Format Anak.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) (INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI Kampus 1: Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi Kampus 2: Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN (KEPEAWATAN ANAK)

A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Agama e. Suku/Bangsa f. Alamat g. Pekerjaan h. Nomor Register i. Tanggal MRS j. Tanggal Pengkajian k. Diagnosa Medis

: An. Y : : Laki - laki : Islam : : Jawa/ Indonesia : Perumahan GGM, BB 13 Klatak : : 20-96-48 : 04 – januari – 2019 : : Typhoid

Biodata Penanggung jawab a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Suku Bangsa Alamat

: : : : : : : : :

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit a. Keluhan Saat MRS Keluarga klien mengatakan klien panas 5 hari, mual – muntah 4-5x/hari, pusing dan lidah terasa pahit.

b. Keluhan Saat Pengkajian Klien mengatakan badan panas, badan terasa lemas dan pusing 3. Riwayat Pnyakit Sekarang Klien mengatakan demam kurang lebih 5 hari teralhir ini, disertai mual – muntah kurang lebih 4-5 x/ hari, pusing (+), lidah terasa pahit saat makan dan minum, BAB (+), BAK tidak ada keluhan. 4. Riwayat Penyakit Masa Lalu Klien mengatakan 5. Riwayat Imunisasi Dasar Ibu pasien mengatakan An. Y sudah mendapatkan imunisasi dengan lengkap. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular/ menurun seperti hipertensidan diabetes militus. 7. Riwayat Perkembangan a. Motorik Halus b. Motorik Kasar c. Bahasa/ Komunikasi d. Adaptasi Sosial 8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual a. Status Psikologis b. Status sosial Klien terlihat merespon ketika di ajak berkomunikasi oleh perawat keluarga, maupun keluarga pasien lainnya. c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan Klien selalu berdoa agar klien diberkan kesembuhan, sebelum dan sesudah tindakan keperawataan klien selalu menguucapp bismillah dan alhamdulillah.

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari a. Pola Nutrisi 1) Sebelum Sakit Klien mengatakan makan 2-3x sehari, minum 7-8 gelas/ hari. 2) Sesudah Sakit Klien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi makan dari yang diberikan oleh rumaha sakit, makan sedikit tapi sering, mium 7 gelas/ hari, b. Pola Eliminasi 1) Buang Air Besar a) Sebelum Sakit Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan bau khas fese. b) Saat Sakit Klien mengatakan belum pernah BAB sama sekali saat berada di rumah sakit. 2) Buang Air kecil a) Sebelum Sakit Klien mengatakan BAK 6-7x/ hari b) Saat Sakit\ Klien mengatakan BAK 5-6x/ hari c. Poola Kebersihan Diri 1) Sebelum Sakit Klien mengtakan mandi 3x sehari 2) Saat Sakit Klien mengatakan diseka 2x sehari pagi dan sore dengan air hangat. d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain 1) Sebelum Sakit Klien mengatakan dirumah lebih sering bermain/ berkumpul dengan teman maupun keluarganya. 2) Saat Sakit Klien mengatakan lebih sering berbaring diatas tempat tidur dari pada bermain.

e. Pola Istirahat dan Tidur 1) Sebelum Sakit Klien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 11-12jam. 2) Saat Salit Klien mengatakan tidur 10-11 jam/ hari. 10. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum a. Keadaan Sakit  K/U Lemah  Demam  Terpasang insuf di tangan kiri  Kesadaran coposmentis  GCS 4,5,6 b. Tanda – tanda Vital Tensi : 100/60 mmHg Nadi RR : 20 x/ menit Suhu BB : 58 kg TB LL : 24 cm LK

: 92 x/menit : 37,8 : 173 cm : 51 cm

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1) Kepala dan Rambut Inspeksi : Penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, kebersihan cukup, tidak ada lesi. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. 2) Hidung Inspeksi Palpasi 3) Telinga Inspeksi Palpasi

: Terdapat cuping hidung, hidung simetris, warna kulit hidung sama dengan sekitarnya. : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

: Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, kebersihan cukup, tidak ada penumpukan serumen. : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

4) Mata Inspeksi Palpasi

: Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak trdapat lesi. : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing  Mulut : Mukosa bibir kering  Gigi : Gigi brsih dan rata  Lidah : Lidah bersihagak pucat  Tonsil dan pharing: Tidak terdapat benjolan 6) Leher dan Tenggorokan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 7) Dada/ Thorak a. Pemeriksaan Paru 1) Inspeksi  Bentuk dada normal  Warna kulit merata  Tidak ada lesi  Retraksi dada simetris 2) Palpasi  Tidak ada benjolan  Tidak ada nyeri tekan 3) Perkusi Dextra : Sonor, redup Sinistra : Sonor, redup, timphani 4) Auskultasi Tidak ada suara tambahan seperti ronchi dan weezing b. Pemeriksaan Jantung 1) Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat di ICS 5 sinistra 2) Palpasi Ictus cordis di ICS 5 sinistra

3) Perkusi Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri

: ICS 2 sinistra : ICS 5 sinistra : Mid clavicula sinistra : Linea clavicula sinistra

4) Auskultasi Terdengar suara/ bunyi jantung ½ tunggal (Lub / Dup) 8) Payudara a. Inspeksi Tidak ada lesi Penyebaran warna merata Bentuk simetris antara kanan daan kiri. b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada benjolan 9) Pemerksaan Abdmen a. Inspeksi Tidak ada pembesaran abdmen Bentuk simetris Warna kulit sama dengan sekitarnya b. Auskultasi Bising usus 14x/ menit c. Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada benjolan d. Perkusi Quadrat 1 Quadrat 2 Quadrat 3 Quadrat 4

: Pekak : Pekak : Pekak : Timpani

10) Ekstremitras, kuku dan kekuatan otot Ekstremitras atas terpasang infus di tangan sebelah kiri, kuku bersih, kekuatan otot 5.

11) Genetalia dan Anus Genetalia dan Anus tidak terkaji 12) Pemeriksaan Neurologi Kesadaran Composmentis GCS 4,5,6 11. Skrining Risiko malnutrisi : (Berdasarkan adaptasi (STRONG-Kids) NO PARAMTER 1 Apakah pasien tampak kurus a. Tidak b. ya 2 Apakah terdapat penurunan berat badab selama satu bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/ penilaian subjektif dari orang tua pasien atau bayi < 1 tahun berat badan naik selama 3 bulan terakhir) a. tidak b. ya 3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?  Diare kurang lebih 5 kali/ hari dan atau muntah lebih 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir  Asupan makanan berkurang selama 1 miggu terakhir a. tidak b. ya 4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah). a. Tidak b. ya Total Skor

SKOR 0 1 0 1

0 1

O 2+

............................