BURUK
NON GAKIN
GAKIN
BGM NON GAKIN
Nama Orang Tua
2T
GAKIN
Tanggal Lahir
TB ( cm )
Nama Balita
BB ( KG )
posyandu
Umur ( Bln )
NO
sex
HASIL PENIMBANGAN
MAR-KWAS
: :
TAHUN
KWAS
:
BULAN
MAR
PUSKESMAS
(LAMA/ BARU)
Ket
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas………………………………….
(………………………………………………..)
LAPORAN IBU HAMIL ANEMIA WILAYAH KERJA PUSKESMAS KTK TAHUN 2018
NO
Tanggal ditemukan
Kelurahan
Posyandu
Nama ibu hamil Anemia
NIK IBU
NAMA SUAMI
Umur
Hamil ke
Umur kehamilan Hb (gr%) (minggu)
BB (Kg)
TB
LILA (cm)
ANEMIA KTK TAHUN 2018
Status KK
Nomor HP
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANYA (T), 2T, BGM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS : : : : :
PUSKESMAS BULAN TAHUN JUMLAH POSYANDU YANG ADA DI WILKER JUMLAH POSYANDU YANG MELAPOR DI WILKER
No
Nama Posyandu
Puskesmas
Jumlah Balita (S) Posyandu Proyeksi melapor L P ∑ L P ∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
L
P
∑
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui Kepala Puskesmas……………….
……………………………………………
0
0
0
K
D
N
T
2T
BGM
D/S
N/D
2T/D
BGM/D
Solok,………………………………….. Tenaga Gizi Puskesmas…………………………
(………………………………………………..)
FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS BULAN TAHUN
NO
: : :
NAMA KELURAHAN
Mengetahui Kepala Puskesmas.................
NAMA SEKOLAH
JUMLAH SASARAN REMAJA PUTRI
REMAJA PUTRI DAPAT TTD JUMLAH
Solok, ………………………..2018 Yang Melaporkan
%
............................................
………………………………………………
LAPORAN KONSELING GIZI TAHUN 2018 PUSKESMAS …………………………. Bulan : NO
JENIS KONSELING
TOTAL
1 Anemia Bumil 2 KEK Bumil 3 Hipertensi 4 Diabetes 5 Jantung 6 Asam Urat 7 Rendah Protein 8 Gizi buruk balita 9 Balita 2T 10 Balita BGM 11 Balita Kurus 12 ASI Eksklusif 13 ASI 14 Obesitas 13 Lain-lain Solok, ...................................................... Tenaga Gizi Puskesmas............................
.......................................................................
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN Puskesmas : ktk Bulan : Februari Tahun : 2018 Jumlah
No
KELURAHAN
POSYANDU
% Anak 6-11 Bayi 6-11 Bulan Bulan dapat Bayi 6-11 Bulan dapat Kapsul Kapsul Vitamin Vitamin A A L
1 2 3
Dahlia I (Sakato)
KEL. KTK
Dahlia II (Saiyo) Dahlia III (Saraso)
Jumlah 4 5 6 7 8
Anyelir I (Melati GD.2) Anyelir II (Karya Jaya)
KEL. ARO
Anyelir III (Anyelir) Anyelir IV (Anggrek) Anyelir V (Dahlia)
Jumlah 9
Nusa Indah I (Harapan Ibu)
10 11
Nusa Indah II (Kasih Ibu)
12 13
Nusa Indah III (Puti Bungsu)
KEL. SPR
14 15
Nusa Indah IV (Nusa Indah) Nusa Indah V (Taruko) Nusa Indah VI (Batu Gadang) Nusa Indah VII
Jumlah 15 16
KEL. IX KORONG
Melati I (Flamboyan) Melati II (Melati)
Jumlah
P
Total
L
P
Total
L
P
Total
Anak 12-59 Bulan
L
P
Total
Anak 12-59 % Anak 12-59 Bulan dapat Bulan dapat Kapsul Vitamin Kapsul Vitamin A A L
P
Total
L
P
Total
Anak 6-59 Bulan
L
P
Total
Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Vitamin A L
P
PUSKESMAS KTK
Anak 6-59 % Anak 6-59 Bulan dapat Bulan dapat Kapsul Vitamin Kapsul Vitamin A A Total
L
P
Total
FORMULIR PENCATATAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BLN POSYANDU PUSKESMAS
:
BULAN
: :
TAHUN
BAYI 0-5 BULAN NO
KELURAHAN
POSYANDU L
1 2 3
Dahlia I (Sakato)
KEL. KTK
Dahlia II (Saiyo) Dahlia III (Saraso)
Jumlah 4
Anyelir I (Melati GD.2)
5 6
Anyelir II (Karya Jaya)
7 8
KEL. ARO
Anyelir III (Anyelir) Anyelir IV (Anggrek) Anyelir V (Dahlia)
Jumlah 9 10
Nusa Indah I (Harapan Ibu)
11 12
Nusa Indah III (Puti Bungsu)
13 14
Nusa Indah II (Kasih Ibu)
KEL. SPR
Nusa Indah IV (Nusa Indah) Nusa Indah V (Taruko) Nusa Indah VI (Batu Gadang)
15
Nusa Indah VII
Jumlah 15 16
KEL. IX KORONG
Melati I (Flamboyan) Melati II (Melati)
Jumlah PUSKESMAS KTK
V P
TOT
L
X P
JML
L
A P
JML
V/(V+X)* 100% L P JML
L
V P
JML
L
BAYI 5 BULAN 29 HARI X A P JML L P JML
V/(V+X)* 100% L
V/(V+X)* 100% P JML
Related Documents
Format Laporan Gizi 2018
August 2019 36
Format Laporan 2018 -.xls
June 2020 20
Laporan Gizi Sept 2018.xlsx
June 2020 11
Format Laporan
May 2020 33
Laporan Asuhan Gizi Iv.docx
October 2019 38
Ruk Gizi 2018.xls
May 2020 4More Documents from "DINY NOORKHAYATI"
Rata2 Capaian Posyandu 2018
August 2019 22
Format Laporan Gizi 2018
August 2019 36
Mmmm
August 2019 20
Balok Skdn Posyandu.xlsx
August 2019 46
Tanda Terima Poster Leaflet Sip Posyandu.xlsx
August 2019 22