Form2 Pemberkasan.xlsx

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL NOMOR : INSTANSI : PEMERINTAH KAB. TEMANGGUNG

DITERIMA TANGGAL :

Nama Lengkap *) Kab/ Kota Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *)

Pria/ Wanita

Status Perkawinan *) Agama/ Aliran Kepercayaan *) Status Kepegawaian Ijazah/ STTB *)

No :

Tanggal :

Golongan Ruang Masa Kerja Golongan

Tahun

Gaji Pokok

Bulan

80% x Rp.

Kebutuhan Jabatan Unit Kerja Surat Keterangan Sehat *) Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/ Menggunakan Napza *) Surat Keterangan Catatan Kepolisian *) NIP Berlaku TMT Kantor Bayar Jenis Kebutuhan Pegawai

Pengalaman Masa Kerja

Mulai dan Sampai (Tanggal, Bulan dan Tahun)

Jumlah Tahun Bulan

Dinilai

Jumlah Tahun

Jumlah Seluruhnya ................, ......................................2019 Petugas/ Verifikator

.........................................................

*) Wajib diisi oleh pelamar, lainnya diisi oleh Petugas/ Verifikator

TAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pria/ Wanita

No :

Tanggal :

Tahun

Bulan

80% x Rp.

Jumlah Bulan

................, ......................................2019 Petugas/ Verifikator

.........................................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.KETERANGAN PERORANGAN 1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 2 Nama 3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama/ Aliran Kepercayaan 7 Status Perkawinan 8 E-mail 9 Nomor Telepon/ Handphone 10 Alamat

a. Jalan b. Kelurahan/ Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Propinsi

11 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapita/ Balok dan tinta hitam

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No

Tingkat

Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi

Akreditasi

Tempat

STTB/ IJAZAH Nomor

Tanggal

Nomor

Tempat

Gelar

Pejabat Penandatangan

Depan

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri No

Nama Kursus/ Latihan

Lamanya Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian No Instansi/ Perusahaan

Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Gelar

elenggara

Belakang