Asuhan Keperawatan Ibu Dan Bayi Dengan Hiv.docx

Asuhan Keperawatan Ibu dan Bayi dengan HIV A. Ibu Hamil 1. Fokus Pengkajian a. Aktivitas /Istirahat: b. Sirkulasi: c. Integritas Ego: d. Eliminasi e. Makanan/Cairan: f.

Neurosensori:

g. Nyeri/Kenyamanan: h. Pernapasan i.

Seksualitas:

2. Diagnosa Keperawatan a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan manifestasi HIV, ekskoriasi dan diare pada kulit b. Diare yang berhubungan dengan kuman patogen usus dan/atau infeksi HIV c. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan immunodefisiensi d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan asupan oral f.

Isolasi sosial berhubungan dengan stigma penyakit, penarikan diri dari sistem pendukung, prosedur isolasi dan ketakutan bila dirinya menulari orang lain

g. Berduka diantisipasi berhubungan dengan perubahan gaya hidup serta pernannya, dan dengan prognosis yang tidak menyenangkan h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan mandiri B. Anak 1. Fokus Pengkajian Anamnese a. Riwayat ANC -NC -PNC b. Dukungan psikososial, keuangan dan keluarga c. Status nutrisi (BB, TB, LLA); diet (eg. Acess to food) d. Pengkajian tumbuh kembang e. Riwayat Nutrisi 2. Pemeriksaan Fisik B1 – B6 3. Diagnosa Keperawatan a. Ineffective protection b. Ineffective family therapeutic regimen c. Insufficient brest milk d. Risk for imbalanced nutrition: more than body requirements

e. Risk for deficient fluid volume f.

Diarrhea

g. Risk for dysfunctionalgastrointestinal motility h. Impaired physical mobility i.

Deficient knowledge

j.

Risk for disturbed personal identity

k. Ineffectivebreastfeeding l.

Risk for Impaired parenting

m. Risk for infection n. Social Isolation o. delayed growth and development

Rencana Asuhan Keperawatan No

Diagnosa

1

Ketidakefektifan pola nafas b/d cedera medula spinalis

Kriteria Hasil

Intervensi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan ketidakefektifan pola napas dapat teratasi Kriteria Hasil: Pada evaluasi didapatkan skor sesuai dengan indikator NOC dibawah ini NOC: Status Pernafasan Skala No

Indikator

Saat Pengkajian

Target

1

Frekuensi pernafasan

3

4

2

Irama pernafasan

3

4

3

Kedalaman inspirasi

3

4

4

Kepatenan jalan nafas

3

4

5

Saturasi Oksigen

3

4

6

Tes faal paru

3

4

Keterangan skala target 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

NIC: Monitor pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta 3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok dan mengi 4. Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan polas atasic) 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti SaO2,dll ) sesuai dengan protokol yang ada 6. Pasang sensor pemantauan oksigen noninvasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur aluran pada pasien berisiko tinggi (misalnya., pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap) sesuai dengan prosedur tetap yang ada. 7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

8. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan paroksikal 9. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan 10. Kaji perlunya penyedotan pada jalan napas dengan auskultasi suara napas ronki paru 11. Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat 12. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas paru, volume inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal selama detik (FEV1), dan FEV1/FVC sesuai dengan data yang tersedia 13. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal 14. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasa, dan kekurangan udara pada pasien 15. Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisis gas darah dengan tepat NIC: Manajemen jalan nafas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya 5. Kelola pemberian sebagaimana mestinya

bronkodilator,

6. Monitor status pernafasan dan oksigenase, sebagaimana mestinya.

No

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi

2

Nyeri b/d agen cidera biologis

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang Kriteria Hasil: Pada evaluasi didapatkan skor sesuai dengan indikator NOC dibawah ini NOC: Kontrol nyeri Skala No

Indikator

Saat Pengkajian

Target

Keterangan skala target

1

Mengenali kapan nyeri terjadi

2

4

1. Tidak pernah menunjukkan

2

Menggambarkan faktor penyebab

2

4

2. Jarang menunjukkan

3

Menggunakan tindakan pencegahan

2

4

4

Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik

2

4

Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan

2

5

4. Sering menunjukkan 4

NOC: Tingkat Nyeri No

Indikator

3. Kadangkadang menunjukkan

Skala

5. Secara konsisten menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau berat nyeri dan faktor pencetus 2. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri 4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (tidur, makan, dll) 5. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu, bising, dll) 7. Kurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri 8. Kolaborasi dengan pasien, keluarga, orang terdekat dan tim kesehatan untuk memilih dan mengimplementasikan

Saat Pengkajian

Target

Keterangan skala target

tindakan penurunan farmakologis

nyeri

non-

1

Nyeri yang dilaporkan

2

4

1. Berat

NIC: Pemberian analgesik

2

Panjang episode nyeri

2

4

2. Cukup berat

3

Menggosok area yang terkena

2

4

3. Sedang

1. Tentukan lokasi, karakteristik, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien

4

Mengerang dan menangis

2

4

5

Ekspresi nyeri wajah

2

4

6

Tidak bisa beristirahat

2

4

7

Menjerit

2

4

8

Mengeluarkan keringat

2

4

9

Ketegangan otot

2

4

10

Frekuensi nafas

2

4

11

Denyut nadi radial

2

4

4. Ringan 5. Tidak ada

2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresapkan 3. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan 4. Tentukan pilihan obat analgesik berdasarkan tipe keperahan nyeri 5. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah memberikan analgesik 6. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping 7. Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, dan rute pemberian dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analagesik

No

Diagnosa

Kriteria Hasil

3

Risiko sindrom tidak dipakai b/d paralisis

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam risiko sindrom tidak

Intervensi NIC: Perawatan Tirah Baring 1. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang tepat

dipakai tidak terjadi dan dipertahankan pada skala outcome 4 dan dapat meningkat ke skala outcome yang lebih tinggi

2. Posisikan sesuai body alignment yang tepat

Kriteria Hasil Pada evaluasi didapatkan skor sesuai dengan indikator NOC dibawah ini

3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturenya kasar

NOC: Konsekuensi Imobilitas: Fisiologi

4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan bebas kerutan

Skala No

Indikator

Saat Pengkajian

Target

Keterangan skala target

5. Balikkan [pasien], sesuai dengan kondisi kulit

1

Nyeri tekan

4

5

1. Berat

2

Kekuatan otot

4

5

2. Besar

6. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik

3

Tonus otot

4

5

3. Ringan

7. Monitor kondisi kulit [pasien]

4. Sedang

8. Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya, kehilangan tonus otot, nyeri punggung, konstipasi, peningkatan stres, depresi, kebingungan, perubahan siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih, pneumonia)

5. Tidak ada

NIC: Pengaturan Posisi 1. Berikan matras yang lembut 2. Jelaskan pada pasien bahwa [badan] pasien akan dibalik NOC: Status Neurologi: Sensori Tulang Punggung/Fungsi Motorik Skala No 1

Indikator Fungsi otonomik

Saat Pengkajian

Target

4

5

Keterangan skala target

3. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah di rancang 4. Masukkan posisi tidur yang diinginkan ke dalam rencana perawatan jika tidak ada kontraindikasi 5. Posisikan [pasien] sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat

2

Kekuatan tubuh bagian atas

4

5

3

Kekuatan tubuh bagian bawah

4

5

1. Berat 2. Besar 3. Ringan 4. Sedang 5. Tidak ada

6. Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi kulit NIC: Manajemen Tekanan 1. Berikan pakaian yang tidak ketat pada pasien 2. Monitor area kulit dari adanya kemerahan dan adanya pecah-pecah 3. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien 4. Gunakan alat pengkajian risiko yang ada untuk memonitor faktor risiko pasien (misalnya, Skala Braden) 5. Gunakan alat yang tepat untuk membuat tumit dan tulang yang menonjol tidak menyentuh kasur.

No 4

Diagnosa Risiko Disrefleksia Anatomik

Kriteria Hasil

Intervensi NIC: Manajemen Disrefleksia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam risiko dysreflexia anatomik tidak terjadi dan dipertahankan pada skala outcome 4 dan dapat meningkat ke skala outcome yang lebih tinggi Kriteria Hasil Pada evaluasi didapatkan skor sesuai dengan indikator NOC dibawah ini NOC: Keparahan Gejala No

Indikator

Skala

1. Identifikasi dan minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia 2. Monitor apakah terdapat tanda dan gejala disrefleksia otonom 3. Selidiki dan hapus penyebab munculnya sakit 4. Tempatkan kepala tempat tidur dalam posisi tegak dengan tepat untuk

Saat Pengkajian

Target

Keterangan skala target

menurunkan tekanan darah meningkatkan aliran darah keotak

dan

1

Intensitas gejala

4

5

1. Berat

2

Frekuensi gejala

4

5

2. Cukup berat

5. Berikan obat antihipertensi intravena sesuai anjuran dokter

3

Menetapnya gejala

4

5

3. Sedang

NIC: Perawatan luka tekan

4

Terkaitnya gejala kegelisahan

4

5

4. Ringan

5

Terkait kecemasan

4

5

6

Gangguan mobilitas fisik

4

5

1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari, meliputi ukuran (panjang x lebar x dalam), tingkatan luka (I-IV), lokasi, eksudat, granulasi atau jaringan nekrotik atau epitalasi.

Gangguan penampilan peran

4

5

2. Monitor warna, suhu, edema, kelembapan, kondisi, area luka sekitar

7

5. Tidak ada

3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses penyembuhan 4. Berikan pelembab yang hangat di sekitar area luka untuk meningkatkan perfusi daerah dan suplai oksigen 5. Bersihkan kulit sekitar luka dengan sabun yang lembut dan air

NOC: Integritas jaringan: kulit dan membran

6. Lakukan debridement jika diperlukan

Skala No

Indikator

1

Suhu kulit

2

Sensasi

3

Pigmentasi abnormal

4

Lesi mukosa

5

Jaringan parut

Saat Pengkajian

Target

Keterangan skala target 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu

7. Bersihkan luka dengan cairan yang tidak berbahaya 8. Lakukan pembersihan dengan gerakan sirkuler dari dalam keluar 9. Pasang balutan adhesive yang elastik pada luka jika memungkinkan 10. Berikan salep jika dibutuhkan 11. Lakukan pembalutan dengan tepat

6

Pengelupasan kulit

7

Eritema

8

Nekrosis

9

Pengerasan

4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

12. Monitor tanda dan gejala infeksi di area luka 13. Ubah posisi setiap 1 atau 2 jam sekali untuk mencegah penekanan 14. Gunakan tempat tidur khusus anti decubitus 15. Yakinkan asupan nutrisi yang adekuat 16. Monitor status nutrisi 17. Pastikan bahwa pasien diet tinggi kalori dan tinggi protein 18. Ajarkan pasien dan keluarga akan adanya tanda-tanda kulit yang pecah-pecah