Form Triage Igd.docx

RM. A3 . 1 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ’AISYIYAH

Nama No. RM Tgl. Lahir

”SITI FATIMAH” PIMPINAN DAERAH ’AISYIYAH SIDOARJO JL.Raya Kenongo No. 14 (031)8851840,8856303 Tulangan

: : :

Mohon didisi atau ditempelkan label jika ada

LEMBAR TRIAGE PASIEN IGD Triage Berdasarkan ATS (Australian Triage Skill) Pasien datang di IGD Tanggal :

Jam :

Kontrak Awal dengan petugas triage Jam :

Rujukan

Tidak

Ya, Dari :

Keluhan Utama / Tujuan :

KESADARAN Tidak ada respon Merespon Nyeri Kejang

KESADARAN Merespon Suara Gelisah

KESADARAN Sadar

KESADARAN Sadar

KESADARAN Tidak ada

JALAN NAFAS Obstruksi

JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi

JALAN NAFAS Bebas

JALAN NAFAS Bebas

JALAN NAFAS Bebas

PERNAPASAN Henti Nafas Sianosis Sentral RR < 10 X/mnt RR > 30 X/mnt

PERNAPASAN RR < 10 X/mnt RR > 30 X/mnt

PERNAPASAN RR 20 – 30 x/mnt

PERNAPASAN RR 16 – 20 x/mnt

PERNAPASAN Tidak ada nafas

SIRKULASI Henti Jantung Nadi Lemah HR < 50x/mnt (klinis tak stabil) HR > 120x/mnt (klinis tak stabil) Akral dingin WPK < 2 detik DISABILITAS GCS 3 - 8

LEVEL 1 : RESUSITASI CATATAN :

SIRKULASI Nadi Irreguler HR <50x/mnt (klinis stabil) HR >120x/mnt (klinis stabil)

SIRKULASI Nadi Kuat HR 50 – 60x/mnt HR 100 – 120x/mnt

SIRKULASI Nadi Kuat HR 60 – 100x/mnt

SIRKULASI Tidak ada nadi

DISABILITAS GCS 9 - 12

DISABILITAS GCS 13 - 15

DISABILITAS GCS 15

DISABILITAS GCS 3

PERHATIAN : Resiko tinggi memburuk Nyeri berat (skor 7 – 10 ) Gangguan psikis berat

PREDIKSI JUMLAH TINDAKAN > 2 Tindakan

PREDIKSI JUMLAH TINDAKAN 1 Tindakan Tidak ada LEVEL 4 LEVEL 5 NON URGENSI

Death of Anival Meninggal

LEVEL 2 : EMERGENSI

LEVEL 3 : URGENSI KEPUTUSAN Jam : Kamar Periksa IGD : Poliklinik : Lainnya :

Petugas Triage

TTD & Nama Terang