Format Askep Gerontik.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI 1. IDENTITAS DIRI KLIEN a. Nama : ………………………………………………………………………………………… ….…...… b. Umur

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… c. Jenis Kelamin

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… d. Status Perkawinan

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… e. Agama

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… f. Suku Bangsa

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… g. Pendidikan terakhir

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… h. Sumber informasi

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… i. Keluarga yang dapat dihubungi (Bila ada)

:

………………………………………………………………………………………… ….…... j. Diagnose medis (bila ada)

:

………………………………………………………………………………………… ….……… k. Alamat

:

………………………………………………………………………………………… ….…...…

1

l. Alasan masuk panti

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… m.Tanggal masuk panti

:

………………………………………………………………………………………… ….…...… 2. KELUARGA ATAU ORANG LAIN YANG PENTING /DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI : a. Nama : ………………………………………………………………………………………… ….…...… b. Alamat

:

……………….

………………………………………………………………………..……....… c. No. telepon

:

…………………………………………………………. …………………………………....….. d. Hubungan dengan klien

:

……………………………………………………. ………………………………………....….. 3. RIWAYAT PEKERJAAN DAN STATUS EKONOMI a. Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………. ………………………………......... b. Pekerjaan sebelumnya

:

……………………………………………………………………………............ …………… c. Sumber pendapatan

:

………………………………………………………. ……………………………………......... d. Kecukupan pendapatan

:

………………………………………………………………………………………… …………. 4. AKTIVITAS REKREASI a. Hobi

:

…………………………………………………................................................ ......... 2

b. Bepergian / wisata

:

…………………………………………………................................................ ....... c. Keanggotaan / organisasi

:

…………………………………………………................................................ ....... d. Lain – lain

:

…………………………………………………................................................ .....…

5. RIWAYAT KELUARGA a. Saudara kandung Nama 1. 2. 3. 4. 5.

Keadaan saai ini

Keterangan

b. Riwayat Kematian Dalam Keluarga dalam satu Tahun Terakhir (bila ada) - Nama

:

…………………………………………………............................................... ...... - Umur

:

…………………………………………………............................................... ......… - Penyebab kematian

:

…………………………………………………............................................... ......… c. Kunjungan keluarga

:

…………………………………………………............................................... ......…

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 3

a. Keluhan Utama PQRST

:

b.Gejala yang dirasakan

:

…………………………………………………................................................... .. c. Faktor pencetus

:

…………………………………………………................................................... ..… d.Timbulnya keluhan

: ( ) Mendadak

(

)

Bertahap e. Lamanya

:

…………………………………………………................................................... .. f. Upaya mengatasi Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik

:

…………………………………………………................................................... ..… Pergi ke bidan / perawat

:

…………………………………………………................................................... ..… Mengkonsumsi obat-obatan sendiri

:

…………………………………………………................................................... ..… Mengkonsumsi obat – obatan tradisional : …………………………………………………................................................... ..… Dan lain- lain

:

…………………………………………………................................................... ..… 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah diderita b. Riwayat imunisasi

: :

c. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan, dll) : 4

d. Riwayat kecelakaan

:

e. Riwayat dirawat di Rumah Sakit f. obat

: :

C. POLA KEBIASAAN SEHARI - HARI No Kriteria Keterangan 1 Nutrisi …….. a. Frekuensi makan …………………………………………… b. Nafsu makan ……………….……………………… c. Jenis makanan …….. d. Makanan yang tidak disuka …………………………………………… e. Alergi terhadap makanan ……………….……………………… f. Pantangan makanan …….. g. Kebiasaan sebelum makan …………………………………………… h. Berat badan/ tinggi badan ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… Masalah : 2 Eliminasi a. Berkemih (BAK) …….. - Frekuensi dan waktu …………………………………………… - Warna ……………….……………………… - Kebiasaan BAK pd malam hari …….. - Keluhan yang berhubungan …………………………………………… dengan BAK ……………….……………………… b. Defekasi (BAB) …….. - Frekuensi …………………………………………… - Waktu ……………….……………………… - Warna …….. - Bau …………………………………………… - Konsistensi ……………….…………………… - Keluhan yang berhubungan …….. dengan defekasi …………………………………………… - Pengalaman memakai laksatif ……………….……………………… /pencahar …….. …………………………………………… ……………….……………………… Masalah : 3. Personal Higine a. Mandi - Frekuensi dan waktu mandi - Pemakaian sabun (ya/tidak) b. Oral Higiene

…….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… 5

- Frekuensi dan Waktu gosok gigi - Memakai sikat dan pasta gigi (jika masih ada gigi) c. Cuci rambut - Frekuensi - Penggunaan shampoo (ya/tidak) d. Gunting kuku - Frekuensi gunting kuku - Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun Masalah : 4 Istirahat dan Tidur a. Lama tidur malam b. Tidur siang c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur

Masalah : 5 Aktifitas dan latihan a. Olahraga - Jenis - Frekuensi b. Kegiatan waktu luang (nonton TV, Berkebun/memasak, dll) c. Keluhan dalam beraktifitas

Masalah : 6 Kebiasaan a. Merokok - Frekuensi - Jumlah - Lama pakai b. Minuman keras c. Ketergantungan obat - Frekuensi - Jumlah - Lama pakai

……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….………………………

…….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… ( ) pergerakan tubuh ( ) Mandi ( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek ( ) sesak nafas setelah beraktifitas ( ) dan lain-lain : ………………………………….. ….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… 6

…….. …………………………………………… ……………….……………………… …….. …………………………………………… ……………….……………………… Masalah :

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum (TTV) - TD : ....................................... - Nadi : ....................................... - Resepirasi, : ....................................... - Suhu : ....................................... 2. Rambut

3. Mata

4. Hidung

5. Telinga 6. Mulut, gigi dan bibir

7. Leher

8. Dada

9. Abdomen

7

10.

Kulit

11.

Genitelia

12.

Ekstremitas atas

13.

Ekstermitas bawah

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL a. Kebersihan dan kerapihan ruangan ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ b. Penerangan ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ....................... c. Sirkulasi udara ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ d. Keadaan kamar mandi dan WC ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ e. Pembuangan air kotor ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ f. Sumber air minum ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ g. Pembuangan sampah ............................................................................................................... ............................................................................................................... 8

............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ h. Sumber pencemaran ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................ i. Penataan halaman ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ....................... j. Risiko injuri ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ........................

N O 1

2

3

4

5

F. MASALAH KESEHATAN KRONIS KELUHAN ATAU GEJALA YANG SELA DIRASAKAN KLIEN DALAM WAKTU 3 LU BULAN TERAKHIR BERKAITAN (3) DENGAN FUNGSI - FUNGSI FUNGSI PENGLIHATAN 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata FUNGSI PENDENGARAN 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga berdengin FUNGSI PARU (PERNAFASAN) 6. batuk lama disertai keringat malam 7. sesak nafas 8. Berdahak /Sputum

SERI NG (2)

JARA NG (1)

T. PERN AH (0)

FUNGSI JANTUNG 9. Jantung berdebar – debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada FUNGSI PENCERNAAN 12 Mual / Muntah 13 Nyeri ulu Hati 14 Makan dan Minum banyak 15 Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) 9

6

FUNGSI PERGERAKAN 16 Nyeri kaki saat berjalan 17 Nyeri pinggang atau tulang belakang 18 Nyeri persendian / bengkak

7

FUNGSI PERSYARAFAN 19 Lumpuh / Kelemahan pada kaki atau tangan 20 kehilangan Rasa 21 Gemetar / tremor 22 Nyeri /pegal pada daerah kaki 8 FUNGSI SALURAN KEMIH 23 Buang air kecil banyak 24. Sering buang air kecil pd malam hari 25 Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) JUMLAH ANALISA HASIL Skor ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis dan masalah kesehatan kronis ringan Skor 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang Skor ≥ 51 : Masalah Kesehatan kronis berat Skor total : ……………………………………………………………………………………..

F. FUNGSI KOGNITIF Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat N O 1 2 3 4 5 6 7

8

ITEM PERTANYAAN

BENA R

SALA H

Jam berapa sekarang ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Tahun berapa sekarang ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Kapan Bapak / Ibu lahir ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Berapa umur Bapak / Ibu lahir ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Diman alamat Bapak / Ibu lahir ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Berapa jumlah anggota yang tinggal bersama Bapak / Ibu ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak / Ibu ? Jawab : …………………………………………………………………………………… Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? Jawab :

10

9 10

…………………………………………………………………………………… Siapa nama Presiden Republik Indonesia yang pertama? Jawab : …………………………………………………………………………………… Coba hitung Mundur dari anggka 20 sampai 1 ? Jawab : …………………………………………………………………………………… JUMLAH BENAR

Analisa hasil Skor Benar : 8 – 10 : Tidak ada gangguan …………………………………………………………………………… Skor Benar : 0 – 7 : ada gangguan

=

G.

STATUS FUNGSIONAL Pengkajian status fungsiaonal didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidpan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu : Mandiri

N

Aktivitas

o

(Nilai 1)

1

Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan

2 3 4

mengeringkan badan). Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya. Memakan makanan yang telah disiapkan Memelihara kebersihkan diri untuk penampilan diri (menyisir

5

rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan

6 7

daerah bokong) Dapat mengontrol pengeluaran feses Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan

8 9

mengeringkan daerah kamaluan) Dapat mengontrol pengeluaran air kemih Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan

1

tanpa alat batu, seperti tongkat Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang

0 1

dianut Pelakukan pekerjaan rumah seperti : merpihkan tempat

1

tidur,

1

rungan Berbelanja

2 1

keluarga Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunkan uang

3 1

sendiri) Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian

4 1

Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan atauran

5 1

(takaran obat dan waktu minum obat tepat) Merencanakan dan mengambil keputusan

mencuci

pakaian,

untuk

memasak

kebutuhan

dan

sendiri

Tergant ung (Nilai 0)

dan

membersihkan

atau

kebutuhan

untuk

11

6

kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,

1 7

social, rekreasi, olah raga, dan meyalurkan hobi.) Jumlah

Analisa hasil : Nilai = 13 – 17 : mandiri : ………………………………………………………………. Nilai = 0 – 12 : ketergantungan PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN berdasarkan penilian KATZ INDEK Nilai : …………………………………………………………… Termasuk / kategori yang manakah klien ? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi toilet, perpindahan dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindahan dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu

H. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage,1983) N Apakah Bapak/Ibu dalam Satu Minggu terakhir o 1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? 2 Banyak meninggalkan kesenangan /minat dan aktivitas ? 3

Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?

Nilai Ya Tida k Tida k 12

4

Sering merasa bosan ?

5 6 7

Penuh pengharapan akan masa depan ? Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak diungkapkan Merasa bahagia di sebagian besar waktu Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?

8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0

Tida k Ya Ya dapat

Tida k Ya Tida k Tida k Tida k Tida k Tida k Tida k

Sering kali merasa tidak berdaya ? Sering merasa gelisah dan tidak berdaya ? Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat Sering kali merasa khawatir akan masa depan ? Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain ? Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?

Ya

Seering kali merasa merana ?

Tida k Tida k Tida k

Merasa kurang bahagia ? Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?

Ya

Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Merasa dalam keadaan penuh semangat ?

Tida k Ya

Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?

Tida k Tida k Tida k Tida k Tida k

Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Sering kali merasa ingin menangis ? Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Menikmati tidur ?

Ya

Memilh menghindari dari perkumpulan social ?

Tida k

Mudah mengambil keputusan ?

Ya

Mempunyai pikiran yang jernih ?

Ya

JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU Analisa Hasil : Tergantung = Nilai 1 13

Normal = Nilai 0 …………………………………………………………………………

=

Nilai : 6 – 15 = Depresi sedang sampai sedang Nilai : 16 – 30 = Depresi berat Nilai : 0 – 5 = Normal I. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA Ket : Beri nilai Nol (0) jika klien tidak menunjukan kondisi diatas - Beri nilai satu (1) jika klien menunjukan kondisi diatas - Kursi harus yang keras tanpa lengan Komponen Utama Dalam Bergerak Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Langka – langkah

Kriteria

(Mata Terbuka)  Bangun dari kursi





Duduk kursi





Menahan dorongan sternum

ke

 pd

(Mata Tertutup) 

Bangun dari kursi  Duduk ke kursi  Menahan dorongan pada sternum (Mata Terbuka)  Perputaran leher

Gaya berjalan atau gerakan



Gerakan menggapai sesuatu



Membungkuk

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang

  

Nilai (1)

Nila (0)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke depan kursi telebih dahulu, tidak stabil saat berdiri pertama kali. Menjatuhkan diri ke kursi tidak duduk di tengah kursi Pemeriksa mendorong sternum (perlahan lahan sebanyak 3 kali), klien menggerakan kaki,memegang objek untuk dukungan,kaki tidak menyentuh sisi – sisinya. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka



Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil  Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri pada ujung – ujung jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan  Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil untuk bisa berdiri, memerlukan usaha – usaha untuk bangun  Garu – ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

14

ditentukan  Ketinggian langkah kaki (saat berjalan)  Kontinuitas langkah kaki (diobservasi dari samping klien)  Kesimetrisan langkah (diobsevasi dari samping klien)  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (diobsevasi dari belakang klien)  Berbalik

 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 50cm)  Setelah langkah – langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara satu kaki sebelah menyentuh tanah.  Tidak berjalan pada garis lurus bergelombang dari sisi ke sisi  Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi  Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan.

Ket : 0 – 5 : Risiko Jatuh Rendah 6 – 10 : Risiko Jatuh sedang Nilai : ……………………………………………… 11 – 15 : Risiko Jatuh Tinggi J. PENGKAJIAN LINGKUNGAN (Buat denah tempat tinggal klien)

15

K.DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK 1. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………................................................................. ..................... 2. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………................................................................. ..................... 3. ................................................................................................................ ................................................................................................................ ............ 4. ................................................................................................................ ................................................................................................................ ............ L. ANALISA DATA NO

DATA

MASALAH

16

17

M.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N O

DIAGNO SA KEPERA WATAN

TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN

PAR AF

RASIONAL

18

N.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN N O

TANG GAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL

TAND A TANG AN

19

O. N O

EVALUASI /CATATAN PERKEMBANGAN TANG DIAGNOSA GAL KEPERAWATAN

SOAP

TAND A TANG AN

20

21