Format Bayi Dengan Fiamosis.docx

FORMAT ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN FRAKTUR KLAFIKULA

No. Register : 11021991

Jam

: 09:00 WIB

Tanggal

: 01 Januari 2018

Tempat

: BPM Kasih Bunda

Oleh

: Bd. Nina

A.

Data Subjektif a) Identitas Bayi Nama bayi

: By. Sarah

Tanggal lahir/hari/jam

: Minggu, 22 Desember 2017, jam 21.30 WIB

Jenis kelamin

: Laki - laki

BB

: 3300 kg

PB

: 50 cm

b) Identitas Orang Tua Identitas Ibu

Identitas Suami

Nama ibu

Ny. Sarah

Nama suami

Bpk. Andi

Umur

25 tahun

Umur

27 tahun

Agama

Islam

Agama

Islam

Kebangsaan

WNI

Kebangsaan

WNI

Pendidikan

SMA

Pendidikan

S1 Hukum

Pekerjaan

IRT

Pekerjaan

Pengacara

Pendapatan

-

Pendapatan

Rp. 5.000.000,-

Alamat

Perum Mahkota Blok

Alamat

Perum Mahkota Blok

A/1

A/1

Gol darah

B

Gol darah

O

No telp

087786571088

No telp

08525678643

Identitas Bayi

Nama Bayi

Bayi Ny Sarah

Tanggal lahir 22 Januari 2018 Jam Lahir

21.30 WIB

Jenis Kelamin Anak ke

Laki-laki 1

A. DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama : Bayi sering menangis keras ketika akan BAK 2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir

3. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengtakan bahwa bayinya selalu menangis pada saat akan BAK 4. Riwayat Kesehatan yang Lalu a. Riwayat Kehamilan G 2 P 2 A 0 Usia kehamilan 38 minggu, mengkonsumsi obat FE dan vit B Complek, ibu mengatakan pernah imunisasi TT 2 kali pada saat usia 5 bulan dan 6 bulan, ibu pernah melakukan USG, ibu mengatakan tidak ada komplikasi yang berat saat kehamilan. b. Riwayat Persalinan Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh bidan persalinan berlangsung di klinik, dengan normal tanpa menggunakan alat, kira-kira persalinan ± 8 jam dengan presentasi kepala, ketuban pecah dengan spontan dengan warna cairan ketuban putih, tidak ada komplikasi

yang menyertai persalinan, dengan

keadaan tali pusat normal,tidak di berikan obat saat persalinan c. Keadaan Bayi saat Lahir Ibu mengatakan ada kelainan pada bayi, yaitu bayi sering menangis keras ketika akan BAK, dan pada saat lahir bayi di berikan salep mata dan VIT K, Keadaan bayi rewel, pernapasan spontan, frekuensi teratur, bayi lahir dengan tangisan yang kuat, warna kulit kemerahan. d.

Riwayat Post Natal Berat badan bayi saat lahir 3300 kg, panjang badan bayi 50 cm, ada kelainan congenital, kondisi kesehatan tidak baik.

5. Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan anaknya sudah mendapat imunisasi hepatitis B, polio pada saat lahir. 6. Riwayat Tumbuh Kembang Ibu mengatakan berat badan bayinya waktu lahir 3300 kg, tinggi badan waktu lahir 50 cm. 7. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit keluarga seperti hipertensi, TBC, dan lain – lain, meskipun ada keluarganya yang menderita hipertensi 8. Riwayat Psikososial Hubungan ibu dengan anak sangat erat dan penuh kasih sayang, begitu pula dengan keluarga anak yang bahagia atas kelahirannya. 9. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Ibu mengatakan bayinya menyusu ASI, setiap bayi ingin menyusu dan jika bayi rewel. b. Eliminasi Ibu mengatkan bayinya BAB 3 kali/ hari dengan konsistensi lembek, dan BAK 4-5 kali/ hari dengan warna jernih kekuningan, dan sering menangis keras pada saat akan BAK. c. Istirahat dan tidur Ibu mengatakan banyinya tidur malam ± 6 jam, dan tidur siang ± 4 jam. d. Hygiene Ibu mengatakan bayinya di mandikan 2 kali/hari,dan di bersihkan bagian tali pusat 2 kali/hari,ganti popok setiap bayi BAK atau BAB.

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum

: Baik

2. Tanda-tanda Vital a. Denyut jantung

: 140 x/ menit

b. Respirasi

: 60 x/ menit

c. Suhu

: 36,50C

3. Antropometri a. Berat Badan Lahir

: 3300 gram, BB sekarang 3600 gram

b. Panjang Badan Lahir

: 50 cm, PB Serkarang 50 cm

c. Lingkar Kepala Lahir

: 33 cm, LK Sekarang 33 cm

d. Lingkar Dada Lahir

: 34 cm, LD sekarang 34 cm

e. LILA

: 11 cm

a. HPHT

: 09 April 2017

b.

HPL

: 16 Desember 2018

c.

Massa Kehamilan : 38 minggu

d.

Tempat persalinan : Praktik Mandiri Bidan dan Penolongnya Bidan

e.

Jenis persalinan

: Spontan dengan

f.

Komplikasi

: Ada/Tidak ada

g.

Plasenta

: Lahir sepontan

h.

Perineum

: Terdapat laserasi derajat 1 pada perineum ibu

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Bayi a. Tanda vital 1) Suhu

: 38,8 oC

2) Nadi

: 120 x/menit

3) Pernafasan

: 40 x/menit

b. Tonus otot

: Aktif tapi pada lengan kanan tidak

c. Warna kulit

: Kemerahan

2. Pemeriksaan Fisik Bayi a. Kepala 1) Inspeksi

: Simetris, bersih, tidak terdapat caput succedenum,

tidak ada cepal hematoma, tidak ada luka 2) Palpasi

: Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil teraba datar,

berdenyut, tidak ada molase, bayi tidak menangis saat di tekan b. Mata 1) Inspeksi

: Simetris, bersih

2) Palpasi

: Konjungtiva berwarna kemerahan

c. Hidung

1) Inspeksi

: Simetris, bersih, terdapat 2 lobang hidung, terdapat

cuping hidung, tidak ada benjolan 2) Palpasi

: bayi tidak menangis saat dilakukan penekanan pada

sinus d. Mulut 1) Inspeksi

: Simetris, Bersih, palatum tidak ada celah, tidak ada

labio skizis, gusi merah, tidak terdapat gigi, tidak ada laserasi, tidak ada bintik-bintik putih pada lidah, tidak ada hipersaliva e. Telinga 1) Inspeksi

: Simetris, terdapat daun telinga dan lubang telinga,

aurikel sudah terbentuk sempurna f. Leher 1) Inspeksi

: Simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis

2) Palpasi

: tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening

dan tyroid

g. Ekstremitas Atas 1) Inspeksi

: Simetris, bersih, gerakan tangan kanan dan kiri tidak

sama, terdapat ruam merah di sekitar klavikula 2) Palpasi

: Bayi Menangis pada saat penekanan Klavikula

h. Dada 1) Inspeksi

: Simetris, pergerakan dada teratur, terdapat puting susu,

tidak ada luka 2) Auskultasi

: tidak ada suara tambahan saat bayi bernafas, irama dan

detak jantung teratur i. Perut 1) Inspeksi

: Simetris, tali pusat terikat kuat, tidak ada perdarahan

aktif 2) Palpasi

: Perut bayi teraba keras, Tidak ada pembesaran pada

hepar 3) Auskultasi

: Terdengar bising usus

4) Perkusi

: Tidak kembung

j. Ekstremitas Bawah 1) Inspeksi

: Simetris, bersih, pergerakan kaki aktif

2) Palpasi

: bayi tidak menangis pada saat penekanan di sendi

k. Genetalia 1) Inspeksi

: Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun ke scrotum,

terdapat dua testis, terdapat ruggae, lubang uretra ada, puerperium tidak bisa ditarik ke belakang untuk membuka seluruh bagian kepala penis. l.

Anus

: Ada, tidak ada kelainan

m. Punggung

: Tidak teraba benjolan

n. Anus

: Ada, tidak ada kelainan.

o. Antrpometri 1) Berat Badan

: 3,300 gram

2) Panjang badan

: 50 cm

3) Lingkar kepala

: 34 cm

4) Lingkar dada

: 32 cm

5) Lingkar perut

: 32 cm

6) LiLa

: 10 cm

a. Refleks 1) Moro

: Bayi terkejut

2) Glabela

: Kedua mata bayi mengdip

3) Rooting

: Bayi mengikuti jari bidan

4) Sucking

: Bayi menghisap dengan baik

5) Tonic neek

: Bayi dapat menengok

6) Ghraps

: Bayi memegang jari bidan

7) Baby sky

: Ibu jari bayi menghadap ke atas dan jari kaki terbuka

8) Walking

: Kaki bayi seperti melangkah/berjalan

C. ASSESMENT 1. Diagnosa Aktual

: By. Ny S NCB SMK Usia 12 hari dengan Fimosis

2. Masalah Aktual

: Puerperium tidak bisa ditarik ke belakang untuk

membuka seluruh bagian kepala penis. 3. Diagnosa Potensial

: Infeksi

4. Masalah Potensial

: Bayi merasa kesakitan saat BAK

D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA a. Mandiri : b. Kolaborasi : c. Rujukan :

E. PERENCANAAN a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu b. Memberitahukan kemungkinan kelainan yang diderita bayinya adalah fimosis, karena dilihat dari hasil pemeriksaan dan tanda – tanda seperti bayi selalu menangis keras saat akan BAK. c. Memberitahukan kepada ibu agar tidak menarik puerpetium bayinya kebelakang secara paksa karena bisa menyebabkan infeksi d. Menjaga kebutuhan personal hygiene terutama penis dan tidak mencuci penis dengan sabun berlebihan e. Memberikan terapi obat dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup penis f. Melakukaan terapi peregangan bertahap pada kulup yang dilakukan setelah mandi dengan air hangat selama 5 sampai 10 menit setiap hari, dan lakukan dengan hati – hati untuk menghindari luka yang menyebabkan pembentukan parut. g. Menjaga kebersihan alat kelamin dengan secara rutin membersihkannya tanpa penarikan kulit preputium secara berlebihan ke belakang batang penis dan mengembalikan kembali kulit preputium kedepan batang penis setiap selesai membersihkan. h. Menganjurkan ibu untuk segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis anak dan melakukan tindakan sirkumsisi.

F. PENATALAKSANAAN a. Menjelaskan hasil

pemeriksaan pada

ibu

bahwa

bayi

dengan

fimosis

sehinggamengganggu pancaran urin saat berkemih. b. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya atau infeksi pada daerah genitalia bayi, meliputi

perubahan

ataupunkomplikasi

warna

(merah),

suhu

(panas), benjolan/massa,

yang mungkin dapat muncul meliputi retensi urin,

pembengkakan(ballonitis, parafimosis), luka & jaringan parut, perdarahan

c. Memberitahukan

ibu

mengenai

prinsip

pencegahan

infeksi,

personal

hygiene danperawatan pada daerah genitalia terutama penis bayi, meliputi antara lain:a. Menerangkan bahwa penis tidak boleh secara paksa ditarik atau dilebarkan karenaakan menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium. b. Menjaga

penis

agar

terjaga

kering

dan

bersih:

menganjurkan

menghindaripenggunaan diapers (popok) sepanjang hari guna mencegah terjadi ruam, gesekandan memicu pertumbuhan bakteri. d. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan bedak ataupun benda asing lain (sepertiobat yang tidak diketahui) pada area bokong dan genital terutama penis. e. Menjelaskan pada ibu perawatan setelah bayi BAK : mengganti popok, menyekadengan air hangat, tidak boleh digosok ataupun menggunakan sabun berlebihan. f. Menjelaskan pada ibu mengenai adanya penatalaksanaan pada kasus fimosis, yakni secara konservatif (terapi salep) ataupun medis (operatif). g. Memberikan terapi konservatif dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup penis, yakni deksametasone 0,1% yang dioleskan 3-4 kali sehari. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu, prepusium dapat retraksi secara spontan h. Menganjurkan ibu untuk segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis anak, sehingga apabila memungkinkan akan dilakukan tindakan penatalaksanaan secara medis, yakni:a.

Dilakukan

tindakan sirkumsisi

(membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium)b. Dilakukan tindakan teknik bedah preputioplasty (memperlebar bukaan kulit preputiumtanpa memotongnya) i. Memberikan rujukan ke dokter spesialis

G. EVALUASI a. Ibu sudah mengerti tenteng kondisi bayinya bahwa bayinya mengalami Fimosis b. Ibu sudah mengetahuimtanda-tanda bahaya atau infeksi pada daerah genitalia bayi c. Ibu sudah mengetahui prinsip pencegahan infeksi, personal hygiene dan perawatan pada daerah genitalia terutama penis bayi. d. Ibu sudah mengetahui untuk tidak memberikan bedak ataupun benda asing lain (seperti obat yang tidak diketahui) pada area bokong dan genital terutama penis. e. Ibu sudah mengetahui perawatan setelah bayi BAK

f. Ibu sudah paham mengenai adanya penatalaksanaan pada kasus fimosis, yakni secara konservatif (terapi salep) ataupun medis (operatif). g. Ibu bersedia bayinya untuk diberikan terapi konservatif dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup penis, yakni deksametasone 0,1% yang dioleskan 3-4 kali sehari. h. Ibu segera melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis anak, sehingga apabila memungkinkan akan dilakukan tindakan penatalaksanaan secara medis. i. Memberikan rujukan ke dokter spesialis